協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量影響的Meta分析

賀菊芳，劉曉琴，張彩云，張志剛

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量影響的Meta分析

賀菊芳1，2，劉曉琴2，張彩云2，張志剛2

（1.蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，甘肅蘭州730000；2.蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅蘭州730000）

目的從循證醫(yī)學(xué)角度評(píng)價(jià)協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者自我護(hù)理能力（ESCA）和生活質(zhì)量的影響。方法通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)庫，收集關(guān)于協(xié)同護(hù)理在血液透析患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，應(yīng)用Meta分析方法比較試驗(yàn)組和對(duì)照組在ESCA和簡易生活質(zhì)量問卷（SF-36）評(píng)分方面的差異，計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD）及其95%可信區(qū)間。結(jié)果共收集16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，涉及1 476例血液透析患者。Meta分析結(jié)果表明，試驗(yàn)組ESCA評(píng)分高于對(duì)照組（常規(guī)護(hù)理組），差異有顯著性（SMD=0.662，1.259，P＜0.001）；試驗(yàn)組SF-36評(píng)分高于對(duì)照組，差異有顯著性（SMD=1.009，1.568，P=0.001），且在焦慮和抑郁方面評(píng)分差異有顯著性。結(jié)論協(xié)同護(hù)理可提升血液透析患者自我護(hù)理能力及生活質(zhì)量。

協(xié)同護(hù)理；血液透析；自我護(hù)理能力；生活質(zhì)量

協(xié)同護(hù)理是在責(zé)任制護(hù)理基礎(chǔ)上充分發(fā)揮患者和家屬主動(dòng)參與健康護(hù)理的能力，強(qiáng)調(diào)護(hù)士—家屬—患者三者為一體的共同護(hù)理模式[1]。協(xié)同護(hù)理是在近年來衛(wèi)生保健費(fèi)用逐步上升、醫(yī)療經(jīng)費(fèi)及護(hù)理人員短缺的背景下產(chǎn)生的新護(hù)理模式，其重視護(hù)士和家屬、患者之間的知識(shí)遷移與團(tuán)隊(duì)管理使血液透析疾病護(hù)理更具可行性和可持續(xù)性，主要用于血液透析、慢性阻塞性肺氣腫、腦卒中等人群中[2]。目前，我國尚無對(duì)血液透析患者應(yīng)用協(xié)同護(hù)理的Meta分析。因此，本研究采用系統(tǒng)綜述的方法匯總近年來國內(nèi)有關(guān)協(xié)同護(hù)理在提升血液透析患者自我護(hù)理（簡稱“自護(hù)”）能力和生活質(zhì)量方面的應(yīng)用研究，旨在為臨床提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

檢索語種為中英文。計(jì)算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）、萬方知識(shí)服務(wù)平臺(tái)、中國生物醫(yī)學(xué)庫，收集關(guān)于協(xié)同式護(hù)理在血液透析患者中應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。檢索詞為“協(xié)同式護(hù)理OR協(xié)同護(hù)理模式AND腎功能衰竭OR血液透析OR透析”，以自由詞結(jié)合主題詞形式檢索。檢索年限從建庫至2015年12月。此外，采用百度、谷歌學(xué)術(shù)等搜索引擎查找相關(guān)文獻(xiàn)，并追查已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)，獲取未檢索到的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡大于40歲，確診為終末期腎衰竭，需接受血液透析治療者；（2）隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；（3）干預(yù)措施：常規(guī)護(hù)理和在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上實(shí)施的協(xié)同護(hù)理；（4）以自護(hù)能力和生活質(zhì)量為主要結(jié)局指標(biāo)，次要結(jié)局指標(biāo)為護(hù)理滿意度和患者的焦慮、抑郁狀態(tài)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）綜述類或重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（2）文獻(xiàn)數(shù)據(jù)存在明顯異常；（3）研究設(shè)計(jì)不合理，統(tǒng)計(jì)分析方法錯(cuò)誤。

1.3 文獻(xiàn)篩選

由兩位評(píng)價(jià)員或循證護(hù)理人員按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立篩選文獻(xiàn)，提取資料時(shí)如遇分歧，通過討論或與第三位研究人員協(xié)商解決。

1.4 文獻(xiàn)資料提取

采用手工檢索和計(jì)算機(jī)輔助檢索形成，閱讀文獻(xiàn)摘要，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，自設(shè)文獻(xiàn)資料提取表，進(jìn)行研究信息提取。該表包括：（1）研究題目、發(fā)表雜志、作者、發(fā)表年限；（2）研究特征：研究人群的一般情況、各組患者的基線可比、干預(yù)措施、對(duì)照措施；（3）結(jié)局指標(biāo)及方法學(xué)質(zhì)量。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩名研究者獨(dú)立完成，首先按照Cochrane手冊(cè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)鑒，評(píng)鑒項(xiàng)目包括隨機(jī)序列生成、分配隱藏、參與者與研究者盲法、結(jié)果評(píng)價(jià)者盲法、選擇性報(bào)告偏倚、結(jié)局指標(biāo)完整性、其他偏倚。每項(xiàng)均以偏倚風(fēng)險(xiǎn)低、不清楚、偏倚風(fēng)險(xiǎn)高來評(píng)價(jià)。完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚的可能性小，為A級(jí)；部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚的可能性中等，為B級(jí)；完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，說明發(fā)生偏倚的可能性大，為C級(jí)。獨(dú)立評(píng)價(jià)后，兩名研究者就評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，若有分歧，咨詢第三位研究者[3]。

1.6 資料分析方法

采用Stata軟件進(jìn)行資料整理。本研究測(cè)量指標(biāo)均為計(jì)量資料，因此合并統(tǒng)計(jì)量為標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差（SMD），效應(yīng)量為95%可信區(qū)間。納入研究的異質(zhì)性用χ2檢驗(yàn)，若P≥0.1、I2≤50%，則采用固定效應(yīng)模型合并；若P＜0.1、I2＞50%，則提示有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)模型合并。若研究間臨床異質(zhì)性明顯，只進(jìn)行描述性分析。結(jié)果的穩(wěn)健性采用敏感性方法檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

共獲得文獻(xiàn)248篇，利用Endnote軟件去重，閱讀題目、摘要進(jìn)行初篩，排除研究對(duì)象、干預(yù)措施及研究設(shè)計(jì)與本系統(tǒng)評(píng)價(jià)不相符的研究72篇，進(jìn)一步閱讀176篇文獻(xiàn)全文，最終納入16篇文獻(xiàn)。

2.2 納入文獻(xiàn)的基本信息（見表1）

納入文獻(xiàn)中有3篇[16～18]為隨機(jī)數(shù)字表法分組，有3篇[6，13，19]按入院時(shí)間隨機(jī)分組，有8篇[5，7～9，11～12，14～15]提及隨機(jī)字樣，其余兩篇[4，10]未提及；所有納入文獻(xiàn)均未提及分配隱藏；4篇文獻(xiàn)的研究采用盲法；所有研究均未報(bào)告病例脫失及ITT分析。納入的16篇文獻(xiàn)中，中等質(zhì)量13篇，3篇質(zhì)量較差（見表2）。

表1 納入文獻(xiàn)的基本信息

表2 納入文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量特征

2.3 Meta分析結(jié)果

（1）本次納入的研究中，8篇文獻(xiàn)關(guān)注了協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者自護(hù)能力的影響，研究對(duì)象共766例。對(duì)這8篇文獻(xiàn)進(jìn)行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=74.1%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，總體自護(hù)能力量表（ESCA）的效應(yīng)值為SMD=0.662，1.259，P＜0.001，顯示協(xié)同護(hù)理可提高血液透析患者的自護(hù)能力（見圖1）。

（2）本次納入的研究中，有9篇文獻(xiàn)關(guān)注了協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量的影響，研究對(duì)象共501例。將這9篇文獻(xiàn)進(jìn)行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.001，I2=68.9%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，生活質(zhì)量量表（SPF-36）的效應(yīng)值為SMD=1.009，1.568，P=0.001，顯示協(xié)同護(hù)理可提高血

圖1 協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者自護(hù)能力影響的Meta分析

液透析患者的生活質(zhì)量（見圖2）。

圖2 協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者生活質(zhì)量影響的Meta分析

（3）本次納入的研究中，有4篇文獻(xiàn)關(guān)注了協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者護(hù)理滿意度的影響。將這4篇文獻(xiàn)進(jìn)行效果合并，顯示研究間不存在異質(zhì)性（P=0.434，I2=0.0%）。采用固定模型進(jìn)行Meta分析，護(hù)理質(zhì)量滿意度的效應(yīng)值為SMD=5.32，10.69，P= 0.434，顯示協(xié)同護(hù)理可提高血液透析患者護(hù)理滿意度（見圖3）。

圖3 協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者護(hù)理質(zhì)量滿意度影響的Meta分析

（4）本次納入的研究中，有兩篇文獻(xiàn)關(guān)注了協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者焦慮、抑郁狀況的影響。將這兩篇文獻(xiàn)進(jìn)行效果合并，顯示研究間存在異質(zhì)性（P=0.000，I2=80.1%）。采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析，抑郁自評(píng)量表（SDS）評(píng)分的效應(yīng)值為SMD=-1.49，-0.51，P=0.025，說明協(xié)同護(hù)理對(duì)抑郁情緒改善有意義；焦慮自評(píng)量表（SDS）評(píng)分的效應(yīng)值為SMD=-1.57，-0.62，P=0.052，顯示協(xié)同護(hù)理對(duì)改善焦慮情緒無意義（見圖4）。

圖4 協(xié)同護(hù)理對(duì)血液透析患者抑郁、焦慮情緒狀況影響的Meta分析

3 討論

3.1 協(xié)同護(hù)理可提高血液透析患者自護(hù)能力和生活質(zhì)量

長期血液透析患者由于自護(hù)能力不足，導(dǎo)致透析依從性下降，生活質(zhì)量降低。護(hù)理人員應(yīng)高度重視血液透析患者、家屬心理需求，耐心進(jìn)行知識(shí)講解，增加患者知識(shí)儲(chǔ)備，提高其自我管理和護(hù)理能力，充分調(diào)動(dòng)患者積極性。協(xié)同護(hù)理主要通過以下3方面提高患者自護(hù)能力。（1）責(zé)任護(hù)士正確評(píng)估患者，了解患者需求，評(píng)估患者心理狀況，建立良好護(hù)患關(guān)系；（2）提供?？平】抵R(shí)指導(dǎo)，如體重的計(jì)算、營養(yǎng)素的補(bǔ)充、透析瘺管管理指導(dǎo)和自護(hù)知識(shí)指導(dǎo)；（3）技能培訓(xùn)，使家屬和患者掌握透析知識(shí)、技能，能夠較好地完成出院后護(hù)理計(jì)劃，保證治療的延續(xù)性和持續(xù)性。這種知識(shí)的傳遞，使患者對(duì)血液透析知識(shí)儲(chǔ)備能力增加，技能提高，自護(hù)能力提升，從而實(shí)現(xiàn)治療計(jì)劃的有效銜接。本次Meta分析結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理可提高患者自護(hù)能力。

3.2 協(xié)同護(hù)理可緩解患者抑郁情緒，提升患者護(hù)理滿意度

血液透析患者由于病情嚴(yán)重、病程長，常常存在抑郁、焦慮等負(fù)性情緒，而協(xié)同護(hù)理通過整體評(píng)估，實(shí)施心理護(hù)理，建立和諧醫(yī)患關(guān)系，可有效緩解患者抑郁情緒，提升患者對(duì)治療的信心。通過護(hù)士、家屬、患者的互動(dòng)配合，提升患者護(hù)理滿意度。

3.3 研究的局限性

Meta分析是循證醫(yī)學(xué)通過統(tǒng)計(jì)學(xué)方法進(jìn)行數(shù)據(jù)的合并，可以匯總多個(gè)研究得出結(jié)論，但也存在一些不足之處，如納入文獻(xiàn)的質(zhì)量直接影響Meta研究質(zhì)量[20]。本研究檢索了已發(fā)表的中文文獻(xiàn)，但對(duì)未發(fā)表文獻(xiàn)可能造成的結(jié)果偏倚未采取措施。此外，盡管檢索了外文數(shù)據(jù)庫，但受納入和排除標(biāo)準(zhǔn)所限，最終未納入一篇外文文獻(xiàn)，可能導(dǎo)致研究存在語言偏倚。本研究中協(xié)同護(hù)理相關(guān)文獻(xiàn)最早發(fā)表于2013年[6]，這也說明協(xié)同護(hù)理在我國起步較晚，還處于初級(jí)探索階段，研究結(jié)果需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

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B

1671-1246（2017）11-0114-04