阮詩(shī)瑋教授基于“正邪辨證”診治慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)擷菁

楊運(yùn)劼

（福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350108）

指導(dǎo) 阮詩(shī)瑋

慢性胃炎指不同病因?qū)е碌穆晕葛つぱ赘淖儯浒l(fā)病率在各種胃病中居首位，幽門(mén)螺桿菌感染、胃腸道動(dòng)力異常、胃損傷、自身免疫力降低、年齡等因素均可能引起慢性胃炎病變的發(fā)生［1］。該病包括了慢性淺表性胃炎、慢性糜爛性胃炎和慢性萎縮性胃炎。臨床上，患者多以納呆腹脹、反酸噯氣，甚則胸骨后燒心等為主要表現(xiàn)。

吾師阮詩(shī)瑋教授，系福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師。阮師臨證四十余載，博采群覽，衷中參西，擅長(zhǎng)診治內(nèi)科脾胃系病癥。阮師認(rèn)為中醫(yī)藥在慢性胃炎的治療上優(yōu)勢(shì)獨(dú)特，其善于運(yùn)用“正邪辨證”法診治該病，分析正邪所處狀態(tài)及扶正祛邪之主次，使得扶正而不斂邪，驅(qū)邪而不傷正，以此指導(dǎo)臨證遣方用藥，可提高臨床療效?，F(xiàn)將阮師治療慢性胃炎經(jīng)驗(yàn)介紹于下。

1 慢性胃炎病因病機(jī)

慢性胃炎，中醫(yī)學(xué)將其歸于“胃脘痛”“胃痞”“嘔吐”等疾病范疇。阮師認(rèn)為，該病病位主要在脾、胃，因脾胃屬土，位居中焦，灌溉四旁，故與肝、心、肺、腎等臟密切相關(guān)，不離乎肝之條達(dá)疏泄、肺氣之肅降、心血之濡養(yǎng)、腎精之上榮。肝失條達(dá)，則木郁克土，中焦壅滯；心失溫煦，則火不生土，氣陽(yáng)衰微；肺失肅降，則子盜母氣，脾失健運(yùn)；腎失封藏，則先天無(wú)力滋養(yǎng)后天，氣血生化乏源。李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》道：“茍飲食失節(jié)，寒溫不適，則脾胃乃傷；喜怒憂恐，勞役過(guò)度，而損耗元?dú)??！薄镀⑽刚摗吩疲骸靶误w勞役則脾病，脾病則怠惰嗜臥，四肢不收?！奔达嬍巢还?jié)，勞倦內(nèi)傷，情志失調(diào)，戕伐元?dú)?，元?dú)馓澓?，脾胃之氣亦受損，或因情志不暢，氣機(jī)失調(diào)，升降失司，脾胃之氣下流，谷氣不得升浮，生長(zhǎng)之令不行，皆可發(fā)為本病。

在生理狀態(tài)下，脾胃居中焦，是氣機(jī)升降之樞紐，為水谷之海，氣血生化之源，脾與胃互為表里，以膜相連，故二者升降相因，納運(yùn)相和，燥濕相濟(jì)。反之，在病理狀態(tài)下，升降失調(diào)則清陽(yáng)不升，發(fā)為飧泄，濁陰不降，發(fā)為?脹，表現(xiàn)為脘腹痞悶、吐利并作等；納運(yùn)失和則脾失健運(yùn)，胃失和降，表現(xiàn)為納谷不馨，饑而不食；而究其本原，脾胃雖屬一體，然二者當(dāng)分別而論之。前者為太陰濕土，主運(yùn)化，屬臟陰，宜藏不宜瀉；后者為陽(yáng)明燥土，主納食，屬腑陽(yáng)，宜通不宜藏。二者同病，則不離乎“燥濕相混”之夙根。故治療上，既當(dāng)燥濕運(yùn)脾，又當(dāng)滋養(yǎng)胃陰，寒溫并用，補(bǔ)瀉兼施，以脾喜剛燥，胃喜濡潤(rùn)。阮師認(rèn)為，臨證積極運(yùn)用正邪辨證法，可化繁為簡(jiǎn)，由博返約，且有桴鼓之效。

2 “正邪辨證”之內(nèi)涵

正邪辨證，包括正氣辨證和邪氣辨證兩方面，以此了解正氣多寡、體質(zhì)偏頗；分析邪氣盛衰、性質(zhì)歸屬及病情輕重，以此預(yù)測(cè)病性發(fā)展趨勢(shì)并權(quán)衡用藥［2］。

2.1 辨正氣 辨正氣，即辨別患者素體臟腑功能情況及抗邪能力。臟腑功能及抗邪能力在個(gè)體上存在差異和偏頗，此即體質(zhì)的形成。阮師按照人的自身狀態(tài)將體質(zhì)分為正常質(zhì)、晦澀質(zhì)、膩滯質(zhì)、倦?質(zhì)、遲冷質(zhì)及燥紅質(zhì)六種。阮師通過(guò)對(duì)患者體質(zhì)狀態(tài)的辨別，以此分析疾病的發(fā)展及病情轉(zhuǎn)歸。其中，晦澀質(zhì)多血瘀、膩滯質(zhì)多痰濕，故歸至辨邪氣“因于血瘀”和“因于痰濕”范疇論述。正常質(zhì)陰平陽(yáng)秘，亦不在此論述。

因于氣虛，多見(jiàn)倦?之質(zhì)，平素易感乏力，形體瘦削，氣虛則水谷精微運(yùn)化失常，中阻脘腹，可致食阻、飲停，癥見(jiàn)心下堅(jiān)，大如盤(pán)，邊如旋盤(pán)，或納呆食少，治宜消食強(qiáng)胃、健脾利水，《金匱要略》枳術(shù)湯或東垣枳術(shù)丸為對(duì)證良方。方中白術(shù)強(qiáng)胃健脾、崇土制水，枳實(shí)理氣消痞、健運(yùn)氣血，二藥動(dòng)靜相配，剛?cè)岵?jì)。若因脾氣虛餒，痰氣內(nèi)阻，并無(wú)水飲食滯之患，宜香砂六君子湯加減。

因于陽(yáng)虛，多見(jiàn)遲冷之質(zhì)，平素喜溫惡寒，喜加添衣被，冬日加重，夏日緩解，舌淡苔白，脈虛弱或遲緩?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》言：“陽(yáng)氣者，若天與日，失其所則折壽而不彰?！保?］102陽(yáng)氣失于溫煦，則見(jiàn)腹部喜溫喜按，畏風(fēng)自汗，四肢不溫。治宜溫中散寒、健運(yùn)脾胃，黃芪建中湯為宜，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，補(bǔ)益氣血，溫而不燥，補(bǔ)而不滯。或理中湯由湯劑改為丸劑，丸者緩也，緩和而不傷胃氣。

因于陰虛，多見(jiàn)燥紅之質(zhì)，素體陰液不足，陰勝則陽(yáng)病，陰虛則火旺，故見(jiàn)手足心熱、潮熱盜汗。且陰氣自半，起居衰也，陰液虧損，失于濡養(yǎng)，則形瘦骨立，筋脈懈惰；胃陰不足，則胃脘隱痛，饑不欲食，干嘔，消瘦乏力，大便干結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。宜益胃湯加減，甘寒濡潤(rùn)，養(yǎng)陰降氣。

2.2 辨邪氣 辨邪氣，即辨析患者感邪情況，包括外感六淫不正邪氣和內(nèi)生病理產(chǎn)物兩個(gè)方面。外感六淫乖戾邪氣，即風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火，先賢有暑多挾濕之說(shuō)，《易傳·文言傳·乾文言》有“火就燥”之說(shuō)，故將“暑”與“濕”、“燥”與“火”一并討論。內(nèi)生病理產(chǎn)物包括氣滯、血瘀、痰濕、寒飲、郁熱、宿食積滯等［4］。

2.2.1 外感六淫病邪 因于風(fēng)，風(fēng)傷衛(wèi)，衛(wèi)表宣肅失職，腠理開(kāi)合失司，胃屬陽(yáng)明，與風(fēng)之陽(yáng)邪同類(lèi)相召；陽(yáng)明中風(fēng)，風(fēng)善行而數(shù)變，故胃脘走竄疼痛，太陰脾土為之表里，陽(yáng)明受風(fēng)，影響太陰之運(yùn)，水液代謝失職，故腸鳴轆轆，大便溏結(jié)不調(diào)。此雖風(fēng)為夙根，然風(fēng)之輕揚(yáng)，非他邪之滯留不去、纏綿難愈，一散便可解之。其機(jī)要在于調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，強(qiáng)壯氣血，則不令賊風(fēng)干侮，宜生姜紅棗湯，外和衛(wèi)表，內(nèi)和營(yíng)陰，不祛風(fēng)而風(fēng)邪自去，此仲景桂枝湯調(diào)和營(yíng)衛(wèi)之圓機(jī)活法，醫(yī)者不可不察。

因于寒，寒性收斂，凝滯氣機(jī)，可見(jiàn)腹中絞痛；陽(yáng)明中寒，胃失和降，沖逆向上，見(jiàn)食谷欲嘔；胃為衛(wèi)之源，衛(wèi)氣失于外御侮邪，故見(jiàn)惡寒；脾為轉(zhuǎn)輸之本，精微布散之根，寒邪直中，凝滯氣機(jī)，脾樞失運(yùn)，不能運(yùn)化水谷，水反為濕，谷反為滯，壅滯大腸，傳導(dǎo)失司，故便溏泄瀉，如水如注。宜用溫中之品，如理中丸，方中干姜?jiǎng)傇镄粤遥囟蛔邽榫?，白術(shù)、人參、甘草為臣使，此三者，為四君子湯去淡滲走泄之茯苓之意，健運(yùn)脾氣，升發(fā)清陽(yáng)，以脾氣自升，胃腑逗留之濁氣自降故也。

因于濕，外濕氤氳，感于人體，舌體淡而邊有齒痕，苔白厚或黃而濁膩；內(nèi)傷脾胃，百病由生；濕性重著，黏滯氣機(jī)，脾主大腹，故見(jiàn)腹部滿(mǎn)悶，時(shí)發(fā)時(shí)止；濕濁中阻，三焦氣化失司，故見(jiàn)小便不利；陽(yáng)明腑氣不降，故見(jiàn)大便先硬后溏，里急后重。葉天士云：“太陰濕土，得陽(yáng)始運(yùn)，陽(yáng)明陽(yáng)土，得陰自安?！保?］故治宜運(yùn)脾開(kāi)胃、芳香化濕，用藥自當(dāng)輕靈透達(dá)，運(yùn)轉(zhuǎn)樞機(jī)，一加減正氣散或藿香正氣散為對(duì)證方劑。方中以藿香、佩蘭等芳化之品為主，以開(kāi)運(yùn)太陰脾土為機(jī)要。若濕邪日久，郁而生熱，濕熱膠結(jié)，阻滯中焦，清陽(yáng)不升，則為飧泄，濁陰不降，則為?脹，中焦壅阻，故見(jiàn)痞塞，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。心下為胃脘之處，脾胃為氣機(jī)升降樞紐，上逆則嘔，下侵則利，治宜辛開(kāi)苦降，仲景半夏瀉心湯為對(duì)證方劑。該方以芩、連苦寒清熱，姜、夏溫中燥濕為框架，參、棗、草之補(bǔ)益虛損為輔，以防邪氣進(jìn)一步傳變。此方寒熱并用，補(bǔ)瀉同調(diào)，切合病機(jī)，總以分消走泄、攻補(bǔ)兼施為機(jī)要。

因于火，火邪燔灼，沖逆炎上之性，而肝膽主春升少陽(yáng)之令，統(tǒng)領(lǐng)一身之氣機(jī)，氣火沖逆，血?dú)饽鎭y，故舌體紅，苔薄白而黃，脈弦略數(shù)；膽汁循經(jīng)外溢，故見(jiàn)口苦；酸為木之味，肝膽火旺，故見(jiàn)嘔惡吞酸。此皆因陽(yáng)明胃腑，火熱熾盛，血?dú)夥絼?，引?dòng)厥陰風(fēng)木乘襲；兩陽(yáng)相爭(zhēng)，逼津外泄，故見(jiàn)惡熱、汗多；血屬陰，肌肉屬陽(yáng)明，陰血為火邪所劫，故見(jiàn)皮膚斑疹隱隱。正應(yīng)陸子賢“斑為陽(yáng)明熱毒”之說(shuō)，治宜苦寒直折，導(dǎo)邪外出，龍膽瀉肝湯為對(duì)證方劑。若血熱偏甚者，可酌加牡丹皮、梔子清解血分之熱。

2.2.2 內(nèi)生病理產(chǎn)物 ①氣滯。脾胃為統(tǒng)領(lǐng)一身氣血調(diào)達(dá)之樞紐。《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問(wèn)》曰：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無(wú)以生長(zhǎng)壯老已；非升降，則無(wú)以生長(zhǎng)化收藏?！保?］38從臟腑角度分析，肝脾屬陰主升，膽胃屬陽(yáng)主降。若肝失條達(dá)，氣機(jī)郁阻，故胸脅脹悶；木不疏土，脾失健運(yùn)，故乏力納差，便溏食少；脾主四肢、肌肉，四肢皆稟氣于胃，肝脾失調(diào)，無(wú)力斡旋中土，則手足四末不溫，陰陽(yáng)氣機(jī)不相接，此為厥。治當(dāng)疏達(dá)氣機(jī)、調(diào)和氣血，四逆散主之。本方原治少陰陽(yáng)郁，然總因氣機(jī)郁滯不解，非陽(yáng)氣衰敗而致，方中以柴胡疏肝解郁，白芍柔肝養(yǎng)血，以合肝體陰用陽(yáng)之意。枳殼行氣，白芍養(yǎng)血，氣血同調(diào)，再以炙甘草之甘緩，辛甘化陽(yáng)，酸甘化陰，行氣而活血，疏肝而健脾。后世之柴胡疏肝散、逍遙散等調(diào)肝理脾之劑，皆以之為祖方。肺胃經(jīng)脈相連，一脈相承，若氣機(jī)痹阻，清陽(yáng)不升，影響上焦肺氣之布散，則胃失于和降，故見(jiàn)呃逆，噯氣，甚則納少不饑。此上焦肺氣失于敷布，中焦氣機(jī)失于和降，宜用宣痹湯，苦辛通陽(yáng)，輕宣肺痹。方中枇杷葉、射干苦降肺氣，通草、郁金、豆豉辛以宣達(dá)，啟上源以開(kāi)下閘，用藥輕靈，頗有四兩撥千斤之效。

②血瘀。氣機(jī)運(yùn)行不暢可有留瘀之弊。瘀者屬陰，多痛處固定，舌紫暗，舌面有瘀斑，舌下絡(luò)脈迂曲，脈弦而澀；夜屬陰，瘀血上擾心神，故夜見(jiàn)煩躁，甚則獨(dú)語(yǔ)如見(jiàn)鬼狀。瘀血蒸騰營(yíng)陰于上，則但欲漱水不欲咽；瘀血蓄積于下，則見(jiàn)大便色黑而易排，或小便不利，甚則滴瀝難出，或婦女月經(jīng)量少，甚則血塊較多。葉天士云：“初病氣結(jié)在經(jīng)，久病入絡(luò)，以經(jīng)主氣，絡(luò)主血?！保?］脈絡(luò)瘀阻，影響全身，癥多千奇百怪，茲不贅述。該病雖在中焦脾胃，然亦與心主血脈息息相關(guān)，故治當(dāng)心胃同治，宜選丹參飲合失笑散，可根據(jù)病情需要加用蟲(chóng)類(lèi)藥如僵蠶、鱉甲等搜剔絡(luò)脈余邪，以增良效。

③痰濕。古有怪病皆由痰作祟之說(shuō)，痰的產(chǎn)生多因氣機(jī)郁阻，津液代謝失常，或津停成痰，或郁而化火，煉液生痰，總以脾胃為病變中心。以脾為生痰之源，肺為貯痰之器。痰隨氣機(jī)升降而變動(dòng)，故癥狀各異。然病機(jī)總以氣郁痰擾為主，上蒙清竅則見(jiàn)頭重昏蒙，擾亂心神則夜寐欠安，驚惕悸動(dòng)；痰濁中阻，胃失和降，則嘔吐痰涎；舌淡紅或紅，苔白膩，脈弦而滑均為痰之象。《備急千金要方》之溫膽湯為對(duì)證方藥，治當(dāng)理氣化痰、寧心安神。

④寒飲。多由陽(yáng)氣素虧，三焦氣化失職，溫煦無(wú)能，不能化氣行水而致寒飲，故見(jiàn)舌淡胖、苔水滑，脈弦略細(xì)。飲停上焦，故見(jiàn)口干而不欲飲；飲停中焦，則見(jiàn)胃脘畏冷，甚則背寒如巴掌大；飲停下焦，則見(jiàn)小便不利。故治療宜用《金匱要略》之苓桂術(shù)甘湯加減，以溫陽(yáng)化飲、化氣行水。若飲邪郁久化熱，傷津耗液，癥見(jiàn)口干、腹部脹滿(mǎn)，治宜己椒藶黃丸，分消走泄，逐水清熱。

⑤郁熱。或因氣郁，或因食積，陽(yáng)勝則陰病，熱氣熏蒸，損傷津液，故口干渴而欲飲冷，或口苦；熱郁胸膈，故煩悶；攻沖脘腹，則見(jiàn)灼熱疼痛；經(jīng)云：“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱。”［3］112此無(wú)形熱邪蒸騰，治宜透、泄并施，方宜景岳化肝煎合金鈴子散，共奏清泄熱邪、解郁透達(dá)之效。

⑥食積。脾胃為氣血生化之源，水谷之海。然飲食自倍，腸胃乃傷［3］139，多食則積于胃腑，礙脾健運(yùn)，轉(zhuǎn)輸失常，日久生熱化火。積滯于中，在上則噯腐吞酸，犯下則瀉下臭如敗卵。且胃不和則臥不安［3］105，故夜寐欠佳。經(jīng)言：“脾為之使，胃為之市?！保?］65丹溪保和丸一方，消食化滯、健運(yùn)脾胃，又以丸劑為主，寓攻于補(bǔ)，和緩胃氣。病后以糜粥調(diào)養(yǎng)，損谷則愈，胃氣自能漸復(fù)。

3 驗(yàn)案舉隅

患者，男，64歲，2021年1月9日初診。主訴：反復(fù)胃脘部脹悶伴反酸、噯氣20 余年，加重1 周?，F(xiàn)病史：患者于20 余年前出現(xiàn)胃脘部脹悶不適，食涼物則加劇，伴反酸、噯氣，納谷不馨，惡心干嘔。患者1年前于外院就診查胃鏡提示慢性萎縮性胃炎（C1 期）伴膽汁反流；病理結(jié)果提示（竇小）淺表性胃黏膜，慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。結(jié)腸鏡未見(jiàn)明顯異常。外院予抑酸、護(hù)胃等處理，上述癥狀未見(jiàn)明顯改善。1 周前患者上述癥狀再發(fā)，且程度較前加重，現(xiàn)為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，轉(zhuǎn)診至我處?？滔拢何鸽洳棵洂灢皇妫榉此?，噯氣頻，惡心干嘔，嘔吐清涎，夜間及饑餓狀態(tài)時(shí)加重，咽喉部自覺(jué)堵塞感。口干喜飲溫，偶有口苦，平素胃納可，難以入睡，寐淺易醒，小便調(diào)，大便稀溏。舌淡潤(rùn)，苔黃微膩，脈滑有力。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴膽汁反流；中醫(yī)診斷：胃痞病（寒熱錯(cuò)雜，濕熱中阻證），予半夏瀉心湯加減治療。處方：姜半夏6 g，黃連 6 g，黃芩 6 g，干姜 6 g，甘草 3 g，黨參 15 g，瓦楞子15 g，大棗10 g，海螵蛸15 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚飯后內(nèi)服。

二診（2021 年1 月23 日）：患者訴反酸、噯氣程度明顯減輕，發(fā)作次數(shù)減少，近日因工作原因新增煩躁、胸骨后燒心，易“上火”，舌象大致同前，脈細(xì)弦滑有力。予化肝煎加減，處方：青皮10 g，陳皮10 g，牡丹皮10 g，赤芍15 g，白芍15 g，澤瀉 10 g，浙貝母 6 g，梔子6 g，甘草 3 g，瓦楞子 15 g，海螵蛸 15 g，牛蒡子 15 g。14劑，每日1 劑，水煎，早晚飯后內(nèi)服。此后患者諸恙平復(fù)。

按：《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》149條：“但滿(mǎn)而不痛者，此為痞……宜半夏瀉心湯。”該方原為治痞之劑，成無(wú)己云“否而不泰曰痞”。陳修園《長(zhǎng)沙方歌括》評(píng)價(jià)此方道：“痞者，否也，天氣不降，地氣不升之義也。芩、連大苦，以降天氣；姜、棗、人參，辛甘以升地氣；所以轉(zhuǎn)否而為泰也。”本案患者癥見(jiàn)心下痞滿(mǎn)，反酸噯氣，大便稀溏，正應(yīng)“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之”之經(jīng)典明訓(xùn)。本例患者年過(guò)六旬，形體瘦削，少氣懶言，當(dāng)屬倦?之質(zhì)，又因本虛之體，素體脾胃不健則釀生濕濁，久蘊(yùn)化熱，遂成“脾虛濕熱”之患。濕熱中阻，上擾心神，胃不和則臥不安，故夜寐淺而難以入睡。結(jié)合舌脈，考慮寒熱錯(cuò)雜、濕熱膠結(jié)為本病之病機(jī)，故首診以半夏瀉心湯治之，寒溫并用，燮理陰陽(yáng)。二診可見(jiàn)藥已中病，諸癥平復(fù)，然近日因情志不暢，肝氣不疏，郁而化熱，熱象顯著，故以化肝煎清熱透邪、理氣活血，并合用施今墨先生“烏貝散（浙貝母、海螵蛸）”以療泛酸。阮師診治該案，由表及里，由淺入深，如層層抽絲剝繭，正邪兼顧，扶正以達(dá)邪，驅(qū)邪以護(hù)正，謹(jǐn)察陰陽(yáng)所在而調(diào)之，以平為期。

4 小 結(jié)

中氣實(shí)則病在陽(yáng)明，中氣虛則病在太陰。脾胃雖為一體，然臨證時(shí)須分而辨之。阮師診治慢性胃炎，從正邪著眼，以冀治療時(shí)抓準(zhǔn)時(shí)機(jī)，權(quán)衡病情輕重緩急，從而恢復(fù)脾升胃降、脾運(yùn)胃納、脾燥胃潤(rùn)的生理狀態(tài)。