針刺配合盆底肌電子生物反饋療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床觀察

龔陽(yáng)陵

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針刺配合盆底肌電子生物反饋療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱臨床觀察

龔陽(yáng)陵

(荊州市中醫(yī)醫(yī)院,荊州 434000)

目的 觀察針刺配合盆底肌電子生物反饋療法治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱的臨床療效。方法 將90例脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者隨機(jī)分為針刺組、生物反饋組與聯(lián)合組,每組30例,每組患者在常規(guī)膀胱康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上分別結(jié)合單純針刺療法、盆底肌電子生物反饋療法及二者聯(lián)合治療。分別于治療前后進(jìn)行LUTS評(píng)分、因排尿障礙而影響的生存質(zhì)量評(píng)分及排尿記錄評(píng)定,并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 治療4星期后,3組患者LUTS評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分、殘余尿量、平均排尿次數(shù)均較治療前有明顯下降(＜0.05),且聯(lián)合組較針刺組及生物反饋組下降更顯著(＜0.05);治療后3組患者最大排尿量均較治療前有明顯增加(＜0.05),且聯(lián)合組較其他兩組提高更顯著(＜0.05)。結(jié)論 針刺配合盆底肌電子生物反饋療法能顯著改善脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者膀胱功能并改善其生存質(zhì)量,臨床療效較針刺組及生物反饋組更具優(yōu)勢(shì)。

針刺;盆底肌電子生物反饋;脊髓損傷;神經(jīng)源性膀胱;LUTS評(píng)分;生存質(zhì)量評(píng)分;殘余尿量

神經(jīng)源性膀胱是指控制排尿功能的中樞和/或周圍神經(jīng)受到損害而導(dǎo)致膀胱尿道功能障礙,進(jìn)而產(chǎn)生一系列下尿路癥狀及并發(fā)癥的疾病總稱,尿不暢或尿潴留是其最常見(jiàn)的癥狀之一。由于泌尿系統(tǒng)中上下尿路的互通性,因下尿路排尿障礙誘發(fā)的膀胱輸尿管反流常常導(dǎo)致上尿路功能受損,甚至產(chǎn)生腎盂腎炎、腎積水、腎衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥。研究表明,幾乎所有的脊髓性病變都會(huì)影響下尿路排尿功能,而下尿路排尿功能障礙誘發(fā)的腎功能衰竭則成為截癱患者晚期的主要死亡原因之一[1-2]。因此,改善脊髓損傷患者排尿功能對(duì)患者的預(yù)后及恢復(fù)具有重要意義。我院針灸康復(fù)科自2014年起采用針刺配合盆底肌電子生物反饋治療脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱,并與單純針刺和盆底肌電子生物反饋治療相比較,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本研究共納入2014年2月至2016年2月我院針灸康復(fù)科收治的脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱患者100例,經(jīng)過(guò)篩查選取其中符合診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)的病例共90例,將以上患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為針刺組、生物反饋組及聯(lián)合組,每組30例。3組患者年齡、性別、病程、病位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照2011年美國(guó)脊柱損傷協(xié)會(huì)(ASIA)制定的《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)》[3]執(zhí)行。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合脊髓損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn);②脊髓休克期結(jié)束;③經(jīng)尿動(dòng)力學(xué)檢查符合神經(jīng)源性膀胱診斷;④年齡18～70歲;④簽署知情同意書(shū),愿意接受治療方案,服從本研究安排者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有嚴(yán)重的重要臟器功能不全者;②既往有膀胱造瘺術(shù)、尿道括約肌切開(kāi)術(shù)等相關(guān)手術(shù)史;③合并有嚴(yán)重的原發(fā)性疾病、自身免疫疾病、精神病患者,有血友病及出血傾向的患者;④不能堅(jiān)持本研究治療方案者。

2 治療方法

所有入組患者均要求進(jìn)行基礎(chǔ)膀胱康復(fù)鍛煉,具體操作方法如下。①間歇導(dǎo)尿術(shù)。要求患者定時(shí)飲水,嚴(yán)格限制液體攝入量,以每日少于2000 mL為宜。間歇導(dǎo)尿頻次,兩次導(dǎo)尿術(shù)間可排尿100 mL以上,膀胱殘余尿300 mL以上,每6 h導(dǎo)尿1次;自排尿200 mL以上,殘余尿200 mL以上,每8 h導(dǎo)尿1次;殘余尿100～200 mL時(shí),每日導(dǎo)尿1～2次;當(dāng)殘余尿＜100 mL或?yàn)榘螂兹萘?0%以下時(shí),即達(dá)到膀胱功能平衡,停止導(dǎo)尿。②膀胱功能訓(xùn)練。有兩種方法,其一,激發(fā)排尿技術(shù),在患者小腹周圍恥骨上區(qū)輕輕叩擊或擠壓膀胱,或拍打大腿內(nèi)側(cè),或輕扯陰毛、撓腳心、聽(tīng)流水聲等誘發(fā)膀胱反射性收縮,激發(fā)排尿反應(yīng);其二,手法排尿術(shù),包括Crede手壓法、Valsalva屏氣法和恥骨上叩擊法等促進(jìn)膀胱自主排尿功能恢復(fù)。膀胱功能訓(xùn)練每日1次,每星期治療7次。

2.1 針刺組

采用基礎(chǔ)膀胱康復(fù)訓(xùn)練聯(lián)合針刺療法治療。

囑患者針刺治療前排空膀胱,取仰臥位,取中極、關(guān)元、氣海、水分、足三里(雙)、太溪(雙)。采用0.30 mm×40 mm或0.30 mm×50 mm毫針,中極、關(guān)元、氣海、水分垂直向皮膚進(jìn)針,進(jìn)針深度0.8～1寸;足三里穴直刺1～2寸;太溪穴直刺0.5～1寸。以上穴位均于針刺得氣后行捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,每次留針30 min。每日針刺1次。

2.2 生物反饋組

在基礎(chǔ)膀胱康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合盆底肌生物反饋電刺激治療。

使用荷蘭Enraf Myomed 632 X型生物反饋治療儀進(jìn)行盆底生物反饋電刺激治療,該項(xiàng)治療由專人操作?；颊呷“肱P位,將直腸刺激探頭插入肛門(mén)內(nèi)約5～6 cm。首次治療時(shí)首先對(duì)患者盆底肌纖維的收縮、控制能力進(jìn)行評(píng)測(cè),同時(shí)治療師指導(dǎo)患者參照治療儀屏幕顯示的盆底肌電值圖形變化進(jìn)行準(zhǔn)確的盆底肌收縮和放松運(yùn)動(dòng),即凱格爾運(yùn)動(dòng),然后選擇針對(duì)性的訓(xùn)練模式。采用低頻(10 Hz)脈沖,脈寬400 ms,刺激波形為單極波,刺激時(shí)間8 s,間隔10 s,訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)每組900 s,共2組。治療期間由電腦自動(dòng)記錄患者每次運(yùn)動(dòng)完成量,并據(jù)此調(diào)整下一次的電刺激強(qiáng)度。盆底肌生物反饋電刺激每日1次。

2.3 聯(lián)合組

在基礎(chǔ)膀胱康復(fù)治療訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法及盆底肌電子生物反饋療法,每種治療方案具體操作方法及治療頻次均同上。

以上各組均以1星期為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

分別于治療前后采用國(guó)際下尿路功能癥狀(lower urinary tract symptoms,LUTS)評(píng)分、因排尿障礙而影響的生存質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行療效評(píng)定。并采用排尿記錄表詳細(xì)記錄所有患者從治療前3 d至治療結(jié)束后3 d每天的排尿次數(shù)、最大排尿量。并使用床邊彩超進(jìn)行膀胱容量、殘余尿量檢查。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)數(shù)資料采用百分率表示,組間比較用卡方檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,治療前后用配對(duì)檢驗(yàn)。以＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

由表2可知,3組患者治療前LUTS評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分、殘余尿量、平均排尿次數(shù)及最大排尿量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),具有可比性。治療4星期后,3組患者LUTS評(píng)分、生存質(zhì)量評(píng)分、殘余尿量、平均排尿次數(shù)均較治療前有明顯下降(＜0.05),且聯(lián)合組較針刺組及生物反饋組下降更顯著(＜0.05);治療后3組患者最大排尿量均較治療前有明顯增加(＜0.05),且聯(lián)合組較其他兩組提高更顯著(＜0.05)。由此可知,以上3組治療方案均能顯著提高神經(jīng)源性膀胱患者的膀胱功能并改善其生存質(zhì)量,且聯(lián)合組治療方案較針刺組及生物反饋組更具優(yōu)勢(shì)。

表2 3組患者治療前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 (±s)

表2 3組患者治療前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)比較 (±s)

項(xiàng)目針刺組生物反饋組聯(lián)合組 治療前治療后治療前治療后治療前治療后 LUTS評(píng)分(分)35.53±3.4823.63±6.841)36.62±3.3924.32±7.381)35.84±3.5415.63±8.011)2) 生存質(zhì)量評(píng)分(分)4.69±0.812.55±1.421)4.74±0.762.49±1.391)4.80±0.851.68±1.401)2) 平均排尿次數(shù)(次/d)18.54±1.0212.58±2.681)16.97±0.9212.19±2.541)17.55±0.988.25±1.941)2) 最大排尿量(mL/次)150.68±52.24263.27±48.511)154.27±49.58270.84±50.261)155.59±51.67350.57±60.851)2) 殘余尿量(mL)163.72±65.2595.62±42.391)158.64±70.5192.43±46.681)161.83±65.2765.28±51.261)2)

注:與同組治療前比較1)＜0.05;與針刺組、生物反饋組比較2)＜0.05

4 討論

流行病學(xué)資料顯示,全球脊髓損傷的年發(fā)生率約為15～40例/100萬(wàn)[4],而作為脊髓損傷患者最為常見(jiàn)的并發(fā)癥之一,神經(jīng)源性膀胱發(fā)生于絕大多數(shù)脊髓損傷患者。近年來(lái),隨著脊髓損傷患者的日益增多,排尿功能障礙患者的數(shù)量也呈遞增趨勢(shì),神經(jīng)源性膀胱的治療逐漸成為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)熱門(mén)及難點(diǎn)課題?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)于神經(jīng)源性膀胱的治療手段主要是通過(guò)降低膀胱內(nèi)壓、增加膀胱容量,以實(shí)現(xiàn)低壓儲(chǔ)尿和低壓排尿,恢復(fù)膀胱排尿功能,改善排尿狀況,進(jìn)而達(dá)到保護(hù)腎功能,降低腎功能衰竭的發(fā)生概率[5-6],而各種形式的膀胱康復(fù)訓(xùn)練則成為神經(jīng)源性膀胱患者的主要治療方案之一[7-9]。

電子生物反饋療法是一種結(jié)合了康復(fù)醫(yī)學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、物理醫(yī)學(xué)等多種學(xué)科而綜合形成的一項(xiàng)新技術(shù),其通過(guò)提供即時(shí)、動(dòng)態(tài)的肌電生物反饋信號(hào),在多種疾病的治療中發(fā)揮了關(guān)鍵作用[10-11]。在神經(jīng)源性膀胱治療過(guò)程中,置于陰道或直腸內(nèi)的生物反饋探頭具備治療和檢測(cè)雙重作用,可以傳遞不同強(qiáng)度的生物電刺激,刺激盆底肌肉和神經(jīng),使盆底肌肉收縮強(qiáng)度和彈性增強(qiáng),改善膀胱功能狀態(tài)。研究表明,電刺激療法對(duì)于延緩肌肉萎縮進(jìn)程,減少肌重丟失,縮短肌細(xì)胞電活動(dòng)及自發(fā)性肌肉收縮活動(dòng)出現(xiàn)的時(shí)間,加速神經(jīng)軸突再生速度、縮短肌肉失神經(jīng)支配時(shí)間等方面均具有重要促進(jìn)意義[12]。同時(shí)該探頭具備檢測(cè)盆底肌肉電信號(hào)活動(dòng)的作用。治療儀將收集的肌電信號(hào)經(jīng)過(guò)特定程序處理并采用模擬的聲音或視覺(jué)信號(hào)反饋給患者和治療者,實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互,使治療者可通過(guò)反饋的信息找到正確的鍛煉方法,并指導(dǎo)患者參照這些信號(hào)訓(xùn)練,使患者能更快更準(zhǔn)確地自主控制盆底肌的收縮和舒張,顯著提高盆底肌最大收縮力及盆底肌持續(xù)收縮時(shí)間,可以有效減緩盆底脫垂的發(fā)展進(jìn)程,從而提高療效[13]。

我科采用現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)與傳統(tǒng)經(jīng)絡(luò)理論相結(jié)合的治療理念,在此基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺療法治療本病,取得了較為理想的療效。多項(xiàng)研究結(jié)果表明,針灸可以顯著改善膀胱功能和神經(jīng)源性膀胱的下尿路癥狀,且針灸治療時(shí)間越早,膀胱平衡功能恢復(fù)越好[14]。神經(jīng)源性膀胱屬中醫(yī)學(xué)“小便不禁”范疇,病變部位在腎與膀胱。概以腎陽(yáng)虛衰、氣化固攝失常為其病機(jī)[15-16]。中極乃膀胱募穴,針之可調(diào)節(jié)膀胱的氣化功能,使小便通利;關(guān)元、氣海為任脈要穴,為人體元?dú)庵?可補(bǔ)腎壯陽(yáng),使膀胱固攝有權(quán),鼓舞膀胱的開(kāi)闔有度。太溪乃腎經(jīng)原穴,乃少陰腎經(jīng)經(jīng)氣之本源、根源,針之可激發(fā)周身元?dú)?配合足三里穴,可收健脾養(yǎng)腎、培補(bǔ)先天與后天之功效,促進(jìn)疾病康復(fù)。以上諸穴配伍應(yīng)用,能起到補(bǔ)腎氣、通膀胱等作用,共收標(biāo)本兼治之療效[17-18]。

本研究中采用針刺療法聯(lián)合盆底肌電子生物反饋療法治療神經(jīng)源性膀胱,協(xié)同現(xiàn)代神經(jīng)康復(fù)與傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)理論,經(jīng)過(guò)4星期的治療,使得神經(jīng)源性膀胱患者的臨床癥狀和生活質(zhì)量均有了顯著改善,較單一療法具有顯著優(yōu)勢(shì)。但本研究中病例數(shù)量有限,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)也均以患者主觀評(píng)價(jià)為主,且未能進(jìn)行后期回訪,可能存在一定的數(shù)據(jù)偏倚,以上問(wèn)題均有待于進(jìn)一步研究。

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Clinical Observations on Acupuncture plus Pelvic Floor Biofeedback Treatment for Neurogenic Bladder Following Spinal Cord Injury

434000,

Objective To investigate the clinical efficacy of acupuncture plus pelvic floor biofeedback treatment for the neurogenic bladder following spinal cord injury. Method Ninety patients with neurogenic bladder following spinal cord injury were randomly allocated to acupuncture, biofeedback and combination groups, 30 cases each. Every group of patients received acupuncture, pelvic floor biofeedback treatment or a combination of two treatments in addition to conventional bladder rehabilitation training. The LUTS score and the quality of life score were recorded and the bladder diary was kept before and after treatment. A statistical analysis was carried out. Result The LUTS score, the quality of life score, the residual urine volume and the mean voiding frequency decreased significantly in the three groups of patients after four weeks of treatment compared with before treatment (＜0.05) and decreased more significantly in the combination group than in the acupuncture and biofeedback groups (＜0.05). Maximum voided volume increased significantly in the three groups of patients after treatment compared with before (＜0.05) and increased more significantly in the combination group than in the other two groups (＜0.05). Conclusion Acupuncture plus pelvic floor biofeedback can significantly improve bladder function and the quality of life in patients with neurogenic bladder following spinal cord injury. Its clinical therapeutic effect is superior to that of acupuncture or biofeedback.

Acupuncture; Pelvic floor biofeedback; Spinal cord injury; Neurogenic bladder; LUTS score; Quality of life score; Residual urine volume

1005-0957(2017)06-0731-04

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2017.06.0731

2016-12-20

龔陽(yáng)陵(1982—),男,主治醫(yī)師