水膠體敷料在預防無創(chuàng)呼吸機通氣患者面部壓瘡中的應用

張紅紅

水膠體敷料在預防無創(chuàng)呼吸機通氣患者面部壓瘡中的應用

張紅紅

目的：探討水膠體敷料在預防監(jiān)護室持續(xù)無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡中的應用效果。方法：將2013年1月～2016年1月醫(yī)院監(jiān)護室收治的100例長期持續(xù)無創(chuàng)通氣(每天無創(chuàng)通氣時間≥22 h，無創(chuàng)通氣天數(shù)≥14 d)的患者隨機等分為觀察組和對照組，觀察組患者使用水膠體敷料，對照組患者使用自制紗布敷料，分別于第1，2周比較兩組患者鼻面部壓瘡的發(fā)生率，觀察兩種敷料在不同時期對預防鼻面部壓瘡的效果。結果：第1周兩組患者壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，第2周觀察組患者鼻面部壓瘡的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論：若監(jiān)護室老年患者持續(xù)無創(chuàng)通氣≤7 d，應用水膠體敷料、自制紗布敷料均可有效預防面部壓瘡；若持續(xù)無創(chuàng)通氣>7 d，推薦應用水膠體敷料預防面部壓瘡。

水膠體敷料；自制紗布敷料；持續(xù)無創(chuàng)通氣；面部壓瘡

無創(chuàng)呼吸機現(xiàn)廣泛應用于臨床，在治療慢性阻塞性肺病及呼吸衰竭的患者中，取得了很好的療效。無創(chuàng)呼吸機無需插管創(chuàng)傷、操作簡單、患者可以正常進食、可間歇通氣，脫機容易，避免了氣管插管的并發(fā)癥，減少住院時間及節(jié)省物力、人力、財力等優(yōu)點。但在無創(chuàng)呼吸機使用過程中，面罩壓迫導致的鼻面部壓瘡發(fā)生率高，給護理帶來了新問題[1]。面部壓迫性損傷是無創(chuàng)輔助通氣過程中較常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為7%～27%[2]。無創(chuàng)呼吸機間斷使用3 d后，鼻面罩的壓力對鼻部、臉頰均有不同程度的壓紅，甚至發(fā)生壓瘡，給患者帶來了痛苦，影響治療效果，延長了住院時間。為預防無創(chuàng)通氣患者面部壓瘡的發(fā)生，我科采用水膠體敷料保護面部皮膚，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年1月～2016年1月我院監(jiān)護室收治的長期持續(xù)無創(chuàng)通氣患者100例，將患者隨機等分為觀察組和對照組。若患者在14 d內(nèi)減少無創(chuàng)通氣時間，則自動排除?；颊呔栽竻⒓颖狙芯宽椖俊Ｓ^察組中男24例，女26例；年齡52～80歲，平均(65.4±2.2)歲；疾病類型：肺部感染14例，慢性阻塞性肺部疾病12例，呼吸衰竭10例，肺心病8例，其他6例。對照組中男28例，女22例；年齡45～79歲，平均(63.8±2.2)歲；疾病類型：肺部感染16例，慢性阻塞性肺部疾病14例，呼吸衰竭6例，肺心病6例，其他8例。兩組患者基本情況差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究項目通過浙江醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準。入組標準：均為呼吸衰竭的危重或臨終患者。均使用無創(chuàng)呼吸機及面罩，使用無創(chuàng)機械通氣前患者鼻面部皮膚均完整、無損傷、無畸形。通氣模式均為S/T模式，壓力根據(jù)患者病情調(diào)節(jié)，無創(chuàng)通氣時間≥22 h/日，無創(chuàng)通氣天數(shù)≥14 d。均簽署知情同意書；均無嚴重器質(zhì)性疾病。

1.2 方法 所有患者在常規(guī)護理方法的前提下進行護理，即保持面罩下皮膚清潔干燥，面罩松緊度適宜，間斷放松面罩(每2 h放松1次，每次10～15 min)，觀察組患者使用水膠體敷料，對照組患者使用自制紗布敷料(由6 層紗布重疊)，兩組敷料均墊于面罩與鼻面部皮膚之間，大小及形狀適宜，形狀為三角形，中間露出口鼻，每周常規(guī)更換2次敷料，當敷料潮濕或被污染時及時更換[3-4]。

1.3 護理方法 兩組均采用合適的面罩，使用量鼻器，根據(jù)患者情況選擇合適類型、尺寸的鼻面罩。(1)正確的佩戴。先讓患者自己將鼻面罩佩戴在臉上，護士再調(diào)節(jié)固定好頭帶，將漏氣量控制在最小，固定好后頭帶邊緣能插入1指。固定頭帶時避免壓迫患者雙耳及顴骨，必要時在這幾處使用紗布包裹頭帶。(2)在面罩壓迫處使用敷貼。應用非粘性敷料保護無創(chuàng)通氣治療患者面部的皮膚，減輕了面罩對皮膚的壓力，增加患者舒適度，又能使面部和面罩貼合更緊密，不會發(fā)生漏氣，同時它能快速吸收面罩內(nèi)過多的水分并鎖在敷料的雙孔泡沫層中，減少了壓瘡發(fā)生的風險。具體操作如下：患者使用無創(chuàng)通氣前，先清潔面部，根據(jù)患者鼻型將拜爾坦3410無粘膠泡沫敷料剪成“Λ”型和“︶”型，平整墊在患者鼻面部與面罩接觸的部位，再佩戴面罩[5-6]。每2 h查看1次面罩與敷料有無移位。敷料外觀如有變化，及時更換，最長使用時間不超過7 d。(3)合理調(diào)節(jié)各項參數(shù)。根據(jù)患者的病情及配合程度調(diào)節(jié)各項參數(shù)，輔助通氣的壓力由低水平向合適的治療水平遞增，讓患者逐漸耐受。(4)保持呼吸道通暢。協(xié)助患者采取合適的體位，防止管路折疊或分水器高于患者鼻面部。合理濕化，濕化瓶中加入滅菌蒸餾水，加濕器溫度維持在37 ℃左右[7]。痰液過多應指導患者及時排出痰液，必要時給予霧化或吸痰。有鼻胃管患者在無創(chuàng)通氣治療時予胃腸減壓。(5)及時減壓。根據(jù)患者病情每2 h放松頭帶1次，每次10 min，用手輕輕固定面罩。如病情允許，間歇輔以鼻導管吸氧。觀察面部皮膚情況，必要時輕柔按摩面部受壓皮膚。(6)保持面部皮膚干潔。呼吸衰竭患者常伴二氧化碳的潴留，二氧化碳潴留可使得皮膚出汗增加，而無創(chuàng)通氣過程中，呼吸機的濕化加溫作用也使?jié)駳庠诿嬲謨?nèi)不斷蓄積，使局部皮膚非常容易潮濕，從而促進了壓瘡的發(fā)生[8]。做好患者面部皮膚護理，每天清潔面部2次以上，保持面部皮膚干潔。濕化瓶中的滅菌蒸餾水勿過滿，及時傾倒分水器中的冷凝水，防止?jié)窕e蓄在面部。(7)心理護理。使用無創(chuàng)呼吸機前向患者及家屬做好宣教工作。指導患者正確配合無創(chuàng)通氣治療。告知無創(chuàng)通氣治療可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及如何避免和減輕并發(fā)癥的發(fā)生。在使用無創(chuàng)通氣治療過程中關注患者的感受，盡量滿足患者的合理要求，提高患者的依從性。

1.4 評價指標[9]分別比較第1,2周兩組患者鼻面部發(fā)生壓瘡的例數(shù)，診斷標準根據(jù)NPUA2007的壓瘡分期，可疑深部組織損傷：皮膚完整，局部黑紫，或有水泡，伴有硬結、疼痛；I期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅區(qū)手指下壓，皮膚顏色沒有變白；II期：皮膚損失表皮或真皮，成淺表性潰瘍(水泡、擦傷等)；III期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜；IV期：傷口壞死至肌肉層，骨骼及肌腱等；不可分期：全皮層缺損，有焦痂或腐肉覆蓋。

2 結 果(表1)

表1 兩組患者不同時期面部壓瘡發(fā)生情況比較 例(%)

3 討 論

無創(chuàng)呼吸機作為重要的醫(yī)療設備，因其具有簡便性、經(jīng)濟性、安全性與有效性等優(yōu)點，因此，它在臨床上的應用日漸廣泛與普遍。通過臨床調(diào)查可知，經(jīng)長期使用后，患者可能出現(xiàn)面部壓瘡，如果未能給予及時處理，則可能引起感染，從而延長患者康復時間、增加臨床治療難度。無創(chuàng)通氣時間在7 d以內(nèi)，患者面部皮膚有一定的承受能力和自我防護能力，完善的壓瘡預防護理措施可以降低壓瘡的發(fā)生率，因此7 d內(nèi)兩種敷料均可各盡其能，優(yōu)勢差異并不明顯，這可能是本研究在第1周內(nèi)兩組壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)的原因。本研究中護士每周常規(guī)更換敷料2次，若敷料潮濕或污染則及時更換，減少了敷料因長期受壓變薄而失效的概率，因此兩種敷料都能充分發(fā)揮其優(yōu)勢，避免產(chǎn)生壓瘡。在患者無創(chuàng)通氣期間，本研究中監(jiān)護室護士在使用兩種減壓敷料的同時，嚴格執(zhí)行科室制訂的個性化無創(chuàng)通氣護理常規(guī)。與傳統(tǒng)的護理常規(guī)(每隔4 h放松1次面罩，每次15～30 min)不同，觀察組所在科室因患者每天戴機時間較長，對放松面罩的耐受性較差，每隔2 h放松1次面罩，每次10～15 min，若患者對無創(chuàng)呼吸機依賴較明顯，則放松面罩前與醫(yī)師充分溝通，共同商定患者可耐受的血氧下降的程度，并充分給氧，密切觀察患者的生命體征，在保證患者耐受的前提下盡量保證放松時間。人體毛細血管壓為2．1～4．3 kPa，在9．3 kPa壓力下持續(xù)受壓2 h以上就能引起組織的不可逆損害。因此常規(guī)護理能夠適時為鼻面部皮膚減壓，在一定程度上增加了面罩下皮膚的血液循環(huán)，減少了壓瘡的發(fā)生。

無創(chuàng)呼吸機面罩所致壓瘡與其他壓瘡具有相同的外在因素，即壓力、剪切力、摩擦力和潮濕的環(huán)境。進行無創(chuàng)正壓通氣治療的患者絕大多數(shù)存在肺部基礎疾病，二氧化碳的潴留可使皮膚增加出汗。另外，為預防痰痂形成，無創(chuàng)呼吸機所供應的氣體溫濕度較高，部分氣體可沉積于鼻面部，使得面罩內(nèi)的皮膚非常容易潮濕。傳統(tǒng)紗布敷料是由幾塊紗布拼在一起，連接處易移位或?qū)е戮植繅毫Σ黄胶?，易在皮膚表面留下壓痕，不易恢復。水膠體敷料是一種由強親水性的羧甲基纖維素鈉、人造橡膠等為主要原料制成的水膠體敷料，能為傷口提供一個最佳的濕性愈合環(huán)境。又因敷料與皮膚貼合牢固，提供受損創(chuàng)面局部潤滑和隔離保護作用，降低了患者感染的風險；濕性環(huán)境促進局部循環(huán)，保護創(chuàng)面肉芽，減少神經(jīng)末梢的機械損傷，促進創(chuàng)面愈合和減輕疼痛[10]。水膠體敷料表面光滑，有彈性，與皮膚吻合性好，不易移位，但厚度不夠，減壓性差，黏性大，不方便取下，吸濕性差。紗布敷料厚度足夠，方便取下，吸濕效果好。本研究結果顯示，第1周兩組患者壓瘡發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；第2周觀察組患者鼻面部壓瘡的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。提示若監(jiān)護室老年患者持續(xù)無創(chuàng)通氣≤7 d，應用水膠體敷料、自制紗布敷料均可有效預防面部壓瘡；若持續(xù)無創(chuàng)通氣>7 d，推薦應用水膠體敷料預防面部壓瘡。

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(本文編輯 崔蘭英)

Application of hydrocolloid dressing in prevention of facial sores of patients receiving mechanical ventilation of noninvasive ventilator

ZHANG Hong-hong

(Wuhua County People’s Hospital,Meizhou 514400)

Objective:To discuss the effect of application of hydrocolloid dressing in prevention of facial sores of patients receiving mechanical ventilation of noninvasive ventilator in ICU. Methods: Selected 100 patients receiving long-term noninvasive ventilation (daily noninvasive ventilation time ≥22 h, and noninvasive ventilation days ≥14 d) admitted to ICU from January 2013 to January 2016, and they were equally divided into observation group and control group. The patients from observation group

hydrocolloid dressing, while the patients from control group received self-made gauze dressing, and they were compared in incidence rate of nasal and facial sores in the first and the second weeks, and observed for effect of two different dressings in prevention of nasal and facial sores in different stages. Results: The difference between the two groups in incidence rate of sores in the first week was of no statistical significance (P>0.05); the patients from observation group had a lower incidence rate of nasal and facial sores than those from control group in the second week, and the difference was of statistical significance (P<0.05). Conclusion: If the elderly patients in the IUC received continuous noninvasive ventilation is less than or equal to 7d, their facial sores could be effectively prevented by use of hydrocolloid dressing and self-made gauze dressing; if the continuous noninvasive ventilation time is more than 7d, it is recommended to adopt hydrocolloid dressing in prevention of facial sores.

Hydrocolloid dressing;Self-made gauze dressing;Continuous noninvasive ventilation;Facial sores

514400 梅州市 廣東省梅州市五華縣人民醫(yī)院

張紅紅:女，大專，副主任護師

2017-01-24)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.054