保守治療與手術(shù)治療胸部外傷并多發(fā)傷的臨床療效觀察

鐘繼平，肖嵐，王志勇

（贛州市于都縣人民醫(yī)院心胸外科，江西贛州342300）

保守治療與手術(shù)治療胸部外傷并多發(fā)傷的臨床療效觀察

鐘繼平，肖嵐，王志勇

（贛州市于都縣人民醫(yī)院心胸外科，江西贛州342300）

目的對比分析保守治療法與手術(shù)治療法臨床治療胸部外傷并發(fā)多傷的效果。方法選取112例胸部外傷并發(fā)多傷患者，利用隨機分組法將患者分為觀察組和對照組，各56例。觀察組采用手術(shù)治療法，對照組采用保守治療法。對比兩組患者死亡率、創(chuàng)傷嚴重度評分、住院時間等指標。結(jié)果死亡率指標觀察組10.71%優(yōu)于對照組19.64%（P＜0.05）;住院時間對照組（11.5±3.1）優(yōu)于觀察組（17.9±5.9）（P＜0.05）;組內(nèi)對比，治療后相較于治療前ISS評分有顯著改善（P＜0.05），組間對比，觀察組優(yōu)于對照組（P＜0.05）。結(jié)論保守治療療法相對不容易引起治療過程中的并發(fā)癥并且能夠在較短的住院時間內(nèi)獲得治療效果，但是整體的治療死亡率和創(chuàng)傷嚴重度評分上相較于手術(shù)療法不具備優(yōu)勢，故此在臨床上針對胸部外傷并發(fā)多傷的患者應(yīng)當結(jié)合具體情況選擇適當?shù)闹委煼椒ǎ垣@得更好的治療效果。

保守治療；手術(shù)治療；胸外傷并發(fā)多傷；臨床療效

胸部外傷(Thoracic trauma)[1]多發(fā)于車禍、礦井事故、高空墜落或者銳器刺傷等情況，一般可以分為鈍性傷和穿透性傷，也可以根據(jù)胸腔膜與外界是否連通分為開放性胸部外傷和閉合性胸部外傷。根據(jù)相關(guān)調(diào)查報告顯示[2],隨著工程事業(yè)的發(fā)展和交通事故發(fā)生率的上升，胸部外傷患者數(shù)量逐年上升，每年全身創(chuàng)傷中的25%的患者為胸部創(chuàng)傷，胸部創(chuàng)傷由于會造成肺部功能性障礙，所以治療過程中通常手術(shù)療法和保守治療的方法保護患者肺部功能或者重建患者臟器功能為主。本次研究針對手術(shù)治療和保守治療在胸部外傷并發(fā)多傷的病患治療效果上的差異，現(xiàn)將報告整理如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料本次研究選取贛州市于都縣人民醫(yī)院2014年1月～2016年1月間收治的112例胸部外傷并發(fā)多傷患者，其中男72例，女40例?；颊咭孕夭抗钦蹫橹饕Y狀，并發(fā)全身多處骨折，患者入院后均進行全身檢查，利用胸部CT和X線片檢查確診骨折部位和其他并發(fā)傷病。年齡24～71歲，平均（42.2±3.5）歲。利用隨機分組法將患者分為觀察組和對照組，各56例。兩組患者在性別、年齡、病情、病程等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。

1.2 排除標準患者生命體征嚴重不穩(wěn)定、具備凝血障礙或者手術(shù)禁忌癥等；在3個月內(nèi)經(jīng)歷過胸部外傷手術(shù)治療的患者；患者胸部存在畸形或者骨骼病變者；患者肝臟、腎臟及其他臟器有重大疾病或功能性障礙的患者；患者或家屬對本次研究不同意的患者。

1.3 分組及治療方法對照組采用保守治療法。具體操作為入院立即給予患者吸氧，保持患者的氣道暢通，維持生命體征，避免其病情惡化。然后進行胸部CT或者X線片檢查，具體診斷出患者的骨折部位及病情，待傷情確定后立刻針對病情進行鎮(zhèn)痛治療和胸帶固定，如果患者氣道內(nèi)部出現(xiàn)異物，可以進行翻身、拍背操作，幫助異物和痰液排出，治療過程中可以采用霧化吸入、肺活量增大鍛煉等療法，促進患者肺部的恢復(fù)。

觀察組采用手術(shù)療法治療。具體操作如下：患者入院后手術(shù)類型采用切開復(fù)位內(nèi)固定的方法進行治療。首先，患者入院后按照胸外科常規(guī)處理方法進行處理，補充體液、給氧、利用呼吸機進行呼吸穩(wěn)定維持、清理氣道異物、保持氣道暢通?；咎幚碇罄肅T或X線片檢查確定具體傷情，對大量血氣胸、開放性胸外傷、嚴重復(fù)合傷等較為嚴重的患者需要進行急診止血操作，肋骨骨折固定術(shù)一般來說在患者入院1～3 d內(nèi)進行。肋骨骨折固定術(shù)麻醉采用全身麻醉，雙側(cè)胸腔插管（對肺部存在嚴重傷病側(cè)不進行插管），注意手術(shù)時患者的體位選擇，對平臥位患者（主要是前肋骨骨折患者）不需要額外注重肺部分泌物阻塞問題，側(cè)臥位（主要是后胸或胸側(cè)壁出現(xiàn)骨折的患者）患者需要及時清理氣道中的肺部分泌物。骨折位置按照胸部X線片檢查結(jié)果為準，按照放射學(xué)檢查結(jié)果選擇方便、合適的切口，切口位置盡量滿足手術(shù)視野的清晰、副損傷較小、腔內(nèi)損傷處理簡單等要求。切口采用逐層切開的方式，切口至肌層，切口方向根據(jù)肌肉纖維走向進行。胸膜外部切口操作完成后盡量仔細小心，避免切開肋部血管或者神經(jīng)，避免出現(xiàn)手術(shù)副損傷及并發(fā)癥。術(shù)后對患者采用常規(guī)置胸腔閉式引流法，對并發(fā)多傷患者進行其他部位傷病手術(shù)治療。術(shù)后根據(jù)手術(shù)情況及患者恢復(fù)情況進行拔管，當患者肺活量基本恢復(fù)能夠進行自主呼吸后即可進行拔管，術(shù)后7～10 d視患者恢復(fù)情況進行抗感染治療。

1.4 觀察指標觀察兩組患者治療前后的生存例數(shù)，并根據(jù)此數(shù)值計算獲得死亡率，記錄患者治療期間的住院時間，兩組患者分別記錄治療前后創(chuàng)傷嚴重程度評分（ISS）并進行組間及組內(nèi)對比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法利用SPSS19.0軟件對數(shù)據(jù)結(jié)果進行分析，計量資料采用“x±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用c2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者死亡率及住院時間情況觀察組患者相較于對照組住院時間有明顯的劣勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組患者相較于對照組患者死亡率則存在優(yōu)勢，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者死亡率及住院時間對照表

2.2 治療前后兩組患者創(chuàng)傷嚴重度評分對比治療前兩組患者創(chuàng)傷嚴重程度評分（Injury Severity Score，ISS）對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義;治療后觀察組患者的ISS明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后兩組患者ISS匯總對比表（x±s）

3 討論

3.1 胸外傷入院治療的首要任務(wù)是建立通暢的呼吸道胸部外傷最主要的受傷部位為肋骨骨折，很容易造成肺部的損傷，容易出現(xiàn)氣道不暢通引起早期休克，因為肺部氧氣攝入出現(xiàn)功能性障礙后造成全身其他器官缺氧是胸外傷最直接的致死原因[3]。所以患者入院之后的首要任務(wù)就是幫助患者建立通暢的氣道，對于部分病情嚴重的患者要立即采取切開氣管插管或者直接氣管插管，保證氣道建立的及時性。氣道建立的同時應(yīng)當對患者進行止血操作，并且建立通常的靜脈通道，利用靜脈注射的方式來保證患者的足夠養(yǎng)分供應(yīng)，當患者血壓恢復(fù)之后應(yīng)當立即進行手術(shù)治療。針對現(xiàn)場受傷嚴重大量出血的患者應(yīng)當盡量在抗休克和氣道建立的同時進行手術(shù)操作，避免過多的移動患者[4]。

3.2 治療手段的順序性安排是降低死亡率的有效手段胸外傷搶救過程通常是按照預(yù)先制定的方案進行治療的一種搶救過程[5]，在患者入院第一時間，搶救人員會按照方案首先建立通常的氣道和靜脈通道，同時對出血情況進行處理。然后醫(yī)師會安排患者進行常規(guī)的放射科檢查，利用影像學(xué)資料對患者的實際病情進行確定，胸部創(chuàng)傷中最難處理的就是并發(fā)多傷情況，因為并發(fā)多傷患者各個受傷部位的病情嚴重程度存在明顯差異，應(yīng)當按照各個受傷部位的重要程度和傷情嚴重程度確定不同部位的手術(shù)順序，按照自重要至不重要和自重至輕的順序進行手術(shù)治療[6-7]。

3.3 胸外傷需要保證對患者的心理干預(yù)和鎮(zhèn)痛干預(yù)胸部外傷不同于身體其他部位傷病，由于患者在呼吸過程中胸肺會有呼吸性形變導(dǎo)致胸部傷口的疼痛，故此臨床上認為疼痛是胸部外傷最主要的臨床表現(xiàn)之一[8-9]。胸壁肌肉在胸外傷治療過程中會有痙攣反應(yīng)，導(dǎo)致分泌物滯留在肺部，需要患者咳嗽進行分泌物排出，但是患者往往由于咳嗽疼痛導(dǎo)致不敢咳嗽，進而加重分泌物的滯留，容易造成患者肺部形成二次感染，以保守治療組表現(xiàn)更加明顯[10]。故此臨床上針對手術(shù)治療或者保守治療的患者均可在其肺部感染明顯時進行插管排痰操作[11]。

總之，胸外傷并發(fā)多傷是一種嚴重的人體外傷，多半會累及多個胸腹臟器[12]，對患者的血液循環(huán)、氧氣循環(huán)、毒物代謝都產(chǎn)生嚴重的影響，故此應(yīng)當在患者入院時進行科學(xué)準確的診斷，進而判定采用保守治療還是手術(shù)治療的方法，在保證患者呼吸道順暢的同時保證對患者的肌體、臟器不進行二次傷害，最終有效的降低患者的死亡率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.16.054