妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)6例臨床分析

陸利沖 葛敏 王東進

妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)6例臨床分析

陸利沖 葛敏 王東進

目的 探討妊娠中晚期行體外循環(huán)下心臟手術(shù)的臨床特點及手術(shù)對妊娠結(jié)局的影響。方法 妊娠合并心臟病患者妊娠期行體外循環(huán)下心臟手術(shù)6例，術(shù)中采用搏動性、淺低溫或常溫灌注，預(yù)充液中加入黃體酮20 mg，監(jiān)測子宮收縮情況及胎心率變化。二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)3例，主動脈瓣置換+二尖瓣置換+三尖瓣成形術(shù)1例，左室黏液瘤切除術(shù)1例，左室流出道疏通術(shù)+人工主動脈瓣贅生物清除術(shù)+三尖瓣成形術(shù)1例。結(jié)果 體外循環(huán)96～419分鐘，平均169分鐘；主動脈阻斷56～296分鐘，平均113分鐘。1例術(shù)后6小時因心功能衰竭、肺水腫母體及胎兒死亡，其余5例母體均存活。其中1例術(shù)后因左心功能不全，術(shù)后第3天胎膜早破致胎死宮內(nèi)，行剖腹取胎手術(shù)后順利康復(fù)出院。2例患者因考慮藥物對胎兒的影響在康復(fù)出院后選擇了引產(chǎn)。2例患者繼續(xù)妊娠至足月生產(chǎn)，1例順產(chǎn)，1例剖宮產(chǎn)，新生兒均無異常。結(jié)論 娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)是可行的，可有效降低妊娠合并心臟病婦女的母嬰死亡率。

心臟外科； 體外循環(huán)； 妊娠結(jié)局；

妊娠期婦女合并心臟病的發(fā)病率為1.0%～4.0%，但造成孕產(chǎn)婦死亡率可高達(dá)10.0%～15.0%，比無心臟病孕婦高出34～37倍，其中50.0%～60.0%為風(fēng)濕性心臟瓣膜病，二尖瓣狹窄最為常見[1-3]。妊娠期行心臟手術(shù)者少見，一般內(nèi)科保守治療直至心功能衰竭無法糾正時才會選擇手術(shù)。Arnoni等[3]報道，89.6%的妊娠期合并心臟病的孕婦在孕22周左右心功能惡化為Ⅲ～Ⅳ級(NYHA分級)，超過60.0%孕婦在術(shù)前需要洋地黃及利尿劑的使用來糾正心功能。妊娠期心臟手術(shù)風(fēng)險涉及母體及胎兒，目前國內(nèi)外尚無成熟經(jīng)驗。我們對6例妊娠期婦女行體外循環(huán)(cardiopulmonary bypass，CPB)下心臟手術(shù)的臨床資料進行分析，探討手術(shù)時機的選擇、手術(shù)方法、圍手術(shù)期處理對母嬰存活影響。

對象與方法

一、對象

2014年10月～2015年6月，我院妊娠中晚期合并心臟病患者行CPB下心臟手術(shù)6例，年齡25～37歲，平均年齡31歲；初產(chǎn)婦4例，經(jīng)產(chǎn)婦2例。發(fā)病孕周21～26周(其中例4為孕前8年發(fā)病)，手術(shù)孕周24～30周，孕中期4例，晚期2例。瓣膜性心臟病5例，其中風(fēng)濕性心臟瓣膜病2例，合并亞急性感染性心內(nèi)膜炎1例，二尖瓣脫垂伴感染性心內(nèi)膜炎1例，雙瓣機械瓣膜置換術(shù)后人工主動脈瓣狹窄1例，左室黏液瘤1例。NYHA心功能分級：Ⅱ級1例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2例。6例患者的一般情況見表l。既往有心臟病病史1例，為風(fēng)濕性二尖瓣、主動脈瓣狹窄行雙瓣機械瓣膜置換手術(shù)。孕期常規(guī)產(chǎn)前檢查3例，未產(chǎn)前檢查3例?；颊咝g(shù)前簽署知情同意書，經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會同意。

6例患者術(shù)前超聲心動圖檢查結(jié)果見表2。例2左室黏液瘤患者左室偏大，6例患者左心房均增大，例1、4、6存在重度肺動脈高壓，左室EF值均正常。

表1 6例妊娠合并心臟病患者的一般情況

表2 6例妊娠合并心臟病患者術(shù)前超聲心動圖結(jié)果

二、方法

手術(shù)方式包括二尖瓣置換+三尖瓣成形3例，雙瓣置換+三尖瓣成形1例，左室黏液瘤切除術(shù)1例，主動脈瓣人工生物瓣贅生物清除+左室流出道疏通+三尖瓣成形術(shù)1例。心臟手術(shù)孕周為孕24～30周，其中妊娠中期4例(24～26周)，妊娠晚期2例(29～30周)。急診手術(shù)1例(例3)。見表1。

6例患者心臟手術(shù)中均使用SORIN/C5體外循環(huán)機，設(shè)置為搏動性灌注，CPB轉(zhuǎn)流時間96～419分鐘，主動脈阻斷時問56～296分鐘，灌注流量每分鐘1.95～2.50 L/m2，最低灌注液溫度(肛溫)30.9～35.2℃，最低母體血紅蛋白(Hb)53.0～74.0 g/L，最低母體紅細(xì)胞壓積(Hct)維持在16.0%～21.0%，術(shù)中維持平均動脈壓>56 mmHg(表3)。預(yù)沖液中加入黃體酮20 mg抑制子宮收縮，術(shù)中持續(xù)監(jiān)測子宮收縮情況及胎心率變化。

表3 6例妊娠合并心臟患者術(shù)中CPB情況

結(jié) 果

例1因心功能衰竭、肺水腫于術(shù)后6小時死亡，例6術(shù)后頻發(fā)子宮收縮，予硫酸鎂0.5～0.8 g/h持續(xù)靜脈泵入、吲哚美辛栓50 mg納肛一次抑制宮縮治療。存活5例術(shù)后氣管插管拔管時間3小時～5天，例3因心臟手術(shù)后胎死腹中予術(shù)后第3天行全麻剖宮取胎術(shù)，遂拔管延遲，其余4例均在術(shù)后24小時內(nèi)拔除氣管插管。5例患者在ICU住院時間為2～6天。例2、例4因考慮藥物對胎兒的影響分別在術(shù)后4周、3周選擇終止妊娠。例5、例6在心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月，分別順產(chǎn)1例、剖宮產(chǎn)1例，出生后體重、身長及Apgar評分均正常。見表4。

表4 6例妊娠合并心臟病患者CPB下心臟手術(shù)后的母兒結(jié)局

5例術(shù)后隨訪12～16個月，平均14個月。術(shù)前3例存在重度肺動脈高壓的患者在術(shù)后6個月復(fù)查超聲心動圖，肺動脈壓下降至輕度，5例患者術(shù)后恢復(fù)良好，日常生活不受限制，可以進行輕度體力勞動。2例生存胎兒發(fā)育正常，智力發(fā)育良好。

討 論

妊娠合并心臟病首選內(nèi)科保守治療，當(dāng)心功能急劇下降，危及母體及胎兒安全時，才會考慮在妊娠期行心臟手術(shù)[4]。有文獻報道，妊娠期婦女行心臟外科手術(shù)的母體死亡率為1.5%～5.0%，平均2.5%，與非妊娠期婦女相近[5-6]，但胎兒的死亡率可達(dá)16.0%～33.0%[7]，因此，妊娠期CPB對胎兒的影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于母體，而以往報道多重點介紹如何保障孕產(chǎn)婦的安全及心臟手術(shù)的安全性，對如何保持胎兒在母體內(nèi)繼續(xù)妊娠的報道較少。妊娠期心臟手術(shù)的難點在于盡可能同時保留母體和孕婦體內(nèi)胎兒的生命。

有資料顯示，一般在妊娠13～28周進行手術(shù)相對安全。孕早期藥物和CPB可導(dǎo)致胎兒畸形或流產(chǎn)；孕晚期手術(shù)易引發(fā)胎兒早產(chǎn)、孕產(chǎn)婦血流動力學(xué)改變及孕產(chǎn)婦及胎兒死亡；孕中期時胎兒的主要器官已發(fā)育完成，且母體循環(huán)的血流動力學(xué)變化未完全建立，此時手術(shù)能較大可能地保障母體及胎兒的存活。各個孕期均有手術(shù)報道，但孕早期行CPB下心臟手術(shù)保留胎兒較少。John等[8]報道1例孕7周CPB下行主動脈修復(fù)手術(shù)，術(shù)中即出現(xiàn)流產(chǎn)，母體恢復(fù)良好。也有存活的報道。Yates等[2]報道1例孕11周的馬凡孕婦行主動脈根部置換手術(shù)，術(shù)后繼續(xù)妊娠至38周自然分娩，母嬰未見異常。中晚期行CPB手術(shù)胎兒存活增加，Botta等[9]及Jafferani等[10]分別報道孕14周、孕22周及孕25周行CPB下心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠3例孕婦，分別至孕38周、孕33周及孕34周行剖宮產(chǎn)，分娩后孕婦恢復(fù)良好，新生兒隨訪也未見異常。韓鳳珍等[11]總結(jié)12例妊娠期CPB下心臟開胸手術(shù)患者中，8例妊娠中期保留胎兒手術(shù)，4例繼續(xù)妊娠至妊娠晚期剖宮產(chǎn)，1例觀察到孕31周繼續(xù)妊娠中，2例引產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)。王煥英等[12]報道1例孕26周孕婦行二尖瓣成形術(shù)，于孕37周以剖宮產(chǎn)術(shù)分娩1個男性活嬰，母嬰無并發(fā)癥。以上均說明妊娠中期行心臟手術(shù)，保留胎兒繼續(xù)妊娠并不增加CPB下心臟手術(shù)對孕婦的影響。妊娠晚期可以先施行剖宮產(chǎn)術(shù)或同時行剖宮產(chǎn)術(shù)和心臟手術(shù)，對孕婦和胎兒均較安全，且妊娠30周以后新生兒的死亡率可降低至<15.0%[13]，但存在子宮出血或剖腹產(chǎn)切口血腫形成的風(fēng)險[6]。然而，從母體的角度來看，孕早期行心臟手術(shù)更能接受。本組4例孕中期行CPB下心臟手術(shù)中，1例術(shù)后出現(xiàn)胎死宮內(nèi)，另3例術(shù)后均能繼續(xù)妊娠，有2例術(shù)后行引產(chǎn)術(shù)，1例妊娠至37周剖宮產(chǎn)，胎兒無異常；2例孕晚期行CPB下心臟手術(shù)中，1例因術(shù)后出現(xiàn)多器官功能衰竭母嬰均死亡，1例術(shù)后繼續(xù)妊娠至39周順產(chǎn)，胎兒無異常。

CPB期間，由于血液稀釋，血管活性物質(zhì)釋放，母體血壓下降，導(dǎo)致胎盤灌注不足。而稀釋孕酮水平、低溫、復(fù)溫等均可誘發(fā)持續(xù)性子宮收縮，造成胎兒缺氧、窘迫、流產(chǎn)、早產(chǎn)等，是胎死宮內(nèi)的主要原因。術(shù)中多普勒胎心監(jiān)護儀上可表現(xiàn)為胎兒心率減慢，胎心率變異消失[14]。Sutton等[15]發(fā)現(xiàn)通過提高灌注量從2.7～3.5 L/min可顯著改善CPB下胎心動過緩。Agarwal等[16]認(rèn)為，妊娠晚期手術(shù)的灌注流量應(yīng)比常規(guī)手術(shù)高20.0%～40.0%。在灌注液或預(yù)沖液中加黃體酮可預(yù)防術(shù)中子宮收縮，術(shù)后繼續(xù)給予黃體酮降低子宮敏感性，予硫酸鎂抑制子宮收縮[16]。Buffolo等[17]報道，妊娠患者行低溫CPB手術(shù)胎兒仍存活案例。Khandelwal等[18]1996年報道1例孕婦行心臟手術(shù)，術(shù)中采用非搏動性灌注，灌注壓維持在77～90 mmHg，泵流量3.5～4.0 L/(min·m2)，中心溫度34～35℃，但術(shù)后第2天胎兒即出現(xiàn)腦積水，因此，非搏動性常溫CPB能否滿足胎兒胎盤循環(huán)的需要的可靠性受到質(zhì)疑[19]。為了減少或降低胎兒宮內(nèi)缺氧、子宮收縮的風(fēng)險，2011年歐洲心臟病學(xué)協(xié)會指南建議采用搏動性、常溫灌注，泵流量>2.5 L/(min·m2)、灌注壓>70 mmHg的高流量、高灌注壓，來維持母體心血管系統(tǒng)高循環(huán)動力狀態(tài)，并保持母體血細(xì)胞比容>28.0%，盡量減少心肺旁路、縮短轉(zhuǎn)流時間，并且同步監(jiān)測胎心率和子宮收縮，可進一步保障心臟手術(shù)中母嬰的安全性[20-21]。本組6例孕婦術(shù)中，預(yù)充液中加入黃體酮20 mg，采用搏動性、淺低溫或常溫灌注。術(shù)中根據(jù)胎心監(jiān)護儀監(jiān)測子宮收縮及胎心率的結(jié)果，及時調(diào)整CPB的灌注流量，發(fā)現(xiàn)灌注流量維持在1.95～2.50 L/(min·m2)就可以滿足胎兒的需求，但終因?qū)υ袐D心臟手術(shù)經(jīng)驗有限，而且泵流量、灌注壓、母體紅細(xì)胞比容積的控制未達(dá)到指南要求，遂選擇盡量簡化手術(shù)，術(shù)后結(jié)局較樂觀，有4例患者術(shù)后保留了胎兒繼續(xù)妊娠。例1是本院第1例妊娠期心臟手術(shù)病例，因手術(shù)困難，CPB時間延長，術(shù)后急性心功能衰竭、肺水腫，母體及胎兒均未能保住。

心功能Ⅲ～Ⅳ級的孕婦行心臟手術(shù)時，圍術(shù)期胎兒的死亡率可高達(dá)50.0%[22]，隨著手術(shù)技術(shù)成熟及對危險因素的控制，Arnoni等[3]發(fā)現(xiàn)心功能Ⅳ級孕婦胎兒死亡率仍較高(66.7%)，心功能Ⅲ級孕婦胎兒死亡率下降(20.0%)。我們的結(jié)果與此類似，2例心功能Ⅳ級孕婦，1例母體及胎兒死亡，1例術(shù)后繼續(xù)妊娠3周后引產(chǎn)；3例心功能Ⅲ級孕婦，1例術(shù)后3天胎死宮內(nèi)，2例繼續(xù)妊娠至生產(chǎn)，胎兒均未見異常。

近年來，隨著心臟手術(shù)及與之相關(guān)的CPB技術(shù)的發(fā)展，使妊娠期CPB下心臟手術(shù)的可行性、安全性越來越高，妊娠中晚期心臟手術(shù)后繼續(xù)妊娠的可能性也越來越大。但需多學(xué)科共同協(xié)作，圍術(shù)期要嚴(yán)密監(jiān)測孕婦及胎兒的生命體征變化，制定個體化方案，最大程度地降低孕產(chǎn)婦及胎兒死亡率。

[1] Arafeh JM，Baird SM.Cardiac disease in pregnancy[J]．Crit Care Nurs Q，2006，29(1)：32-52．

[2] Yates MT，Soppa G，Smelt J，et al.Perioperative management and outcomes of aortic surgery during pregnancy[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2015，149(2)：607-610.

[3] Arnoni RT，Arnoni AS，Bonini RC，et al.Risk factors associated with cardiac surgery during pregnancy[J].Ann Thorac Surg，2003，76(5)：1605-1608.

[4] Mahli A，Izdes S，Coskun D.Cardiac operations during pregnancy：review of factors influencing fetal outcome[J].Ann Thorac Surg，2000，69(5)：1622-1626.

[5] Kapoor MC.Cardiopulmonary bypass in pregnancy[J].Ann Card Anesth，2014，17(1)：33-139.

[6] Parry AJ，Westaby S.Cardiopulmonary bypass during pregnancy[J].Ann Thorac Surg，1996，61(6)：1865-1869.

[7] Mahli A，Izdes S，Coskun D.Cardiac operations during pregnancy：review of factors influencing fetal outcome[J].Ann Thorac Surg，2000，69(5)：1622-1626.

[8] John AS，Gurley F，Schaff HV，et al.Cardiopulmonary bypass during pregnancy[J].Ann Thorac Surg，2011，91(4)：1191-1196.

[9] Botta L，Merati R，Vignati G，et al.Mitral valve endocarditis due to Abiotrophia defectiva in a 14th week pregnant woman[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2016，22(1)：112-114.

[10]Jafferani A，Malik A，Khawaja RD，et a1．Surgical management of valvular heart disease in pregnancy[J]．Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol，201l，159(1)：91-94．

[11]韓鳳珍，趙楊，莊建.妊娠期體外循環(huán)下心臟開胸手術(shù)12例臨床分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，30(12)：2777-2778.

[12]王煥英，張軍，李斌，等．妊娠期體外循環(huán)下心臟手術(shù)孕婦的母兒結(jié)局分析[J].中華婦產(chǎn)科雜志，2014，49(2)：104-108．

[13]Finer NN，Horbar JD，Carpenter JH.Cardiopulmonary resuscitation in the very low birth weight infant：the Vermont Oxford Network experience[J].Pediatrics，1999，104(3 Pt 1)：428-434.

[14]Patel A，Asopa S，Tang AT et al.Cardiac surgery during pregnancy[J].Tex Heart Inst J，2008，35(3)：307-312.

[15]Sutton SW，Duncan MA，Chase VA，et al.Cardiopulmonary bypass and mitral valve replacemet during pregnancy[J].Perfusion，2005，20(6)：359-368.

[16]Agarwal RC，Bhattacharya PK，Bhattacharya L，et al.Pregnancy and cardiopulmonary bypass[J].Indian J Anaesth，2004，48(4)1259-1263.

[17]Buffolo E，Palma JH，Gomes WJ，et al.Successful use of deep hypothermic circulatory arrest in pregnancy[J].Ann Thorac Surg，1994，58(5)：1532-1534.

[18]Khandelwal M，Rasanen J，Ludormirski A，et al.Evaluation of fetal and uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary bypass[J].Obstet Gynecol，1996，88(4 Pt 2)：667-671.

[19]Jahangiri M，Clarke J，Prefumo F.et al.Cardiac surgery during pregnancy：pulsatile or nonpulsatile perfusion[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2003，126(3)：894-895.

[20]European Society of Gynecology(ESG)，Association for European Paediatric Cardiology(AEPC)，German Society for Gender Medicine(DGesGM)，et al.ESC Guidelines on the management of cardiovascular diseases during pregnancy：the Task Force on the Management of Cardiovascular Diseases during Pregnancy of the European Society of Cardiology(ESC)[J].EurHeart J，2011，32(24)：3147-3197．

[21]Mishra M，Sawhney R，Kumar A，et al.Cardiac surgery during pregnancy：continuous fetal monitoring using umbilical artery Doppler flow velocity indices[J].Ann Card Anaesth，2014，17(1)：46-51.

[22]Pavankur P，Venugopal P，Kaul U，et al.Closed mitral valvotomy during pregnancy.A 20-year experience[J].Scand J Thorac Cardiovasc Surg，1988，22(1)：11-15.

(本文編輯：楊澤平)

《臨床外科雜志》已開通微信平臺，微信號碼：lcwkzz?？赏ㄟ^掃描雜志中文目錄右上的二維碼，或直接搜索《臨床外科雜志》來關(guān)注本刊微信平臺。

我刊將通過微信平臺與官方網(wǎng)站同步發(fā)布雜志最新動態(tài)，如每期目錄、臨床外科領(lǐng)域最新進展等。您可通過該平臺與《臨床外科雜志》編輯部進行互動，提出您的寶貴意見和建議。

Clinical analysis of 6 patients with cardiac surgery under cardiopulmonary bypass during pregnancy

LULichong，GEMin，WANGDongjin.

(DepartmentofCardiovascularandThoracicSurgery，theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalSchool，Nanjing210008，China)

Objective To evaluate the optimal management of cardiac surgery during pregnancy，in the second or third trimester，and the maternal and fetal outcomes in pregnant patients after surgery.Methods Six pregnant women with heart diseases were identified，who underwent cardiac surgery with cardiopulmonary bypass.Surgery was performed using cardiopulmonary bypass at mild hypothermia/normothermia，with pulsatile perfusion.Natural progesterone(20 mg)was added in priming solution，monitoring uterine contractions and heart rate changes.The mode of surgeries included mitral valve replacement+tricuspid valve plastic in three cases，aortic and mitral valve replacement+tricuspid valve plastic in one，left ventricular myxomatomy in one，left ventricular septal myectomy+artificial aortic valvular vegetations dissection+tricuspid valve plastic in one.Results The cardiopulmonary bypass and cross clamp time averaged 169 minutes(range，96～419 minutes)and 113 minutes(range，56～296 minutes)，respectively.Five patients were alive.One maternal and fetal death occurred 6 h after surgery caused by heart failure and pulmonary edema.The other 5 patients terminated pregnancies after heart surgeries，one underwent with cesarean section 3 d after surgery in second trimester，two of whom with induction of labor，and two full-term labor(one with cesarean section，one with normal delivery).Two newborns were alive with no malformation．Conclusion Cardiopulmonary bypass can be used safely with satisfactory maternal and fetal outcomes in pregnant patients with heart disease undergoing cardiac surgery．

cardiac surgical； extracorporeal circulation； pregnancy outcome

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.05.011

江蘇省醫(yī)學(xué)重點學(xué)科資助項目

210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院心胸外科

王東進，Email：gldjw@163.com

2016-09-03)