《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脈象主病”診治體系文獻(xiàn)探析

陳欣然 王天芳

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《黃帝內(nèi)經(jīng)》“脈象主病”診治體系文獻(xiàn)探析

陳欣然 王天芳

通過整理歸納《黃帝內(nèi)經(jīng)》中脈診相關(guān)的文獻(xiàn)記載，探析早期中醫(yī)脈診的獨(dú)到之處?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中多處記載了憑脈識病，根據(jù)其脈象出現(xiàn)的部位及情況，即可判定疾病的類型，并指出了許多疾病的常見脈象；確定病位，通過脈象浮沉以及搏動的大小對比等情況診斷疾病病位；推求病因病性，通過不同脈象搏動的特征，闡釋相應(yīng)病證脈象的形成機(jī)理以推求病因、闡述病機(jī)；以脈象指導(dǎo)治療以及根據(jù)脈象搏動的程度及至數(shù)的變化，判斷病情深淺輕重及預(yù)后善惡。這些記載內(nèi)容都展現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》脈診方法的廣泛、準(zhǔn)確、巧妙等特點(diǎn)，進(jìn)而強(qiáng)調(diào)其為當(dāng)今中醫(yī)脈診理論與臨床發(fā)展提供了重要的參考價值。

黃帝內(nèi)經(jīng)； 脈診； 理論探討

脈象是中醫(yī)診斷體系主要依據(jù)之一,《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)非常重視脈診,考訂其內(nèi)容,雖然《內(nèi)經(jīng)》不是脈學(xué)專著,但對這一時期的脈診進(jìn)行了較大規(guī)模的整理記錄[1],全書中明確記載脈象的既有“脈要精微論”“平人氣象論”“玉機(jī)真臟論”“三部九候論”專篇論述,也有散見于其他多個篇章論述的脈診內(nèi)容,為后人研究中醫(yī)脈診的理論與實(shí)際操作保留了很多十分珍貴的醫(yī)史資料,其對后世脈學(xué)的發(fā)展做出了巨大貢獻(xiàn)。

《內(nèi)經(jīng)》提出了“平脈”“病脈”和“真臟脈”,還具體提出了大小、長短、滑澀及浮、沉、遲、數(shù)、堅(jiān)、緊、緩、急、實(shí)、代、細(xì)、弱、橫、喘、弦、鉤、毛、石、營等20余種脈,闡述了生活起居、氣候環(huán)境、時令季節(jié)和晝夜變化等因素對脈象的影響[2]?？梢哉f《內(nèi)經(jīng)》包含了從理論到臨床操作的內(nèi)容,可以概述為診脈法、部位、脈象描述以及常脈、病脈等幾個部分。筆者僅就《內(nèi)經(jīng)》中脈象對疾病的診斷、預(yù)后等舉例作簡要探討,分述如下。

1 以脈象辨識疾病

此外《素問·大奇論》篇中載“脾脈外鼓,沉為腸澼”、《靈樞·邪氣臟腑病形》中“心脈急甚者為瘈疭”、《素問·平人氣象論》篇中云“安臥脈盛,謂之脫血。尺澀脈滑,謂之多汗。尺寒脈細(xì),謂之后泄”、《素問·玉機(jī)真臟論》中“夏脈者,心也……其氣來盛去亦盛,此謂太過……太過,則令人身熱而膚痛,為浸淫”等,分別指出了腸澼、瘈疭、脫血、多汗、后泄、浸淫等病的常見脈象,掌握這些脈象與疾病的關(guān)系,對臨床辨病頗有指導(dǎo)作用。

2 以脈象確定病位

3 以脈象推求病因病機(jī)

以脈象推求病因病機(jī),在《內(nèi)經(jīng)》中屢見不鮮[4]。如《素問·脈要精微論》篇云：“粗大者,陰不足,陽有余,為熱中也?！泵}為陰陽氣血通行之道。脈象粗大,為陽乘于陰,陽在外,陰在內(nèi),故熱于中。同篇還論及：“諸過者切之澀者,陽氣有余也；滑者,陰氣有余也。”諸過者,謂諸邪所傷而為有過之脈也。有余者,邪氣之有余也。陽氣有余,則陽氣受傷,故脈澀。如邪入于陰,則經(jīng)血沸騰,故脈滑也。又如《素問·五臟生成》篇曰：“赤脈之至也,喘而堅(jiān)。診曰有積氣在中,時害于食,名曰心痹。得之外疾,思慮而心虛,故邪從之?！背嗝}是指心脈。喘是急疾的意思。脈來急疾而堅(jiān)實(shí),可診為邪氣積聚于中脘，常表現(xiàn)為妨害飲食，病名叫做心痹。這種病得之于外邪的侵襲，是由于思慮過度以至心氣虛弱，邪氣才隨之而入的。再如《靈樞·邪氣臟腑病形》篇載：“諸急者多寒；緩者多熱。大者多氣少血；小者血?dú)饨陨佟；哧枤馐?微有熱；澀者多血少氣,微有寒?！睆堉韭斣驮摻?jīng)文批注云“六變者,五臟之所生,變化之病形,有緩急大小滑澀之六脈,此陰陽血?dú)庵缓投円娪诿}也”，概括了通過不同脈象診斷五臟病變的共同病因病機(jī)—陰陽氣血盛衰。再如《素問·病能論》篇載：“人病胃脘癰者……診此者當(dāng)候胃脈,其脈當(dāng)沉細(xì),沉細(xì)者氣逆,逆者人迎甚盛,甚盛則熱。人迎者胃脈也,逆而盛,則熱聚于胃口而不行,故胃脘為癰也?！闭撌隽送ㄟ^人迎寸口脈比較法,診察胃脈沉細(xì)而人迎脈甚,判斷此為氣逆而熱聚于胃口,熱久而氣血敗壞成癰的發(fā)病機(jī)制?！端貑枴っ}要精微論》篇還論及：“來疾去徐,上實(shí)下虛,為厥巔疾。來徐去疾,上虛下實(shí),為惡風(fēng)也……澀者,陽氣有余也；滑者,陰氣有余也?！辈粌H論述了不同脈象搏動的特征,并闡釋相應(yīng)病證脈象的形成機(jī)理,如脈來澀滯不滑利的,表示陽氣有余；脈來滑利流暢的,表示陰氣有余，即一切脈象都是五臟氣血陰陽變化以及邪氣作用的結(jié)果。

4 以脈象指導(dǎo)治療

《內(nèi)經(jīng)》雖為醫(yī)經(jīng)類典籍,但也有涉及治療法則的論述,尤其是在脈診方面,根據(jù)脈象搏動的異常變化,辨別病位、病因病機(jī)和臟腑受邪后所出現(xiàn)的癥狀,進(jìn)而區(qū)別病情,指導(dǎo)使用不同的治療方法[5]?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》篇論：“病之六變者,刺之奈何？……是故刺急者深內(nèi)而久留之；刺緩者淺內(nèi)而疾發(fā)針,以去其熱。刺大者微瀉其氣,無出其血。刺滑者疾發(fā)針而淺內(nèi)之,以瀉其陽氣而去其血；刺澀者必中其脈,隨其逆順而久留之,必先按而循之,已發(fā)針,疾按其痏,無令其出血,以和其脈。諸小者陰陽形氣俱不足,勿取以針而調(diào)以甘藥也?！敝赋黾膊∷霈F(xiàn)的六種脈象變化,針刺的方法與適應(yīng)癥也隨之不同。如脈象急緩的不同決定了進(jìn)針深淺和留針時間長短的差異；還有針刺治療澀脈病變時,一定要刺中血脈,再根據(jù)血?dú)獾哪骓?決定留針的時長,并且要先循經(jīng)按摩,再出針,并迅速按住針孔,不讓針孔出血,以使血脈調(diào)和。又如《靈樞·禁服篇》載：“緊則為痛痹,代則乍甚乍間……緊痛則取之分肉,代則取血絡(luò)且飲藥。”文中“痛痹”者,此為病在氣,氣傷故痛,則呈現(xiàn)緊脈,故當(dāng)“取之分肉”,先針刺而后艾灸治療；代脈則為病在血?dú)庵挥诿}絡(luò),故治療當(dāng)刺其血絡(luò),而后飲藥以調(diào)其氣血,助其血脈臟腑。再如《素問·病能論》篇云：“有病怒狂者……陽明者常動,巨陽、少陽不動,不動而動大疾,此其候也……使之服以生鐵落為飲,夫生鐵落者,下氣疾也?！贝硕挝淖终撌隽送ㄟ^診察正常情況下太陽、少陽等搏動不顯的經(jīng)脈反而出現(xiàn)大而疾的搏動,進(jìn)而診斷為狂病及其中藥治療?？傊?《內(nèi)經(jīng)》中注重根據(jù)不同脈象選擇取穴、針刺、用藥等治療方法的相應(yīng)變化[6]。

5 以脈象判斷疾病轉(zhuǎn)歸

疾病的變化錯綜復(fù)雜,疾病的表現(xiàn)萬千紛繁,脈象的診察意義除了以上論及的辨識疾病種類、確定病位、推斷病因病機(jī)與指導(dǎo)治療外,其在判斷疾病預(yù)后上也有十分突出的臨床意義[7]。如《素問·六節(jié)臟象論》篇載：“人迎與寸口,俱盛四倍以上為關(guān)格,關(guān)格之脈羸,不能極于天地之精氣則死矣?！薄端貑枴て饺藲庀笳摗菲唬骸叭艘缓羲膭右陨显凰?脈絕不至曰死,乍疏乍數(shù)曰死。”闡釋了通過對脈象搏動的程度及至數(shù)異常變化的辨別,判斷病情深淺輕重及預(yù)后善惡的診斷學(xué)價值。又如《素問·玉機(jī)真臟論》篇云：“形氣相得,謂之可治。色澤以浮,謂之易已?！螝庀嗍?謂之難治。色夭不澤,謂之難已?！闭撟C了必須綜合病人脈象與其他診斷信息如形體、面色等,以此作為辨別疾病轉(zhuǎn)歸的重要依據(jù)。

再如《素問·三部九候論》篇中論：“形盛脈細(xì),少氣不足以息者危；形瘦脈大,胸中多氣者死；形氣相得者生；參伍不調(diào)者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脈相應(yīng)如參舂者,病甚；上下左右相失不可數(shù)者死；中部之候雖獨(dú)調(diào),與眾臟相失者死；中部之候相減者死；目內(nèi)陷者死?！痹摱握撌隽巳烤藕蠲}的診病方法和判斷疾病轉(zhuǎn)歸的意義，指出“形氣相得”,才是健康無病的表現(xiàn),而根據(jù)各部各候的脈是否“參伍不調(diào)”“皆相失者”及其失調(diào)的程度,進(jìn)而能分析、判斷疾病的輕重和生死。同篇亦云：“九候之脈,皆沉細(xì)懸絕者為陰,主冬,故以夜半死；盛躁喘數(shù)者為陽,主夏,故以日中死。”該段文字闡述了部分疾病死亡的時間,雖然是舉例,但明確指出了如盛躁喘數(shù)而無陰氣之陽熱類疾病,死亡于陽氣旺盛的時刻,而九候之脈皆沉細(xì)的陰寒類疾病,多亡于陰氣旺盛之夜半子時，重點(diǎn)論述了三部九候脈診法對診斷疾病預(yù)后的重要臨床意義。

且《靈樞·論疾診尺》篇有云：“尺堅(jiān)大脈小甚,少氣悗有加,立死?！闭撌隽顺吣w診在疾病預(yù)后的診斷意義。皮膚為陽,血脈為陰,以“從外知內(nèi)”的原理，通過尺膚診可以了解疾病虛實(shí)、寒熱的屬性和表里、上下的部位等。如尺膚堅(jiān)大,而脈小甚,見于氣虛,若加有煩悶現(xiàn)象,陽盛而陰絕于內(nèi),便會立即死亡。同篇還論及：“人病,其寸口之脈與人迎之脈小大等,及其浮沉等者,病難已也?！痹摋l文指出一般人生病時,如果寸口脈的大小、浮沉與人迎脈相等,則其病很難治愈。

以上諸文充分說明了人體疾病的發(fā)生發(fā)展,不僅與自身陰陽消長變化有關(guān),也受著自然界陰陽消長的影響。因此,診脈時必須充分考慮這些因素,才能有效判別疾病的發(fā)展,并防患于未然。

6 小結(jié)

《內(nèi)經(jīng)》在脈象與疾病的關(guān)系上的探索與積累,對后世的影響是巨大的,可以說后世的脈診學(xué)是受《內(nèi)經(jīng)》的影響和繼承而進(jìn)行的[8]。

如前文所述,《內(nèi)經(jīng)》對于脈象主病論述有很多,涉及諸多方面。大體可以分為診斷和治療兩部分,在形式上它以疾病、病位、病因病機(jī)與治療、預(yù)后進(jìn)行分析和說明。但《內(nèi)經(jīng)》中論述脈象主病時,有時只是一個癥狀,但對于病時就有不同,有時具體說明他是什么病,有時只不過提出了個病字而已,如某脈者病,某則病進(jìn)等。其中就病癥與預(yù)后分析認(rèn)識上內(nèi)容比較深刻,但也指出了同一種病證可出現(xiàn)多種脈象,而同一種脈象,又可出現(xiàn)多種病證,此外,同一類脈象,甚與微所表現(xiàn)的病證也可迥然不同。這不僅提醒診脈分析脈象時要反復(fù)辨識,才能對疾病作出脈理上準(zhǔn)確的判斷,也反映了早期醫(yī)學(xué)在判別生死、可治不可治等預(yù)后問題上的重視以及對于病因、病癥等診斷經(jīng)驗(yàn)相對較少，體現(xiàn)了早期中醫(yī)脈診學(xué)體系在方法及內(nèi)容上的初步面貌—病癥夾雜、病多于證。

《內(nèi)經(jīng)》脈象主病盡管有不少與后世不同之處,但學(xué)術(shù)是發(fā)展的,歷代脈書無不先引用《內(nèi)經(jīng)》的相關(guān)內(nèi)容作為基礎(chǔ),所以對其文獻(xiàn)進(jìn)一步總結(jié)分析,發(fā)展中醫(yī)脈診學(xué)體系,更待后人繼續(xù)提高。

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(本文編輯： 禹佳)

國家自然科學(xué)基金(81473598);北京中醫(yī)藥大學(xué)新奧獎學(xué)金(1000062720037/001)

100029 北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院[陳欣然(博士研究生)、王天芳]

陳欣然(1987- )，女，2014級在讀博士研究生。研究方向：診法與辨證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。E-mail：docchen@aliyun.com

王天芳(1963- )，女，博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師。研究方向：診法與辨證的規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。E-mail：tianfangwang2000@163.com

R221

A

10.3969/j.issn.1674-1749.2017.04.022

2016-05-21)