乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤超聲表現(xiàn)及其誤診原因分析

鄧 晶 徐 祎 栗翠英 馬文婷 敬 雷 李 奧

乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤超聲表現(xiàn)及其誤診原因分析

鄧 晶 徐 祎 栗翠英 馬文婷 敬 雷 李 奧

目的 探討乳腺?gòu)浡驜細(xì)胞淋巴瘤（DLBCL）的超聲誤診原因。方法回顧性分析20例經(jīng)病理確診的乳腺DLBCL患者的臨床及超聲檢查資料，分析其超聲誤診原因。結(jié)果常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像、超聲造影正確診斷乳腺淋巴瘤5例，誤診15例，其中誤診為乳腺癌10例，炎癥病變4例，錯(cuò)構(gòu)瘤1例。20例患者根據(jù)常規(guī)超聲圖像有無(wú)邊界分為腫塊型12例和彌漫型8例。9例行應(yīng)變彈性成像檢查，彈性評(píng)分2分5例，3分4例；1例行超聲造影和剪切波彈性成像檢查，超聲造影呈不均勻高增強(qiáng)，剪切波彈性成像呈Ⅰ型。超聲診斷BI-RADS 4類(lèi)19例，其中4A類(lèi)4例、4B類(lèi)8例及4C類(lèi)7例；BI-RADS 3類(lèi)1例。結(jié)論DLBCL常規(guī)超聲檢查極易誤診，充分認(rèn)識(shí)其常規(guī)超聲表現(xiàn)并聯(lián)合超聲造影及彈性成像技術(shù)可提高其診斷準(zhǔn)確率。

超聲檢查；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，乳腺；誤診

乳腺惡性淋巴瘤臨床少見(jiàn)，最常見(jiàn)的病理類(lèi)型是彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL），占乳腺淋巴瘤的56%～84%［1］。既往研究［2-3］報(bào)道其臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，常被誤診為不典型乳腺癌或良性乳腺病變。術(shù)前準(zhǔn)確診斷DLBCL可以避免不必要的外科手術(shù)治療，提高其療效和改善預(yù)后。本研究回顧性分析20例DLBCL患者的臨床及聲像圖資料，旨在探討其超聲誤診原因，以提高超聲對(duì)其的診斷價(jià)值。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2006年1月至2015年12月經(jīng)我院病理確診的乳腺DLBCL患者20例，均為女性，年齡28～84歲，中位年齡56歲。所有患者均以乳腺腫物為主要臨床表現(xiàn)，其中5例伴腫物壓痛，5例自覺(jué)腫物短期增大，3例伴有腋下腫物，1例伴有發(fā)熱、乏力癥狀，1例伴皮膚紅腫及皮溫升高。病變位于左側(cè)9例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例；位于乳暈區(qū)2例，乳腺外上象限13例（其中1例為多發(fā)病灶，1例為雙側(cè)病灶），外下象限1例（其中1例為多發(fā)病灶），內(nèi)上象限4例。腫物最大直徑1.5～8.0 cm，平均4.35 cm。所有患者術(shù)前均行彩色多普勒超聲檢查，保留完整的圖像資料及檢查報(bào)告。均經(jīng)病理確診，分為原發(fā)性乳腺淋巴瘤17例和繼發(fā)性乳腺淋巴瘤3例。病理免疫組化染色CD10（+）1例，BCL-6（+）13例，mum-1（+）12例，CD20（+）20例。

二、儀器與方法

使用百勝M(fèi)yLab twice和聲科Supersonic彩色多普勒超聲診斷儀，常規(guī)超聲檢查使用線陣及凸陣探頭，頻率3～18MHz；超聲造影檢查使用LA522變頻線陣探頭，頻率3～9 MHz，機(jī)械指數(shù)為0.07。造影劑選用SonoVue（意大利博萊科公司）?；颊叱浞直┞度榉考耙父C，取仰臥、側(cè)臥位行乳腺多切面常規(guī)超聲掃查，觀察并記錄病灶位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊緣、縱橫比、內(nèi)部回聲、后方回聲、病灶血供及腋窩異常淋巴結(jié)等情況。采用Adler的半定量法［4］進(jìn)行血流分級(jí)；根據(jù)2013年美國(guó)放射學(xué)會(huì)（ACR）乳腺影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（BI-RADS）分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［5］對(duì)病灶進(jìn)行評(píng)估。超聲造影時(shí)將2.4 ml六氟化硫微泡混懸液經(jīng)肘部靜脈快速團(tuán)注，動(dòng)態(tài)觀察病灶內(nèi)造影劑的灌注、消退、走行及分布特征。

超聲彈性成像檢查：應(yīng)變彈性成像的改良五分法［6］評(píng)分：1～3分判為質(zhì)軟到中，4～5分判為質(zhì)硬。剪切波彈性成像（SWE）根據(jù)Tozaki等［7］提出的彈性彩色圖像分類(lèi)法對(duì)病灶彩色圖像進(jìn)行評(píng)估：Ⅰ、Ⅱ型判為質(zhì)軟，Ⅲ、Ⅳ型判為質(zhì)硬。

圖1 誤診為乳腺癌的腫塊型DLBCL聲像圖和病理圖

圖2 誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤的腫塊型DLBCL聲像圖和病理圖

圖3 誤診為炎性病變的腫塊型DLBCL聲像圖和病理圖

結(jié)果

20例乳腺DLBCL患者根據(jù)常規(guī)超聲表現(xiàn)有無(wú)邊界可分為腫塊型和彌漫型。

腫塊型12例，其中7例常規(guī)超聲表現(xiàn)為強(qiáng)弱相間的不均質(zhì)回聲（圖1～3）；3例表現(xiàn)為細(xì)絲網(wǎng)、條索樣回聲；2例表現(xiàn)為多發(fā)小病灶，呈極低回聲似囊腫、淋巴結(jié)樣回聲。病灶內(nèi)Adler血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者9例，阻力指數(shù)＞0.7者8例。7例行應(yīng)變彈性成像檢查，彈性評(píng)分2分4例，3分3例。1例行超聲造影和SWE檢查，超聲造影表現(xiàn)為不均勻性高增強(qiáng)，中央?yún)^(qū)消退稍快，范圍無(wú)明顯增大，而SWE檢查呈Ⅰ型。12例病例中，超聲診斷BI-RADS 4類(lèi)11例，其中4B類(lèi)6例，4C類(lèi)5例；BI-RADS 3類(lèi)1例。常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像、超聲造影正確診斷為乳腺淋巴瘤4例，誤診8例，其中7例誤診為乳腺癌，1例誤診為錯(cuò)構(gòu)瘤。

彌漫型8例，常規(guī)超聲示病灶范圍均較大，無(wú)明顯腫塊邊界，呈大片樣的低回聲區(qū)，周?chē)皟?nèi)部可見(jiàn)不均勻稍強(qiáng)回聲，2例病灶呈腺體結(jié)構(gòu)紊亂（圖4）。病灶內(nèi)Adler血流分級(jí)Ⅱ、Ⅲ級(jí)者7例，阻力指數(shù)＞0.7者3例。2例行應(yīng)變彈性成像檢查，彈性評(píng)分2分1例，3分1例。超聲診斷BI-RADS 4類(lèi)8例，其中4A類(lèi)4例，4B類(lèi)2例，4C類(lèi)2例。常規(guī)超聲結(jié)合彈性成像正確診斷為乳腺淋巴瘤1例。超聲誤診7例，其中4例誤診為炎癥病變，3例誤診為乳腺癌。

圖4 彌漫型DLBCL聲像圖和病理圖

討論

乳腺惡性淋巴瘤臨床表現(xiàn)不典型，患者多以乳腺無(wú)痛性腫塊就診，伴或不伴腋窩淋巴結(jié)腫大；僅少數(shù)患者局部皮膚受累呈炎癥改變［2］。本研究20例患者均以乳腺腫物為主要臨床表現(xiàn)，符合此特征。乳腺DLBCL是乳腺惡性淋巴瘤中最常見(jiàn)的病理類(lèi)型，其治療方法與乳腺癌截然不同。超聲可以表現(xiàn)為邊界尚清的不均質(zhì)回聲，也可以表現(xiàn)為邊界模糊的彌漫性紊亂低回聲，易誤診為不典型乳腺癌、炎癥等其他良性病變［8］。

本研究中腫塊型DLBCL共12例，其中2例結(jié)合既往淋巴瘤病史易考慮到乳腺淋巴瘤浸潤(rùn)，還有1例雖無(wú)明確淋巴瘤病史，但乳腺多發(fā)的結(jié)節(jié)似淋巴結(jié)極低回聲并伴腋下淋巴結(jié)腫大，與腹腔臟器的淋巴瘤浸潤(rùn)相似故考慮到淋巴瘤可能。7例因超聲表現(xiàn)與三陰型浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、低分化癌及髓樣癌等不典型乳腺癌相似而造成誤診，但常規(guī)超聲均診斷為BI-RADS 4B或4C類(lèi)，所以不易漏診，同時(shí)發(fā)現(xiàn)病例中彈性成像以質(zhì)軟為主，因此結(jié)合彈性成像病灶質(zhì)軟時(shí)需要考慮到淋巴瘤的可能，提示臨床積極穿刺，避免不必要的手術(shù)。本研究病例中除3例因年代較早行外科手術(shù)外，余均為穿刺經(jīng)病理確診。本研究誤診的1例BI-RADS3類(lèi)病例考慮為錯(cuò)構(gòu)瘤，分析其原因，雖然其影像與DLBCL相似，但錯(cuò)構(gòu)瘤因?yàn)槭窍袤w和脂肪相間，質(zhì)地較淋巴瘤更軟，且錯(cuò)構(gòu)瘤內(nèi)的腺體低回聲要高于淋巴瘤細(xì)胞浸潤(rùn)的低回聲，而本例血流不豐富，Adler血流分級(jí)為Ⅰ級(jí)，也是其誤診原因之一。另有1例BI-RADS 4A類(lèi)，常規(guī)超聲考慮炎性可能，超聲造影顯示二維超聲懷疑液化的區(qū)域明顯增強(qiáng)并且消退稍快，同時(shí)SWE也提示質(zhì)地較軟，排除了炎性及典型的乳腺癌，綜合考慮為淋巴瘤可能。超聲造影能夠顯示病灶的微循環(huán)情況，特別是對(duì)二維超聲表現(xiàn)為極低回聲的病灶，很容易鑒別其是否為囊性，而彈性成像可以定性定量顯示病灶的硬度情況，因此較常規(guī)超聲提供了更多的診斷信息，但本研究中行超聲造影、彈性成像檢查的病例數(shù)較少，有待更多的病例積累驗(yàn)證，相信多模態(tài)的超聲顯像能夠進(jìn)一步提高超聲診斷的準(zhǔn)確率。

8例彌漫型DLBCL病例中4例誤診為炎癥，其中2例經(jīng)穿刺，2例經(jīng)手術(shù)后病理確診。超聲易將病灶內(nèi)低回聲、極低回聲誤診為炎性的液化灶。對(duì)于類(lèi)炎癥型的病灶需要密切觀察病情發(fā)展，出現(xiàn)抗感染治療無(wú)效、病程進(jìn)展快速者，都應(yīng)考慮到淋巴瘤的可能，早期必要的活檢穿刺是明確診斷的有效手段，對(duì)治療及預(yù)后有重要意義。本研究2例彌漫型DLBCL病例誤診為炎性乳癌，當(dāng)超聲考慮炎性乳癌要進(jìn)行必要的穿刺活檢以排除淋巴瘤的可能，減少不必要的外科手術(shù)。另2例彌漫型DLBCL病灶超聲表現(xiàn)為乳腺局部結(jié)構(gòu)紊亂的低回聲區(qū)，其中1例誤診為不典型乳腺癌，1例通過(guò)隨訪積累提高了認(rèn)識(shí)而診斷正確。此類(lèi)型超聲表現(xiàn)的淋巴瘤需與乳腺良性增生、導(dǎo)管上皮的不典型增生相鑒別：乳腺良性增生觸診無(wú)特殊性改變，血流正常；導(dǎo)管上皮的不典型增生觸診有腫塊感，但超聲示回聲結(jié)構(gòu)較淋巴瘤及良性增生紊亂不均，血流走行紊亂增加；淋巴瘤鑒于兩者之間，當(dāng)二維超聲圖像類(lèi)似良性增生，血流類(lèi)似導(dǎo)管上皮不典型增生，結(jié)合臨床病灶短期增大，需要考慮到淋巴瘤的可能。

本研究病例中2例穿刺后診斷仍困難，被誤診為炎性改變。分析其原因，發(fā)現(xiàn)聲像圖上腫瘤浸潤(rùn)的區(qū)域呈明顯的低回聲位置較深，淺層邊界欠清，低回聲較少，炎性細(xì)胞含量較多，腫瘤細(xì)胞較少，考慮穿刺部位較淺，未能取到腫瘤浸潤(rùn)較多的區(qū)域給病理診斷帶來(lái)了困難。就穿刺而言，可以通過(guò)超聲引導(dǎo)對(duì)病灶內(nèi)的低回聲區(qū)穿刺而獲得更多的腫瘤細(xì)胞組織，提高診斷的準(zhǔn)確率。

綜上所述，乳腺DLBCL的超聲表現(xiàn)缺乏特異性，極易誤診。對(duì)于常規(guī)超聲表現(xiàn)為極低回聲、疏松細(xì)網(wǎng)樣回聲及病灶內(nèi)富血供的特點(diǎn)時(shí)，結(jié)合病灶短期出現(xiàn)并增大明顯的臨床表現(xiàn)，需要考慮到淋巴瘤的可能。必要時(shí)結(jié)合超聲造影及超聲彈性成像技術(shù)，可進(jìn)一步提高超聲診斷準(zhǔn)確率。而及時(shí)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢明確診斷，可以避免不必要的外科手術(shù)，對(duì)于患者的預(yù)后十分重要，是減少誤診的最佳途徑。

［1］Cheah CY，Campbell BA，Seymour JF.Primary breast lymphoma［J］. Cancer Treat Rev，2014，40（8）：900-908.

［2］Shim E，Song SE，Seo BK，et al.Lymphoma affecting the breast：a pictorial review of multimodal imaging findings［J］.J Breast Cancer，2013，16（3）：254-265.

［3］Nicholson BT，Bhatti RM，Glassman L.Extranodal lymphoma of the breast［J］.Radiol Clin North Am，2016，54（4）：711-726.

［4］Adler DD，Carson PL，Rubin JM，et al.Doppler ultrasound color flow imaging in the study of breast cancer：preliminary findings［J］. Ultrasound Med Biol，1990，16（6）：553-559.

［5］American College of Radiology.ACR BI-RADS Ultrasound.ACR Breast Imaging Reporting and Data System［S］.5th ed.Reston VA：American College of Radiology，2013.

［6］羅葆明，歐冰，智慧，等.改良超聲彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在乳腺腫塊鑒別診斷中的價(jià)值［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)生物工程學(xué)雜志，2006，12（5）：396-398.

［7］Tozaki M，F(xiàn)ukuma E.Pattern classification of shear wave elastography images for differential diagnosis between benign and malignant solid breast masses［J］.Acta Radiol，2011，52（10）：1069-1075.

［8］李曉琴，施燕蕓.超聲對(duì)原發(fā)性乳腺淋巴瘤的診斷價(jià)值［J］.臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（1）：56-57.

Ultrasonic manifestations of breast diffuse large B cell lymphoma and analysis of misdiagnosis

DENG Jing，XU Yi，LI Cuiying，MA Wenting，JING Lei，LI Ao
Department of Ultrasound，the First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University，Nanjing 210029，China

Objective To analysis the reasons of ultrasonic misdiagnosis for breast diffuse large B cell lymphoma（DLBCL）.MethodsData of 20 patients with breast DLBCL confirmed by pathology were included and analyzed retrospectively，and probe the causes of ultrasonographic misdiagnosis.ResultsFive cases were diagnosed as breast lymphoma by conventional ultrasound combined with contrast-enhanced ultrasound and elastography preoperatively.10 cases were misdiagnosed as breast cancer.4 cases were misdiagnosed as inflammatory lesions.1 case was misdiagnosed as breast hamartoma.The ultrasonic manifestations of 20 cases of breast DLBCL were divided into mass type（12 cases）and diffuse type（8 cases）.9 cases underwent elastography，the elastographic score of 5 cases were 2，and 4 cases were 3.1 case showed inhomogeneous enhancement with contrast-enhanced ultrasound，the shear ware elastography presented typeⅠ.19 cases were diagnosed as BI-RADS 4 category，including 4 cases of 4A，8 cases of 4B and 7 cases of 4C，1 case was diagnosed as BI-RADS 3 category.ConclusionBreast DLBCL is easily misdiagnosed by ultrasound.The diagnostic accuracy may be improved when fully understand the conventional ultrasound findings and combine with contrast-enhanced ultrasound and elastography.

Ultrasonography；Diffuse large B-cell lymphoma，breast；Misdiagnosis

R737.9；R445.1

A

2016-12-03）

210029 南京市，南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（鄧晶、栗翠英、馬文婷、敬雷、李?yuàn)W），病理科（徐祎）

李?yuàn)W，Email：cqh2liao@163.com