1歲以下嬰兒先天性心臟病矯治術(shù)后不同血糖控制方案對(duì)臨床結(jié)局的影響

陳妙云 朱衛(wèi)中 曾嶸 陳寄梅 莊建

1歲以下嬰兒先天性心臟病矯治術(shù)后不同血糖控制方案對(duì)臨床結(jié)局的影響

陳妙云 朱衛(wèi)中 曾嶸 陳寄梅 莊建

目的 確定先天性心臟病術(shù)后患兒理想的血糖控制范圍和方法。方法 住院行先心病矯治術(shù)后、年齡≤6個(gè)月的小嬰兒82例。將82例患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩大組：胰島素控制血糖組(A組)及非胰島素控制血糖組(B組)，每組隨機(jī)分成三小組(A1、A2、A3和B1、B2、B3)。A組患兒進(jìn)行胰島素控制血糖策略，B組患兒采用非胰島素控制血糖策略，使每組達(dá)目標(biāo)血糖值。術(shù)后72小時(shí)抽股靜脈血查白細(xì)胞(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、低血糖發(fā)生率和病死率。結(jié)果 A2組和B2組患兒的股靜脈血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平均低于同大組內(nèi)其他兩小組，A2組與A3組、B2組與B3組間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A2組各項(xiàng)血液檢測(cè)指標(biāo)與B2組比較更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A2組與A1、A3組，B2組與B1、B3組比較，ICU停留時(shí)間更短，各并發(fā)癥發(fā)生率更低，其中，A2組ICU停留時(shí)間與A3組和B2組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 術(shù)后過(guò)高的血糖可增加肺部感染率，但過(guò)于積極的控制血糖并不能改善患者的療效，反而增加低血糖的發(fā)生率。

先天性心臟??； 嬰兒； 血糖

高血糖是一種對(duì)應(yīng)激適應(yīng)性的反應(yīng)，能為組織器官提供能量，并通過(guò)提高滲透壓維持血管內(nèi)的容量[1]。心臟術(shù)后未出現(xiàn)高血糖的患兒可能提示其應(yīng)激反應(yīng)能力損害。有研究認(rèn)為，隨著患兒病情加重和應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，高血糖發(fā)生率更高，升高程度亦更明顯，但患兒預(yù)后往往較差[2]。臨床認(rèn)為，先天性心臟病手術(shù)后的新生兒短時(shí)間的高血糖狀態(tài)是允許的，它可以給大腦、心臟提供充足的能量，但是持續(xù)的高血糖可引起水、電解質(zhì)紊亂，腦、肝、心臟組織損傷等，應(yīng)予緊急處理[3]。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)小兒先天性心臟病術(shù)后血糖控制措施尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。我們對(duì)先心病術(shù)后患兒采取不同血糖控制措施，并比較其臨床療效。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2014年6月1日～2015年6月1日本院住院行先心病矯治術(shù)后的小嬰兒82例。納入標(biāo)準(zhǔn)：體重≥3 kg，年齡≤6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前有肺部感染；(2)糖尿?。?3)合并免疫系統(tǒng)疾??；(4)術(shù)前有肝、腎損害；(5)體外循環(huán)時(shí)間超過(guò)60 分鐘，手術(shù)時(shí)間超過(guò)120分鐘。所有患兒按隨機(jī)數(shù)字表法分成兩大組：胰島素控制血糖組(A組)及非胰島素控制血糖組(B組)。每組隨機(jī)分成三小組(A1、A2、A3和B1、B2、B3)，分別為15例、13例、13例、14例、12例、15例。研究開(kāi)始前完成患兒家屬的知情告知，本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患兒體重、年齡、性別、術(shù)前血糖等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒一般情況比較±s)

二、方法

A組和B組患兒術(shù)后均轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)。采集股靜脈血，用GEMpremier 3000血?dú)夥治鰞x測(cè)量血糖值。入ICU當(dāng)日每2小時(shí)測(cè)1次血糖，以后每3 小時(shí)測(cè)1次血糖。A組：A1、A2、A3組分別在血糖值超過(guò)8.3、15.0、18.0 mmol/L時(shí)靜脈給予胰島素每小時(shí)0.02～0.1 U/kg，根據(jù)血糖值調(diào)整用量，使各組目標(biāo)值達(dá)到A1組≤8.3 mmol/L，A2組8.3～15.0 mmol/L，A3組15.0～18.0 mmol/L。B組：B1組：當(dāng)血糖值超過(guò)8.3 mmol/l，給予限糖治療，輸葡萄糖速度控制在每分鐘2～4 mg/kg，4小時(shí)后測(cè)血糖，使目標(biāo)值達(dá)到≤8.3 mmol/L；B2組：當(dāng)血糖值超過(guò)15 mmo/l時(shí)禁糖，靜滴0.9%氯化鈉，每2小時(shí)測(cè)血糖，當(dāng)血糖≤10 mmol/L時(shí)行限糖治療，每4小時(shí)測(cè)血糖，使目標(biāo)值在8.3～15.0 mmol/L；B3組：當(dāng)血糖值超過(guò)18 mmo/l禁糖，靜滴0.9%氯化鈉，每2小時(shí)測(cè)血糖，血糖≤14 mmol/L以下時(shí)行限糖治療，每4小時(shí)測(cè)血糖，使目標(biāo)值在15.0～18.0 mmol/L。所有患兒在血糖值處于目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)，以每分鐘4～6 mg/kg的速度輸糖，并隨時(shí)調(diào)整。

術(shù)后72 小時(shí)抽股靜脈血查白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、乳酸、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、肌酐(Cr)，并統(tǒng)計(jì)術(shù)后ICU停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、低血糖發(fā)生率和病死率。遷出ICU標(biāo)準(zhǔn)：患兒生命體征平穩(wěn)，呼吸<30次/分鐘，心率<160次/分鐘，體溫<38℃。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱，咳嗽，咳痰等癥狀，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音。低血糖標(biāo)準(zhǔn)：隨機(jī)血糖值<4.0 mmol/L。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

1.兩組患兒股靜脈血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平比較：A、B兩大組間的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各大組內(nèi)的各小組間各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明血糖范圍以及控制血糖的方法對(duì)手術(shù)療效無(wú)明顯影響。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒股靜脈血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平比較

2.兩組患兒ICU停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、病死率比較

A、B兩大組ICU停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、病死率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，A1組低血糖發(fā)生率與A2和A3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。A3組和B3組術(shù)后ICU停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率比同大組內(nèi)其他兩小組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒ICU停留時(shí)間、肺部感染發(fā)生率、低血糖發(fā)生率、病死率比較

注：與A2，A3組比較，aP<0.05；與其他兩組比較，bP<0.05

討 論

臨床上認(rèn)為，心臟手術(shù)后無(wú)高血糖的患兒可能有應(yīng)激功能障礙[4]。年齡與應(yīng)激性高血糖的發(fā)生有關(guān)[5-6]：(1)對(duì)于先天性心臟病新生兒，隨著病情加重，低血糖發(fā)生率升高但高血糖發(fā)生率無(wú)明顯變化；(2)對(duì)于嬰幼兒和兒童，高血糖發(fā)生率隨著病情的嚴(yán)重程度升高而升高；(3)隨著患兒年齡的增加，應(yīng)激反應(yīng)逐漸增強(qiáng)，高血糖的發(fā)生率增加，低血糖的發(fā)生率減少。

嬰兒應(yīng)激性高血糖的發(fā)生率較年長(zhǎng)兒童更高的原因可能為以下方面[7-8]：(1)生糖原料少：新生兒體內(nèi)的肌糖原、肝糖原和脂肪儲(chǔ)備均較少，用于糖異生的原料較少；(2)代謝旺盛：新生兒的代謝速度較快，機(jī)體所需能源較多，對(duì)葡萄糖的消耗量極大且利用率較高，當(dāng)處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，耗葡萄糖量進(jìn)一步增大，從而更容易發(fā)生低血糖；(3)生糖能力差：新生兒體內(nèi)的許多酶類(lèi)還沒(méi)有發(fā)育成熟，分解糖原和糖異生的能力較低；(4)反饋調(diào)節(jié)不敏感。

高血糖狀態(tài)在一定程度上可以幫助維持患兒機(jī)體術(shù)后穩(wěn)定，但最新研究顯示，患兒若術(shù)后長(zhǎng)期保持高血糖狀態(tài)，預(yù)后反而會(huì)較差9-10]。臨床研究認(rèn)為，應(yīng)激狀態(tài)下的短時(shí)高血糖狀態(tài)對(duì)于新生兒是有利的，可以給大腦、心臟提供充足的能量，但是持續(xù)的高血糖可以引起水、電解質(zhì)紊亂，腦、肝、心臟組織損傷，應(yīng)予緊急處理。有研究認(rèn)為，胰島素強(qiáng)化治療能降低病死率，但近期研究表明，術(shù)后過(guò)于積極地控制血糖并不能降低風(fēng)險(xiǎn)一收益比，反而會(huì)增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

我們針對(duì)以上問(wèn)題，一方面通過(guò)控制不同的血糖水平，探討如何合理有效的控制患兒先天性心臟病術(shù)后血糖水平；另一方面通過(guò)胰島素控制和非胰島素控制，探討胰島素在先天性心臟病手術(shù)后患兒血糖控制時(shí)的應(yīng)用價(jià)值。研究結(jié)果顯示，各組患兒的72小時(shí)后股靜脈血WBC、CRP、乳酸、ALT、Cr水平均無(wú)顯著差異，且均處于較低水平，說(shuō)明術(shù)后的血糖控制在≤8.3 mmol/l、8.3～15.0 mmol/L和15.0～18.0 mmol/L對(duì)于患兒的臨床療效并無(wú)顯著影響。血糖水平15.0～18.0 mmol/L組患兒的的肺部感染發(fā)生率較血糖水平≤8.3 mmol/L和≥15.0 mmol/L的患兒更低，但是血糖水平控制在≤8.3 mmol/l的患兒低血糖發(fā)生率上升明顯。因此，合理的血糖水平能夠顯著改善患兒預(yù)后。另外，與非胰島素控制組比較，胰島素控制組患兒術(shù)后72小時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)無(wú)明顯差異，說(shuō)明控制血糖所采取的手段對(duì)結(jié)果影響不大。

雖然術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間的高血糖水平可能增加患兒肺部感染的發(fā)生率，但過(guò)于積極的控制血糖并不能改善患兒的臨床療效，反而會(huì)增加低血糖發(fā)生率。嬰兒先心病術(shù)后的血糖控制應(yīng)保持在適當(dāng)水平。

[1] 伍艷春，丁贊，張慶英，等.應(yīng)激性高血糖與急性新發(fā)腦出血患者預(yù)后的相關(guān)性研究[J].中國(guó)醫(yī)藥，2015，10(6)：819-822.

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(本文編輯：楊澤平)

The effect of different blood glucose control schemes on clinical outcomes after treatment of congenital heart disease in infants under 1 years of age

CHENMiaoyun，ZHUWeizhong，ZENGRong，etal.

(DepartmentofHeartsurgery，GuangdongProvincialCardiovascularinstitute，Guangzhou510100，China)

Objective Determine the blood glucose control range and method of children with congenital heart disease after operation.Methods Selected 82 babies less than 6 month after correction of congenital heart disease.All patients were divided into two groups according to random number table method：group A(controling blood sugar with insulin)and group B(controling blood sugar without insulin).Each group were randomly divided into three group(group A1-A3 and group B1-B3).Group A controled blood sugar with insulin.Group B controled blood sugar without insulin.Both group reached the target blood glucose level.72 h after operation，collected the femoral vein blood to check WBC、CRP、lactate、ALT and Cr.Statisticed the time in ICU，the incidence of lung infection，the incidence of hypoglycemia and mortality.Results The level of WBC、CRP、lactate、ALT and Cr of group A2 and group B2 were lower than the other group in the same large group.The difference between group A2 and group A3，group B2 and group B3 were statistically significant(P<0.05).Simultaneously，compared with group B2，the blood test indicators of group A2 were significantly lower(P<0.05).Group A2 compared with group A1 and group A3，group B2 compared with group B1and group B3，the time in ICU were shorter and the rates of complication were lower.The time in ICU of group A2 was significantly lower than group A3 and group B2(P<0.05).Conclusion Higher blood sugar could increase postoperative pulmonary infection.Overly aggressive control of blood sugar did not improve patient's outcomes，but increased the incidence of hypoglycemia.

congenital heart disease； infants； blood sugar

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.014

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金資助項(xiàng)目(WSTJJ20140117440112198105250321)

510100 廣州，廣東省心血管病研究所 廣東省華南結(jié)構(gòu)性心臟病重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 廣東省人民醫(yī)院(廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院)心外科

朱衛(wèi)中，Email：Weizhongzhu_01@yahoo.com.cn

2016-07-06)