術(shù)中更改術(shù)式對(duì)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)死亡率的影響

陳璟莉 嚴(yán)虹

術(shù)中更改術(shù)式對(duì)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)死亡率的影響

陳璟莉 嚴(yán)虹

目的 探討冠脈搭橋術(shù)中更改術(shù)式對(duì)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)死亡率的影響以及術(shù)中更改術(shù)式的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。方法 接受冠脈搭橋的患者207例，根據(jù)術(shù)中是否更改術(shù)式分為二組，術(shù)中未更改術(shù)式191例，更改術(shù)式16例。分析冠脈搭橋術(shù)中更改術(shù)式對(duì)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)死亡率的影響，以及術(shù)中更改術(shù)式的發(fā)生率和危險(xiǎn)因素。結(jié)果 術(shù)中更改術(shù)式組死亡率為25.0%，未更改術(shù)式組為1.0%，術(shù)中更改術(shù)式最常見的原因是在鈍緣支搭橋時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂。多元Logistic回歸分析顯示，左主干病變、二尖瓣返流、高EuroSCORE Ⅱ評(píng)分是術(shù)中更改術(shù)式的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論 冠脈搭橋術(shù)中更改術(shù)式是心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)死亡率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。識(shí)別術(shù)中術(shù)式更改的高危人群有助于改善預(yù)后。

心臟不停跳冠脈搭橋； 術(shù)中術(shù)式更改； 死亡率

心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)是傳統(tǒng)的經(jīng)體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)替代手術(shù)方式。不停跳搭橋的主要缺點(diǎn)之一是術(shù)中有可能臨時(shí)更改為經(jīng)體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)式。術(shù)中更改術(shù)式明顯增加死亡率和術(shù)后并發(fā)癥，消除了不停跳搭橋的益處[1]。有研究表明，術(shù)中更改術(shù)式的發(fā)生率各有不同[2]，且它對(duì)預(yù)后的影響不能通過隨機(jī)對(duì)照研究來評(píng)估。因此，這類研究往往是回顧性、觀察性研究。本文的目的是研究術(shù)中更改術(shù)式的發(fā)生率、危險(xiǎn)因素和其對(duì)心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)患者預(yù)后的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2008年01月～2016年01月接受冠脈搭橋的患者207例，術(shù)前均按計(jì)劃準(zhǔn)備行心臟不停跳冠脈搭橋術(shù)式，平均年齡(61.3±7.9)歲，18.8%為女性。根據(jù)術(shù)中是否更改術(shù)式分為兩組。兩組的臨床特征比較見表1。

二、方法

所有患者均接受常規(guī)麻醉，行標(biāo)準(zhǔn)正中胸骨切開術(shù)。外科手術(shù)記錄和麻醉記錄，分析術(shù)中術(shù)式更改的發(fā)生率，患者的基線特征，更改術(shù)式的原因和其對(duì)預(yù)后的影響。一級(jí)終點(diǎn)事件是院內(nèi)全因死亡率。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

207例患者中死亡6例，死亡率2.9%。術(shù)中更改術(shù)式16例(7.7%)。最常見的原因是鈍緣支搭橋術(shù)中出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)紊亂(8/16，50.0%)，其次是前降支搭橋(4/16，25.0%)和右冠脈搭橋(3/16，18.8%)。另有1例(6.3%)患者找不到確切的血流動(dòng)力學(xué)紊亂原因。術(shù)中更改術(shù)式組死亡率為25.0%，成功實(shí)施不停跳搭橋術(shù)為1.0%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)式更改組患者更多見于左主干病變，二尖瓣返流比例更高，EuroSCORE Ⅱ評(píng)分更高(表1)。術(shù)中術(shù)式更改的多元Logistic回歸分析結(jié)果見表2。左主干病變，二尖瓣返流，高EuroSCORE Ⅱ評(píng)分是術(shù)式更改的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊咝g(shù)式及死亡原因見表3。

表1 兩組患者的基線臨床特征

表2 多元回歸分析心臟不停跳搭橋術(shù)中更改術(shù)式的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

討 論

本組207例接受不停跳搭橋術(shù)患者中，術(shù)中更改術(shù)式的比例占7.7%。多元Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，左主干病變、二尖瓣返流、高EuroSCORE Ⅱ評(píng)分是術(shù)中更改術(shù)式的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。術(shù)式的更改與死亡率升高明顯相關(guān)。

表3 患者死亡原因以及手術(shù)方式

文獻(xiàn)報(bào)道術(shù)中更改術(shù)式比例不同。最近一個(gè)Meta分析(18 870例)覆蓋了10年來共17個(gè)研究，據(jù)其報(bào)道，術(shù)中更改術(shù)式的比例是4.9%(920/18870)[2]。另一項(xiàng)包括20744例心臟不停跳搭橋患者的Meta分析中，全因更改術(shù)式的比例是8.4%(1742/20 744)[3]。我們的結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

在最近幾個(gè)關(guān)于心臟不停跳搭橋的研究中，術(shù)中更改術(shù)式的首位原因是為了維持穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，第二個(gè)常見的原因是解剖學(xué)上的考慮。大約四分之三的術(shù)式更改發(fā)生于前降支或回旋支吻合術(shù)中[3]。本研究中，因?yàn)檠鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定而更改術(shù)式，回旋支移植者占50.0%，前降支移植占25.0%。劉立剛等[4]認(rèn)為，患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，應(yīng)首選在非體外循環(huán)下進(jìn)行冠脈搭橋術(shù)，因?yàn)榉求w外循環(huán)下手術(shù)對(duì)患者損傷較少，神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥低，患者術(shù)后恢復(fù)快。但是，若保守治療難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，或者擬行非體外循環(huán)下冠脈搭橋手術(shù)，但搬動(dòng)心臟時(shí)出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，或產(chǎn)生室速室顫等惡性心律失常，應(yīng)果斷選擇體外循環(huán)下手術(shù)。

在Mukherjee等[2]的一項(xiàng)Meta分析中，急診術(shù)式更改的死亡率OR值是6.99(95%的可信區(qū)間5.18～9.45)。術(shù)中更改術(shù)式顯著增加腦卒中、心肌損傷、出血、腎功能衰竭、傷口感染、主動(dòng)脈球囊反搏植入、輸注血液制品、呼吸道和消化道并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。有研究表明，經(jīng)過4年的隨訪，術(shù)中更改術(shù)式患者的絕對(duì)生存率下降，急性心肌梗死后生存率和MACE事件后生存率均下降[6]。本研究中，術(shù)中術(shù)式更改患者的死亡率升高25倍。

識(shí)別術(shù)中術(shù)式更改的高危人群是降低冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的重要手段。術(shù)中術(shù)式更改的預(yù)測因素中，最重要的是靶冠脈病變重，左室射血分?jǐn)?shù)低，既往有心衰史，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)，沒有使用固定裝置，急診手術(shù)，左主干病變[3，7]。本研究提示，左主干病變，二尖瓣返流和較高的EuroSCORE Ⅱ評(píng)分是術(shù)中更改術(shù)式的預(yù)測因素。

越是高危術(shù)中更改術(shù)式人群越是有可能從不停跳搭橋術(shù)中獲益。然而，這些人群中許多最后改變了術(shù)中手術(shù)方式。因此，謹(jǐn)慎地選擇患者人群至關(guān)重要。最近的研究表明，EuroSCOREⅡ評(píng)分越高，術(shù)中更改術(shù)式可能性越大[8]。高EuroSCORE Ⅱ評(píng)分以及上述提到的危險(xiǎn)因素患者人群，應(yīng)小心地術(shù)前評(píng)估不停跳搭橋可行性，且術(shù)中應(yīng)該非常謹(jǐn)慎地進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

本研究包括不同經(jīng)驗(yàn)的外科術(shù)者。缺乏經(jīng)驗(yàn)的外科術(shù)者也是術(shù)中更改術(shù)式的危險(xiǎn)因素之一。Hemli等[9]研究表明，盡管隨著外科術(shù)者經(jīng)驗(yàn)增加，術(shù)中術(shù)式更改的比例降低，這些患者的死亡率卻沒有改變。所以，盡管術(shù)中術(shù)式更改發(fā)生在有著豐富經(jīng)驗(yàn)的團(tuán)隊(duì)，仍然與不良預(yù)后相關(guān)。

除了回顧性研究的共同局限性外，本研究的局限性在于未能研究冠脈解剖學(xué)的特征，而冠脈解剖學(xué)特征是術(shù)中術(shù)式更改的最重要危險(xiǎn)因素之一。

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(本文編輯：楊澤平)

The impact of intraoperative conversion on mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting

CHENJingli，YANHong.

(DepartmentofAnesthesiology，theCentralHospitalofWuhan，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430014，China)

Objective To analyze the incidence，risk factors，and impact of intraoperative conversion on the mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Methods This retrospective observational study included 207 patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.According to whether intraoperative conversion，207 patients were randomly divided into intraoperative unchanged group(191 cases)and intraoperative changed group(16 cases).The incidence，patient characteristics，cause of intraoperative conversion，and its impact on outcome were studied.Results Intraoperative conversion increases odds for mortality to 25.0%，while the other group was 1.0%.The most common cause for intraoperative conversion was hemodynamic disturbances during grafting to the obtuse marginal artery.On multivariate logistic regression analysis，left main disease，mitral regurgitation and higher EuroSCORE II independently predicted intraoperative conversion.Conclusion Intraoperative conversion to on-pump coronary artery bypass grafting is independently associated with higher mortality in patients undergoing off-pump coronary artery bypass grafting.Identification of high risk group of intraoperative conversion may improve the outcome.

off-pump coronary artery bypass grafting； intraoperative conversion； mortality

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.013

430014 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬武漢中心醫(yī)院麻醉科

嚴(yán)虹，Email：yhmzk1@126.com

2016-10-30)