深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的浙江探索

□洪韜

深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的浙江探索

□洪韜

2009年3月，萬眾矚目的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)“新醫(yī)改方案”出臺，該方案為全體國民規(guī)劃了全民醫(yī)保的宏偉藍(lán)圖，經(jīng)過多年的努力和實(shí)踐，我國基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?！备采w。根據(jù)2016年12月出臺的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》（國發(fā)〔2016〕78號）數(shù)據(jù)顯示：“基本醫(yī)保參保率保持在95%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合，籌資和保障水平進(jìn)一步提高?！睅缀跛袊穸伎梢韵硎艿结t(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能，這相比于其他發(fā)達(dá)國家花費(fèi)數(shù)十年乃至百年時(shí)間的漫長等待而言，可以說是舉世矚目的這一巨大成就。

醫(yī)?；A(chǔ)性功能的再認(rèn)識

醫(yī)保的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用。進(jìn)入全民醫(yī)保階段，預(yù)示著我國醫(yī)改開啟新的里程：從原先的“人人享有”變化為“人人公平享有”的更高層次。在2016年10月出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就提出：“全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)，積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)（DRGs）、按服務(wù)績效付費(fèi)，形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式，健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制?！贬t(yī)保作為聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)方和醫(yī)療需求方之間的重要樞紐，是醫(yī)改工作的重要支撐點(diǎn)和杠桿，它將通過支付方式改革、作為代理人和醫(yī)療服務(wù)提供方談判，為參保者購買物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，不斷促使醫(yī)療供給方提高服務(wù)質(zhì)量和效率，遏制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，為“健康中國2030”奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

支付方式的傳導(dǎo)效應(yīng)。2012年3月發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》（國發(fā)〔2012〕11號）在第三條“加快健全全民醫(yī)保體系”中提出：“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用，重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量；通過支付制度改革，加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任?！贬t(yī)保通過支付方式對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方實(shí)現(xiàn)資源配置功能，又通過價(jià)格杠桿的作用向醫(yī)療需求方釋放經(jīng)濟(jì)信號，合理引導(dǎo)參保者進(jìn)行理性就醫(yī)，選擇適合自己的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，矯正患者的“過度醫(yī)療”行為，最終形成實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率，提高醫(yī)療服務(wù)方積極性，形成醫(yī)療需求方、供給方雙贏的局面。

浙江醫(yī)保支付方式改革探索

從改革背景看，浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革肇始于2000年，經(jīng)過16年的努力探索和發(fā)展完善，目前已經(jīng)形成了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體，大病保險(xiǎn)為輔助延伸，醫(yī)療救助制度兜底，社會（醫(yī)療）慈善和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。截止到2015年底，浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)1993萬人、3202萬人，社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率已超過95%，力爭在2017年底達(dá)到基本醫(yī)保參保率98%的水平。在醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大的同時(shí)，醫(yī)保待遇也不斷提高：截止到2014年底，浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)83.5%，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例超過70%，2015年繼續(xù)穩(wěn)定在此水平之上。按照世界衛(wèi)生組織（WHO）的數(shù)據(jù)顯示：參保者自負(fù)比例為30%左右的時(shí)候，報(bào)銷補(bǔ)償是處于合理區(qū)間的。

但是，從發(fā)展情況來看：隨著待遇水平的快速提升，參保者醫(yī)療需求迅速釋放，加之醫(yī)療服務(wù)方的自身原因，導(dǎo)致醫(yī)保基金的支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于基金的收入速度，基金支付遇到了前所未有的壓力，在某些統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了當(dāng)期赤字，醫(yī)保制度的可持續(xù)性收到了嚴(yán)重的威脅，這不得不引起高度重視。

圖/金川

回顧浙江省醫(yī)保支付方式的改革歷程，2011年5月31日，人社部出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》（人社部發(fā)〔2011〕63號）中指出：建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。浙江省作為我國醫(yī)療保障制度建設(shè)發(fā)展的“排頭兵”，近年來在醫(yī)保支付方式改革方面進(jìn)行了卓有成效的探索和實(shí)踐。2012年11月，浙江省出臺了《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施意見的通知》（浙人社發(fā)〔2012〕333號）指出：實(shí)行總額控制，推動從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變；在總額控制基礎(chǔ)上，積極探索門診按人頭付費(fèi)；逐步推行住院及門診大病、常見病按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)；要求在“十二五”期間建立完善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費(fèi)體系，有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。通過幾年的實(shí)踐探索，浙江大部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?？傤~預(yù)算管理的管理模式，某些地區(qū)還突破約束，進(jìn)行探索。

在各地試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上，浙江省在2016年密集出臺了各項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革的文件，2016年9月，浙江省出臺了《浙江省深化醫(yī)保支付方式改革工作方案》（浙人社發(fā)〔2016〕96號），文件提出：完善醫(yī)保總額預(yù)算管理，開展按病種支付方式改革，開展基層按人頭支付改革試點(diǎn)，力爭“十三五”期間全省醫(yī)保基金支出增速下降到10%左右；2016年10月，出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》（浙人社發(fā)〔2016〕97號），要求各統(tǒng)籌區(qū)2016年底啟動改革試點(diǎn)，按照《按病種付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》（2014年印發(fā)）、《浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄》（118種）等進(jìn)行參考試點(diǎn)。

政策建議

繼續(xù)擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。國際醫(yī)療改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明：擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面是控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提基礎(chǔ)。2009年出臺的“新醫(yī)改方案”提出要在2011年實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”，但目前浙江省的基本醫(yī)保還沒有實(shí)現(xiàn)人員的全覆蓋，加上隨著全民參保登記工作參保人員比對工作的深入、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保人員梳理工作的開展，基本醫(yī)保的擴(kuò)面工作面臨著壓力。浙江省提出要在2017年底基本醫(yī)保參保率達(dá)到98%，在實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?！钡幕A(chǔ)上，利用全民參保登記工作的成果進(jìn)一步挖掘未參保人群，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面是支付方式改革的前提和基礎(chǔ)。

發(fā)揮簽約醫(yī)生的雙“守門人”職能。管理上加強(qiáng)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度，突出全科醫(yī)生“守門人”作用，轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)行為。目前，我國衛(wèi)生醫(yī)療資源過度集中于大中型城市，基層地區(qū)的衛(wèi)生資源配置仍然處于較為匱乏的格局，基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、人力資源條件和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比還有較大的差距。這在很大程度上導(dǎo)致患者養(yǎng)成“就醫(yī)必去大醫(yī)院”的習(xí)慣，基層的醫(yī)療資源得不到合理利用。要加強(qiáng)社區(qū)首診的建設(shè)，規(guī)范醫(yī)療行為，突出社區(qū)首診“全科醫(yī)生”的守門人作用?！墩憬∩罨t(yī)保支付方式改革工作方案》中提出：探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)?；鸷徒】倒芾黼p守門人機(jī)制，引導(dǎo)基層簽約醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理，最終實(shí)現(xiàn)合理引導(dǎo)、規(guī)范患者的醫(yī)療行為，減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療的浪費(fèi)現(xiàn)象。

提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買資金占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重在很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)購買者的談判協(xié)商能力。浙江目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，形成了以人社部門為主導(dǎo)的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體系。在此基礎(chǔ)上，要進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌，通過擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍來提升醫(yī)療服務(wù)購買方的談判能力、經(jīng)辦能力，推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制的有效運(yùn)行，減少機(jī)制運(yùn)行的交易成本，推進(jìn)支付方式改革，從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目的。

盡快轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)的管理理念。在提高政府服務(wù)管理水平的大趨勢中，醫(yī)保經(jīng)辦部門要從行政管理者的角色逐步向服務(wù)購買者、服務(wù)管理者的角色轉(zhuǎn)變，要更多地代表參保者的利益和訴求，通過積極投身于和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商工作中去，代表參保者購買更好的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。此外，可以嘗試在醫(yī)保經(jīng)辦部門中設(shè)置支付方式改革的專門機(jī)構(gòu)，吸納相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員，利用信息手段、大數(shù)據(jù)分析等措施，開展醫(yī)保支付方式改革的研究，建立一套及時(shí)、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)保支付方式改革系統(tǒng)。

作者單位：浙江省人力資源和社會保障科學(xué)研究院