以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張學(xué)東，王雪飛，張亞奎

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149）

以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

張學(xué)東，王雪飛，張亞奎

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院，北京101149）

目的探討以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用價(jià)值。方法將我院骨科2013—2014級(jí)臨床醫(yī)學(xué)系實(shí)習(xí)生61人隨機(jī)分成兩組，觀察組采用以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式，對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，帶教結(jié)束后統(tǒng)一進(jìn)行理論和實(shí)踐技能考試，比較兩組成績和教學(xué)效果。結(jié)果以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式，觀察組成績和教學(xué)效果顯著優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式，能夠充分發(fā)揮學(xué)生主觀能動(dòng)性，調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生能夠針對(duì)問題主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)獨(dú)立思考和解決具體問題的臨床綜合思維能力，提高骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量。

PBL教學(xué)法；骨科；臨床實(shí)習(xí)；多元化教學(xué)模式

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生將所學(xué)理論知識(shí)運(yùn)用到臨床實(shí)踐中，并逐步向臨床醫(yī)師轉(zhuǎn)變的重要階段。21世紀(jì)，醫(yī)學(xué)教育模式從單純的“教—授”模式向“心理—實(shí)踐—社會(huì)醫(yī)學(xué)應(yīng)用”模式轉(zhuǎn)變，這對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)教育提出了更高要求[1]。骨科學(xué)是一門涉及多學(xué)科的綜合性學(xué)科，包括解剖學(xué)、病理學(xué)、生物力學(xué)及外科學(xué)等基礎(chǔ)知識(shí)。臨床實(shí)習(xí)在骨科臨床教學(xué)中占有重要地位，起著承上啟下的作用[2]。其主要任務(wù)是培養(yǎng)學(xué)生正確的臨床思維方式、正規(guī)的專科體檢方法和規(guī)范的臨床操作技能，能將醫(yī)學(xué)理論和臨床實(shí)踐有機(jī)結(jié)合，并把醫(yī)學(xué)理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床工作能力。然而，由于臨床實(shí)習(xí)課時(shí)有限，學(xué)生難以理解和掌握專業(yè)性強(qiáng)的骨科臨床操作技能，這已經(jīng)成為目前骨科教學(xué)難題之一。PBL教學(xué)法是歐美國家醫(yī)學(xué)院校倡導(dǎo)的一種教學(xué)方法，強(qiáng)調(diào)通過學(xué)生的自主探究和合作來解決問題，從而學(xué)習(xí)隱含在問題背后的科學(xué)知識(shí)，目標(biāo)在于培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、思維能力和創(chuàng)新能力[3，4]。多元化臨床教學(xué)是指在臨床教學(xué)過程中靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，利用現(xiàn)代化教學(xué)手段，將傳統(tǒng)的以教師和課本為中心的“填鴨式”傳授基礎(chǔ)知識(shí)和臨床技能的教學(xué)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生和教學(xué)內(nèi)容為中心的能激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性及全面提高醫(yī)學(xué)生綜合素質(zhì)的教學(xué)模式[5]。本研究旨在探討以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式在骨科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院臨床實(shí)習(xí)生（61人）為研究對(duì)象，隨機(jī)分為兩組。觀察組采用以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式，31人；對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)模式，30人。兩組平均年齡（20.2±2.3）歲。兩組學(xué)生在性別、年齡及入學(xué)成績等基本資料方面比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 教學(xué)方法由于骨科臨床實(shí)習(xí)生是高年級(jí)醫(yī)學(xué)生，因此，講授內(nèi)容應(yīng)以教學(xué)大綱為準(zhǔn)，適當(dāng)增加相關(guān)領(lǐng)域新進(jìn)展和新技術(shù)，以培養(yǎng)臨床思維能力。臨床實(shí)習(xí)生大多已適應(yīng)了按課本教授方式，對(duì)疾病往往采取從病因、病理到臨床表現(xiàn)、診斷、治療分析這種縱向思維模式，缺少橫向思維，不能深入領(lǐng)悟和理解相關(guān)內(nèi)容。因此，在編排教學(xué)內(nèi)容時(shí)，教師可以搭建多學(xué)科交叉聯(lián)系體系，把骨科臨床教學(xué)和解剖學(xué)、神經(jīng)學(xué)、影像學(xué)等相關(guān)學(xué)科疾病進(jìn)行交叉聯(lián)系，引導(dǎo)學(xué)生跨學(xué)科學(xué)習(xí)，培養(yǎng)橫向思維，拓寬視野。

1.2.2 以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式多元化教學(xué)模式是基于成人學(xué)習(xí)特點(diǎn)而制定的教學(xué)模式。以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式具體實(shí)施：（1）課前，教師制訂教學(xué)規(guī)劃和方案，并對(duì)教學(xué)時(shí)間進(jìn)行合理安排，骨科臨床實(shí)習(xí)生大多具有一定的理論基礎(chǔ)，但缺少具體的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。（2）根據(jù)教學(xué)大綱設(shè)置問題，編寫病例，以臨床中遇到的具體問題或骨科常見病為切入點(diǎn)。如以“胸腰部束帶感、肢體麻木、走路踏棉感”來編寫學(xué)習(xí)模塊，其中應(yīng)包括病史、體格檢查結(jié)果及完整影像學(xué)資料，將其提前一周提供給學(xué)生，并設(shè)置具有一定代表性的問題：這是何種疾??？需要進(jìn)一步做什么輔助檢查？該種疾病需與哪些疾病進(jìn)行鑒別？等等。（3）提供可查閱的文獻(xiàn)目錄、網(wǎng)站以及檢索方法，要求學(xué)生提高自學(xué)能力，盡可能根據(jù)收集的相關(guān)資料制作幻燈片。鼓勵(lì)學(xué)生大膽提出假設(shè)并進(jìn)行發(fā)散思維，在分析問題的過程中明確學(xué)習(xí)目標(biāo)。（4）引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病史詢問、體格檢查，幫助學(xué)生進(jìn)入主管醫(yī)生角色。學(xué)生查體完畢進(jìn)行病例匯報(bào)，教師再次提出病例中設(shè)置的問題，并與學(xué)生互動(dòng)討論。（5）結(jié)合臨床相關(guān)信息確定診斷及治療方案，對(duì)原有假設(shè)進(jìn)行驗(yàn)證，同時(shí)修正假設(shè)。（6）介紹相關(guān)病例的新進(jìn)展及新技術(shù)，師生針對(duì)病例進(jìn)行總體性討論，教師對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2.3 傳統(tǒng)教學(xué)模式傳統(tǒng)教學(xué)模式即實(shí)習(xí)帶教教師講解相關(guān)理論知識(shí)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行病歷書寫、體格檢查及基本技能操作。

1.2.4 教學(xué)效果評(píng)價(jià)實(shí)習(xí)結(jié)束后，統(tǒng)一進(jìn)行出科考試，包括理論考試和實(shí)踐技能考試兩部分。理論考試分為主觀題和客觀題，總分100分；實(shí)踐技能考試包括問診、體格檢查、閱片、診斷和鑒別診斷、病歷書寫、治療方案，總分100分。測試兩組學(xué)生在骨科疾病相關(guān)理論知識(shí)掌握、臨床病史采集、體格檢查、影像學(xué)資料簡單分析、疾病診斷及鑒別診斷、治療方法選擇等方面的自學(xué)能力、分析問題能力以及臨床應(yīng)對(duì)能力。根據(jù)兩組學(xué)生考試成績和問卷調(diào)查結(jié)果對(duì)教學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)兩組各項(xiàng)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，并采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示具有顯著性差異。

2 結(jié)果

兩組考試成績見表1。對(duì)學(xué)生成績進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，顯示P值均大于0.2，可認(rèn)為資料符合正態(tài)分布。對(duì)兩組考試成績進(jìn)行獨(dú)立樣本χ2檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，理論考試成績比較：t=3.369，P= 0.001＜0.05；實(shí)踐技能考試成績比較：t=3.136，P=0.003＜0.05，兩者均有顯著性差異。

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

表1 兩組學(xué)生考試成績比較（±s，分）

組別觀察組對(duì)照組人數(shù)31 30理論考試91.0±3.5 86.7±4.1實(shí)踐技能考試93.5±1.9 90.6±2.1

3 討論

骨科臨床課程是骨科專業(yè)的必修課程，其特點(diǎn)是內(nèi)容多、實(shí)踐性強(qiáng)、涉及知識(shí)面廣。骨科教學(xué)目標(biāo)是使醫(yī)學(xué)生打下堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，培養(yǎng)操作能力，為以后的學(xué)習(xí)和臨床工作提供幫助。由于骨科涉及知識(shí)面廣，見習(xí)教學(xué)任務(wù)重，加之臨床見習(xí)時(shí)間相對(duì)較短，學(xué)生在見習(xí)時(shí)易出現(xiàn)適應(yīng)障礙。此外，目前教育部提出的“培養(yǎng)卓越醫(yī)師計(jì)劃”，對(duì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)提出了更高要求。諸多因素疊加，對(duì)骨科帶教教師提出了更高要求。

PBL教學(xué)法是基于現(xiàn)實(shí)世界的問題、以學(xué)生為中心的教學(xué)方法，1969年由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，目前已成為國際上較流行的一種教學(xué)方法[6]。PBL教學(xué)法是一種“先問題，后內(nèi)容”的教學(xué)模式，在此模式下醫(yī)學(xué)生是學(xué)習(xí)的主體，需要主動(dòng)查閱資料，以問題為基礎(chǔ)，以小組討論為形式，圍繞醫(yī)學(xué)專題或病例討論等獲得相關(guān)知識(shí)；教師是學(xué)生學(xué)習(xí)的引導(dǎo)者，退居于幕后。PBL教學(xué)法的核心目標(biāo)是培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)、分析問題、團(tuán)隊(duì)合作與批判性思維能力[7]。多元化教學(xué)[8]是指在臨床教學(xué)過程中，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，利用多種現(xiàn)代化教學(xué)手段，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)積極性，全面提高學(xué)生綜合素質(zhì)的教學(xué)模式。多元化教學(xué)強(qiáng)調(diào)課前的預(yù)習(xí)和課后的復(fù)習(xí)，采取“學(xué)生講課、教師聽課”，多媒體教學(xué)及模擬診療形式[9]。學(xué)生根據(jù)所分配的任務(wù)進(jìn)行病例收集、臨床資料整理、原始資料討論和病例資料隨訪跟進(jìn)、制作PPT，而教師在聽課過程中針對(duì)性提出問題并對(duì)易錯(cuò)知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行歸納。此外，臨床教師作為“標(biāo)準(zhǔn)病人”，以典型病例為診療素材，向?qū)W生提供病情，學(xué)生在制訂檢查方案和進(jìn)行實(shí)踐操作的過程中，與帶教教師互動(dòng)，最終達(dá)到牢固掌握理論知識(shí)和操作技能的目的[10]。

以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式倡導(dǎo)以PBL教學(xué)法為主線，并吸納多種教學(xué)方法聯(lián)合應(yīng)用的優(yōu)勢，在教學(xué)組織形式上采取循序漸進(jìn)的個(gè)性化教學(xué)模式，真正實(shí)現(xiàn)教學(xué)過程中教師與學(xué)生之間角色的轉(zhuǎn)換，使得學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，能夠主動(dòng)提出問題，積極表達(dá)自己的看法和觀點(diǎn)，教師按照學(xué)生自學(xué)討論為主、教師指導(dǎo)為輔的原則進(jìn)行教學(xué)。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式能夠激起學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)興趣，提高綜合能力和主動(dòng)性、創(chuàng)造性，培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力、知識(shí)運(yùn)用能力，同時(shí)促進(jìn)教師提高綜合教學(xué)水平、教學(xué)技能和課堂駕馭能力，加強(qiáng)師生之間的互動(dòng)交流。

當(dāng)然，我們也應(yīng)該認(rèn)識(shí)到多元化教學(xué)模式存在的問題及改進(jìn)措施。（1）學(xué)習(xí)資源應(yīng)進(jìn)一步豐富，更新網(wǎng)絡(luò)資源、書籍、期刊文獻(xiàn)等，縮短文獻(xiàn)查詢時(shí)間，以滿足學(xué)生需求，減輕學(xué)習(xí)壓力。（2）學(xué)生一直以來所接受的學(xué)習(xí)觀念和遵循的學(xué)習(xí)模式根深蒂固，毫無準(zhǔn)備地讓學(xué)生由被動(dòng)學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)樽灾鲗W(xué)習(xí)，會(huì)使學(xué)生不適應(yīng)，耗費(fèi)更多的時(shí)間，師生壓力較大。（3）師資力量有待加強(qiáng)。加強(qiáng)對(duì)教師的培訓(xùn)，重視課前對(duì)教師與學(xué)生的輔導(dǎo)，使師生認(rèn)識(shí)到以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式的價(jià)值與作用。（4）加強(qiáng)教學(xué)硬件設(shè)施建設(shè)，教學(xué)主管部門要大力支持和高度重視。（5）優(yōu)化教學(xué)評(píng)價(jià)體系，調(diào)整理論知識(shí)和實(shí)踐操作所占權(quán)重，使學(xué)生在沒有降低理論知識(shí)掌握程度的同時(shí)，以更高的標(biāo)準(zhǔn)滿足未來的工作要求。將實(shí)習(xí)評(píng)價(jià)成績和學(xué)分獲得、保研、畢業(yè)推薦掛鉤，提高學(xué)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度。

4 總結(jié)

以PBL為主導(dǎo)的多元化教學(xué)模式應(yīng)用效果較好，優(yōu)勢非常明顯，不僅能滿足時(shí)代的要求和醫(yī)學(xué)教育改革的需要，還能提高醫(yī)學(xué)生臨床技能、臨床思維及臨床科研能力，充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)積極性，鍛煉團(tuán)隊(duì)合作能力，為成為一名高素質(zhì)的骨科醫(yī)師奠定堅(jiān)實(shí)的理論和技能基礎(chǔ)，值得進(jìn)一步推廣。

[1]董福龍.七年制本碩醫(yī)學(xué)生骨科臨床見習(xí)帶教的探索與實(shí)踐[J].安徽醫(yī)學(xué)，2015，36（7）：888-890.

[2]牟艷晉，孫國超，初建國.臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)臨床見習(xí)內(nèi)容與方法改革的研究[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，24（2）：57.

[3]黃育妝，陳利國，董軍，等.PBL教學(xué)模式的理論及應(yīng)用[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2012（2）：11-12．

[4]Nicholl T A，Lou K A.model for small-group problembased learning in a large class facilitated by one instructor[J].Am JPharm Educ，2012，76（6）：117.

[5]葛長江，田晉帆，趙康.多元化教學(xué)模式在臨床醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育進(jìn)展，2015，29（6）：8-10.

[6]Beachey W D.A comparison of problem_bad learning and traditional curricula in baccahureate respiratory therapy education[J].Respir Care，2007，52（11）：1497-1506.

[7]Regan A，Culhane A，Dunne C，et a1.Integrating postgraduate and undergraduate general practice education：qualitative study[J].Educ Prim Care，2013，24（3）：158-164．

[8]于河，王思成，白俊杰，等.多元教學(xué)法在中醫(yī)經(jīng)典課堂應(yīng)用的實(shí)踐與探索[J].中國中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2012，10（14）：1-4.

[9]田素瑩，王莉.多元化教學(xué)方式在臨床實(shí)踐教學(xué)中的應(yīng)用探討[J].中國高等醫(yī)學(xué)教育，2008（11）：107-108.

[10]朱文藝，海涌，李健，等.多元化教學(xué)方式在骨科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國病案，2015，16（4）：87-89.

G424.4

B

1671-1246（2017）11-0083-02