養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況的評(píng)估

袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況的評(píng)估

袁素亞 唐麗梅 靳 瑾 張 昭 田素齋

目的：探討?zhàn)B老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況。方法：采取方便抽樣法選取河北省3家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)138名老年人，使用匹斯堡睡眠質(zhì)量量表(PSQI)、睡眠日志(SD)及便攜式移動(dòng)睡眠記錄儀(ACT)評(píng)估老人近1個(gè)月睡眠狀況，比較3種評(píng)估方法的差異。結(jié)果：養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠較差；隨認(rèn)知能力下降，老人自我準(zhǔn)確評(píng)估睡眠能力下降，自評(píng)和客觀實(shí)際差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論：ACT受外界因素影響較??；PSQI和SD與老年人的認(rèn)知狀況具有較強(qiáng)的負(fù)相關(guān)；認(rèn)知癥老年人睡眠評(píng)估應(yīng)該兼顧自我評(píng)估和客觀評(píng)估兩種方式，以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性。

老年人；睡眠障礙；認(rèn)知癥

睡眠障礙為各種原因引起的睡眠總時(shí)間減少、睡眠質(zhì)量下降、入睡困難、睡眠維持困難，并伴隨對(duì)日常生活能力、生活質(zhì)量的下降。Guarnieri等[1]調(diào)查顯示，認(rèn)知癥老年人睡眠障礙發(fā)生率高達(dá)60%，主要表現(xiàn)為睡眠總時(shí)間減少、入睡困難、夜間覺(jué)醒增加、早醒等。睡眠障礙對(duì)個(gè)體認(rèn)知、身體機(jī)能有明顯影響，在一定程度上影響個(gè)體心理壓力、抑郁程度，且與患者和照護(hù)者生活質(zhì)量關(guān)系緊密，也是導(dǎo)致患者早期住院的主要危險(xiǎn)因素[2-4]。因此，準(zhǔn)確評(píng)估睡眠，及時(shí)治療睡眠障礙對(duì)認(rèn)知癥患者至關(guān)重要。目前睡眠評(píng)估主要有量表式的主觀測(cè)量和多導(dǎo)數(shù)字睡眠監(jiān)測(cè)儀(PSG)、ACT的客觀檢測(cè)。PSG是睡眠障礙診斷的金指標(biāo)，可提供睡眠質(zhì)量、結(jié)構(gòu)、波形等指標(biāo)，但是PSG測(cè)量對(duì)實(shí)驗(yàn)室條件要求較高、費(fèi)用昂貴，加之認(rèn)知癥老年人認(rèn)知能力受損不能配合，連續(xù)監(jiān)測(cè)困難；量表簡(jiǎn)單易測(cè)，但是準(zhǔn)確性較睡眠記錄儀差；ACT可連續(xù)監(jiān)測(cè)睡眠總時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、覺(jué)醒時(shí)間等指標(biāo)，精準(zhǔn)且對(duì)外部環(huán)境要求較低，國(guó)外已廣泛應(yīng)用[5]。目前我國(guó)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)多采取量表評(píng)估[6-7]。本研究旨在使用PSQI、SD、ACT三種方法評(píng)估養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥老年人睡眠狀況，分析其結(jié)果的差異，以期為后續(xù)研究提供借鑒，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2016年10～11月采取方便抽樣法選取河北省某養(yǎng)老機(jī)構(gòu)138名老年人為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥65歲。(2)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)居住時(shí)間≥6個(gè)月。(3)MMSE評(píng)分12～23分，MoCA評(píng)分10～20分。(4)符合DSM-Ⅵ關(guān)于睡眠障礙的診斷。(5)言語(yǔ)表達(dá)和聽(tīng)力正常，能夠配合調(diào)查。(6)老年人及其監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重的視力、聽(tīng)力異常及溝通困難。(2)有精神病史、呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、五官科疾病(氣道狹窄除外)等其他影響睡眠的疾病。(3)正在服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物(如地西泮、抗抑郁藥、抗精神病藥等)影響自我評(píng)估能力的患者。

1.2 評(píng)估工具及資料收集方法

1.2.1 認(rèn)知功能評(píng)估 (1)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MiniMental State Examination，MMSE)。該量表包括對(duì)定向能力、即刻回憶能力、注意力和計(jì)算能力、延遲回憶、語(yǔ)言功能、視空間功能的評(píng)估。總分30分，正常與否分界值與受教育程度有關(guān)：文盲(未受教育)組<17分，小學(xué)(受教育年限<6年)組<20分，中學(xué)或以上(受教育年限>6年)組<24分為認(rèn)知癥。該量表重測(cè)信度r=0.88，內(nèi)部一致性為0.86，不同檢查者一致性Kappa值為0.97。(2)蒙特利爾認(rèn)知評(píng)價(jià)量表(Montreal Cognitive Assessment，MoCA)?？偡?0分，用來(lái)評(píng)估視覺(jué)空間、執(zhí)行功能、命名、注意、語(yǔ)言、抽象、延遲回憶和定位功能。本研究采用北京版蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表[8]，敏感性和特異性分別為0.932和0.717。≥26分為認(rèn)知正常，在受試者受教育年限<12年時(shí)，MoCA評(píng)分加1分以糾正教育程度對(duì)得分的影響。

1.2.2 睡眠狀況評(píng)估 (1)匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh sleep quality index,PSQI)。由美國(guó)匹茲堡大學(xué)醫(yī)學(xué)中心1989年編制[9]，由19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目構(gòu)成，其中第19個(gè)自評(píng)條目和第5個(gè)他評(píng)條目不參與計(jì)分，18個(gè)條目組成7個(gè)成分，分別為睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、總睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。每個(gè)成分按0～3分等級(jí)計(jì)分，總分0～21分，>7分認(rèn)為有睡眠障礙，得分與睡眠質(zhì)量負(fù)相關(guān)，用于檢測(cè)近1個(gè)月的睡眠狀況，為睡眠的自我測(cè)量方法。(2)睡眠日志(Sleep diary,SD)。包括入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、床上時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、白天小睡時(shí)間、白天小睡次數(shù)，并根據(jù)睡眠總時(shí)間/床上時(shí)間計(jì)算睡眠效率。(3)便攜式移動(dòng)睡眠記錄儀(actigraphy，ACT)。由加拿大Jawbone公司生產(chǎn)，相應(yīng)APP可記錄入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、床上時(shí)間、覺(jué)醒時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)、白天小睡時(shí)間、白天小睡次數(shù)等睡眠參數(shù)，根據(jù)睡眠總時(shí)間/床上時(shí)間計(jì)算睡眠效率。

1.2.3 睡眠生理參數(shù) (1)臥床時(shí)間(time in bed)。即總在床時(shí)間，從上床準(zhǔn)備睡覺(jué)至第2天起床之間的時(shí)間。(2)睡眠潛伏期(sleep latency)。從上床準(zhǔn)備睡覺(jué)到進(jìn)入睡眠狀態(tài)的時(shí)間。(3)總睡眠時(shí)間(sleep duration)。個(gè)體實(shí)際睡眠的總時(shí)間(包括所有的NREM、REM睡眠)。(4)覺(jué)醒時(shí)間(wake after sleep onset)。從入睡至第2天睡醒期間的所有清醒時(shí)間。(5)覺(jué)醒次數(shù)(ATs)。從入睡至第2天睡醒之間的覺(jué)醒次數(shù)。(6)睡眠效率(sleep efficiency)。總睡眠時(shí)間與臥床時(shí)間之比。(7)第1次覺(jué)醒時(shí)間(first wake after asleep)。第1次覺(jué)醒距離進(jìn)入睡眠的時(shí)間。(8)白天小睡時(shí)間(napping)。晨起后到晚上準(zhǔn)備正式休息期間的總睡眠時(shí)間。(9)白天小睡次數(shù)(napping-times)。晨起后到晚上準(zhǔn)備正式休息期間總睡眠次數(shù)。(10)將SD和ACT結(jié)果進(jìn)行分類(lèi)，定義睡眠時(shí)間>7 h計(jì)0分，6～7 h計(jì)1分，5～6 h計(jì)2分，<5 h計(jì)3分。睡眠效率>85%計(jì)0分，75～84%計(jì)1分，65～74%計(jì)2分，<65%計(jì)3分。入睡時(shí)間≤15 min計(jì)0分，16～30 min計(jì)1分，31～60計(jì)2分，≥60 min計(jì)3分。

1.3 資料收集方法 研究者每日晨起協(xié)助老人記錄昨日睡眠狀況、入睡記錄前白天小睡狀況，連續(xù)記錄1個(gè)月SD；受試者每周三至周五攜帶ACT，連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄各項(xiàng)睡眠參數(shù)，累計(jì)連續(xù)監(jiān)測(cè)4周；使用PSQI于第4周評(píng)估老人近1個(gè)月睡眠狀況。

2 結(jié) 果

2.1 老年人一般資料及睡眠狀況 138名老人中男54名，女84名。平均年齡(75.88±5.60)歲。文化水平在初中以上85名(61.59%)。MMSE評(píng)分為(18.44±3.02)分。MoCA評(píng)分為(15.35±3.78)分。PSQI評(píng)分、SD與ACT具體評(píng)估結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 老年人一般資料及睡眠狀況

2.2 3種評(píng)估方法結(jié)果差異比較 將3種評(píng)估方法所得總睡眠時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率進(jìn)行分類(lèi)后行SNK-q兩兩比較。結(jié)果如表2示，3種評(píng)估方法所得總睡眠時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，睡眠效率結(jié)果SD與ACT，PSQI差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，PSQI與ACT差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3種評(píng)估方法所得睡眠潛伏期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。使用配對(duì)t檢驗(yàn)進(jìn)一步分析SD和ACT評(píng)估結(jié)果示2種評(píng)估方式的睡眠總時(shí)間、睡眠潛伏期、睡眠效率、覺(jué)醒時(shí)間等差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；ATs、TID差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 3種評(píng)估方法睡眠障礙、睡眠潛伏期、睡眠效率比較

表3 SD，ACT睡眠狀況比較

2.3 3種評(píng)估方法結(jié)果與性別、受教育程度、年齡、認(rèn)知功能相關(guān)關(guān)系 將3種評(píng)估結(jié)果與老人性別、年齡、受教育程度、認(rèn)知功能進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果示：僅認(rèn)知狀況與評(píng)估結(jié)果相關(guān)性有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中認(rèn)知狀況與PSQI評(píng)分、SD-睡眠障礙、SD-睡眠潛伏期負(fù)相關(guān)，與SD-睡眠效率正相關(guān)，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，ACT與認(rèn)知功能相關(guān)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 3種評(píng)估方式與性別、受教育程度、年齡、認(rèn)知的相關(guān)關(guān)系

注：1)為P<0.05，2)為P<0.01

3 討 論

3.1 認(rèn)知癥伴睡眠障礙老年人睡眠狀況 睡眠障礙是認(rèn)知癥老年人常見(jiàn)的非認(rèn)知損害性疾病[1]，可加速認(rèn)知下降、降低患者和照護(hù)者生活質(zhì)量[10-11]，其臨床評(píng)估及治療已引起國(guó)內(nèi)外廣泛關(guān)注。本研究使用PSQI，SD和ACT對(duì)138名認(rèn)知癥老年人進(jìn)行了4周的評(píng)估，3者均顯示其睡眠總時(shí)間減少、入睡困難、睡眠效率降低、睡眠維持困難、日間功能障礙，與Bertrand等[12]研究一致。提示應(yīng)高度重視認(rèn)知癥老年人睡眠障礙，加強(qiáng)疾病評(píng)估與觀察，并根據(jù)失眠程度、認(rèn)知狀況和患者配合能力，采取合理方式進(jìn)行積極治療。

3.2 不同評(píng)估方法差異及認(rèn)知狀況對(duì)結(jié)果的影響 將3種評(píng)估方法所得結(jié)果進(jìn)行比較，提示認(rèn)知癥老年人存在主客觀睡眠評(píng)估不符情況，且自評(píng)睡眠狀況較客觀睡眠狀況差。相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，失眠狀況評(píng)估總體與性別、年齡、受教育程度關(guān)聯(lián)較小；主觀PSQI評(píng)分、SD-睡眠總時(shí)間、SD-睡眠潛伏期與認(rèn)知狀況負(fù)相關(guān)，SD-睡眠效率與認(rèn)知能力正相關(guān)，ACT與認(rèn)知相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示認(rèn)知能力下降，可能是導(dǎo)致認(rèn)知癥老年人自我睡眠評(píng)估能力下降的主要因素。認(rèn)知癥老年人認(rèn)知損害以記憶障礙尤其近期記憶受損為最突出臨床表現(xiàn)，伴隨或不伴隨執(zhí)行功能、注意、視覺(jué)空間認(rèn)識(shí)、語(yǔ)言能力、定向能力、計(jì)算能力、個(gè)性改變等[13]。PSQI需要受試者回憶并總結(jié)近1個(gè)月的平均入睡時(shí)間、總睡眠時(shí)間、覺(jué)醒次數(shù)等，認(rèn)知癥老年人可因記憶和計(jì)算能力下降而出現(xiàn)與事實(shí)不符的評(píng)分；SD需要受試者回憶最近12 h事件，一定程度上依賴(lài)于受試者短期記憶能力和定向能力；ACT由受試者24 h攜帶，連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄各項(xiàng)睡眠參數(shù)，客觀評(píng)估受試者睡眠狀況，不依賴(lài)于受試者身體狀況；從而導(dǎo)致PSQI，SD均與ACT結(jié)果均存在一定差異。Chao等[14-16]研究認(rèn)為整體認(rèn)知能力的下降影響睡眠總體狀況，且認(rèn)知能力的下降可導(dǎo)致較差的睡眠主訴、主訴睡眠狀況較差預(yù)示認(rèn)知能力的下降，與本研究結(jié)果一致。Sadeghniiat[17]等比較了睡眠嚴(yán)重指數(shù)量表的主觀自評(píng)與PSG監(jiān)測(cè)的結(jié)果，也顯示兩者睡眠效率和總時(shí)間不一致。張鵬等[18]解讀《中國(guó)成人失眠診斷與治療指南》認(rèn)為，“失眠”的定義應(yīng)著重強(qiáng)調(diào)機(jī)體主觀睡眠體驗(yàn)，充分考慮失眠者睡眠后是否存在未恢復(fù)感，不應(yīng)單純依靠睡眠時(shí)間來(lái)判斷是否存在失眠，因此，在考慮客觀評(píng)估記錄睡眠結(jié)果準(zhǔn)確基礎(chǔ)上，應(yīng)充分尊重老人主觀體驗(yàn)，加入老人主觀睡眠感受，如PSQI、ESS。

4 小 結(jié)

綜上所述，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥伴發(fā)睡眠障礙老年人睡眠狀況不容樂(lè)觀，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員、護(hù)理員的高度重視。但因老人認(rèn)知功能受損，準(zhǔn)確自評(píng)睡眠狀況能力下降，未來(lái)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)認(rèn)知癥老年人睡眠評(píng)估，應(yīng)兼顧主觀量表自評(píng)與客觀評(píng)估兩種方式(至少包含PSQI，SD)，以提高評(píng)估的準(zhǔn)確性，為臨床診治、護(hù)理等提供安全保證。本研究?jī)H分析了認(rèn)知、年齡、學(xué)歷、性別4個(gè)因素對(duì)睡眠評(píng)估的影響，未考慮負(fù)面情緒、夜尿、居住環(huán)境、慢性病等，且樣本量較小。未來(lái)應(yīng)擴(kuò)大樣本量，完善認(rèn)知癥老年人睡眠評(píng)估影響因素模型，為臨床工作提供參考。

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(本文編輯 崔蘭英)

Evaluation of sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders

YUAN Su-ya,JIN Jin,ZHANG Zhao

(Graduate College of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

TANG Li-mei,TIAN Su-zhai

(The Second Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050000)

Objective:To investigate the sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders. Methods: A total of 138 elderly people from three elderly care institutions in Hebei Province were selected by convenient sampling method. The Pittsburgh sleep quality index (PSQI), the sleep diary (SD) and the actigraphy (ACT) were used to evaluate the sleep status of the elderly for nearly one month and compare the differences between the three assessment methods. Results: The sleep status of the elderly with cognitive disorders and sleep disorders in elderly care institutions was poor. With the decrease of cognitive ability, the self-assessment of sleep status of the elderly decreased. There was a significant difference in self-assessment and objective fact(P<0.01). Conclusion: ACT was less affected by external factors. PSQI and SD had a strong negative correlation with the cognitive status of the elderly. Sleep assessment of the elderly with cognitive disorders should take into account the self-assessment and objective assessment of two ways to improve the accuracy of the assessment.

Elderly people;Sleep disorders;Cognitive disorders

050000 石家莊市 河北醫(yī)科大學(xué)研究生學(xué)院(袁素亞，靳瑾，張昭)，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(唐麗梅，田素齋)

袁素亞:女,研究生,護(hù)師

田素齋

2016年河北省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究重點(diǎn)課題計(jì)劃(20160557)

2017-01-28)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.10.040