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    深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的浙江探索

    2017-06-19 18:29:07洪韜
    浙江經(jīng)濟(jì) 2017年5期
    關(guān)鍵詞:病種城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

    □洪韜

    深化醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的浙江探索

    □洪韜

    2009年3月,萬眾矚目的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號)“新醫(yī)改方案”出臺,該方案為全體國民規(guī)劃了全民醫(yī)保的宏偉藍(lán)圖,經(jīng)過多年的努力和實(shí)踐,我國基本實(shí)現(xiàn)了“全民醫(yī)?!备采w。根據(jù)2016年12月出臺的《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃的通知》(國發(fā)〔2016〕78號)數(shù)據(jù)顯示:“基本醫(yī)保參保率保持在95%以上,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度逐步整合,籌資和保障水平進(jìn)一步提高?!睅缀跛袊穸伎梢韵硎艿结t(yī)療保險(xiǎn)制度的保障功能,這相比于其他發(fā)達(dá)國家花費(fèi)數(shù)十年乃至百年時(shí)間的漫長等待而言,可以說是舉世矚目的這一巨大成就。

    醫(yī)?;A(chǔ)性功能的再認(rèn)識

    醫(yī)保的基礎(chǔ)性調(diào)節(jié)作用。進(jìn)入全民醫(yī)保階段,預(yù)示著我國醫(yī)改開啟新的里程:從原先的“人人享有”變化為“人人公平享有”的更高層次。在2016年10月出臺的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》就提出:“全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革,積極推進(jìn)按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi),積極探索按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)(DRGs)、按服務(wù)績效付費(fèi),形成總額預(yù)算管理下的復(fù)合式付費(fèi)方式,健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制?!贬t(yī)保作為聯(lián)系醫(yī)療服務(wù)方和醫(yī)療需求方之間的重要樞紐,是醫(yī)改工作的重要支撐點(diǎn)和杠桿,它將通過支付方式改革、作為代理人和醫(yī)療服務(wù)提供方談判,為參保者購買物美價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù),不斷促使醫(yī)療供給方提高服務(wù)質(zhì)量和效率,遏制醫(yī)藥費(fèi)用的快速增長,發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用,為“健康中國2030”奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

    支付方式的傳導(dǎo)效應(yīng)。2012年3月發(fā)布的《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》(國發(fā)〔2012〕11號)在第三條“加快健全全民醫(yī)保體系”中提出:“充分發(fā)揮全民基本醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用,重點(diǎn)由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量;通過支付制度改革,加大醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)控制醫(yī)藥費(fèi)用過快增長的責(zé)任?!贬t(yī)保通過支付方式對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給方實(shí)現(xiàn)資源配置功能,又通過價(jià)格杠桿的作用向醫(yī)療需求方釋放經(jīng)濟(jì)信號,合理引導(dǎo)參保者進(jìn)行理性就醫(yī),選擇適合自己的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,矯正患者的“過度醫(yī)療”行為,最終形成實(shí)現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用合理增長、提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量和效率,提高醫(yī)療服務(wù)方積極性,形成醫(yī)療需求方、供給方雙贏的局面。

    浙江醫(yī)保支付方式改革探索

    從改革背景看,浙江省醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革肇始于2000年,經(jīng)過16年的努力探索和發(fā)展完善,目前已經(jīng)形成了以職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為主體,大病保險(xiǎn)為輔助延伸,醫(yī)療救助制度兜底,社會(醫(yī)療)慈善和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系。截止到2015年底,浙江省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)分別達(dá)1993萬人、3202萬人,社會醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率已超過95%,力爭在2017年底達(dá)到基本醫(yī)保參保率98%的水平。在醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大的同時(shí),醫(yī)保待遇也不斷提高:截止到2014年底,浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)83.5%,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例超過70%,2015年繼續(xù)穩(wěn)定在此水平之上。按照世界衛(wèi)生組織(WHO)的數(shù)據(jù)顯示:參保者自負(fù)比例為30%左右的時(shí)候,報(bào)銷補(bǔ)償是處于合理區(qū)間的。

    但是,從發(fā)展情況來看:隨著待遇水平的快速提升,參保者醫(yī)療需求迅速釋放,加之醫(yī)療服務(wù)方的自身原因,導(dǎo)致醫(yī)保基金的支出速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)快于基金的收入速度,基金支付遇到了前所未有的壓力,在某些統(tǒng)籌區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)了當(dāng)期赤字,醫(yī)保制度的可持續(xù)性收到了嚴(yán)重的威脅,這不得不引起高度重視。

    圖/金川

    回顧浙江省醫(yī)保支付方式的改革歷程,2011年5月31日,人社部出臺的《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革的意見》(人社部發(fā)〔2011〕63號)中指出:建立和完善醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制,逐步形成與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵(lì)與約束并重的支付制度。浙江省作為我國醫(yī)療保障制度建設(shè)發(fā)展的“排頭兵”,近年來在醫(yī)保支付方式改革方面進(jìn)行了卓有成效的探索和實(shí)踐。2012年11月,浙江省出臺了《關(guān)于印發(fā)浙江省基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式改革實(shí)施意見的通知》(浙人社發(fā)〔2012〕333號)指出:實(shí)行總額控制,推動從后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)變;在總額控制基礎(chǔ)上,積極探索門診按人頭付費(fèi);逐步推行住院及門診大病、常見病按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi);要求在“十二五”期間建立完善與基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展相適應(yīng)的復(fù)合式付費(fèi)體系,有效控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。通過幾年的實(shí)踐探索,浙江大部分地區(qū)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)??傤~預(yù)算管理的管理模式,某些地區(qū)還突破約束,進(jìn)行探索。

    在各地試點(diǎn)探索的基礎(chǔ)上,浙江省在2016年密集出臺了各項(xiàng)醫(yī)保支付方式改革的文件,2016年9月,浙江省出臺了《浙江省深化醫(yī)保支付方式改革工作方案》(浙人社發(fā)〔2016〕96號),文件提出:完善醫(yī)保總額預(yù)算管理,開展按病種支付方式改革,開展基層按人頭支付改革試點(diǎn),力爭“十三五”期間全省醫(yī)保基金支出增速下降到10%左右;2016年10月,出臺了《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)按病種支付方式改革試點(diǎn)的通知》(浙人社發(fā)〔2016〕97號),要求各統(tǒng)籌區(qū)2016年底啟動改革試點(diǎn),按照《按病種付費(fèi)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)》(2014年印發(fā))、《浙江省按病種支付改革試點(diǎn)病種參考目錄》(118種)等進(jìn)行參考試點(diǎn)。

    政策建議

    繼續(xù)擴(kuò)大社會醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。國際醫(yī)療改革的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明:擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面是控制醫(yī)療費(fèi)用、提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提基礎(chǔ)。2009年出臺的“新醫(yī)改方案”提出要在2011年實(shí)現(xiàn)“基本醫(yī)療保障制度全面覆蓋城鄉(xiāng)居民”,但目前浙江省的基本醫(yī)保還沒有實(shí)現(xiàn)人員的全覆蓋,加上隨著全民參保登記工作參保人員比對工作的深入、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合后參保人員梳理工作的開展,基本醫(yī)保的擴(kuò)面工作面臨著壓力。浙江省提出要在2017年底基本醫(yī)保參保率達(dá)到98%,在實(shí)現(xiàn)“全民醫(yī)?!钡幕A(chǔ)上,利用全民參保登記工作的成果進(jìn)一步挖掘未參保人群,擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面是支付方式改革的前提和基礎(chǔ)。

    發(fā)揮簽約醫(yī)生的雙“守門人”職能。管理上加強(qiáng)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診制度,突出全科醫(yī)生“守門人”作用,轉(zhuǎn)變居民就醫(yī)行為。目前,我國衛(wèi)生醫(yī)療資源過度集中于大中型城市,基層地區(qū)的衛(wèi)生資源配置仍然處于較為匱乏的格局,基層的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、人力資源條件和城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比還有較大的差距。這在很大程度上導(dǎo)致患者養(yǎng)成“就醫(yī)必去大醫(yī)院”的習(xí)慣,基層的醫(yī)療資源得不到合理利用。要加強(qiáng)社區(qū)首診的建設(shè),規(guī)范醫(yī)療行為,突出社區(qū)首診“全科醫(yī)生”的守門人作用?!墩憬∩罨t(yī)保支付方式改革工作方案》中提出:探索建立以基層簽約醫(yī)生為核心的醫(yī)?;鸷徒】倒芾黼p守門人機(jī)制,引導(dǎo)基層簽約醫(yī)生主動為參保人員提供全過程健康管理,最終實(shí)現(xiàn)合理引導(dǎo)、規(guī)范患者的醫(yī)療行為,減少“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療的浪費(fèi)現(xiàn)象。

    提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的購買能力。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)購買資金占醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入的比重在很大程度上決定了醫(yī)療服務(wù)購買者的談判協(xié)商能力。浙江目前已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合,形成了以人社部門為主導(dǎo)的統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保管理體系。在此基礎(chǔ)上,要進(jìn)一步提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次,逐步實(shí)現(xiàn)省級統(tǒng)籌,通過擴(kuò)大統(tǒng)籌范圍來提升醫(yī)療服務(wù)購買方的談判能力、經(jīng)辦能力,推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)購買機(jī)制的有效運(yùn)行,減少機(jī)制運(yùn)行的交易成本,推進(jìn)支付方式改革,從而實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的目的。

    盡快轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險(xiǎn)的管理理念。在提高政府服務(wù)管理水平的大趨勢中,醫(yī)保經(jīng)辦部門要從行政管理者的角色逐步向服務(wù)購買者、服務(wù)管理者的角色轉(zhuǎn)變,要更多地代表參保者的利益和訴求,通過積極投身于和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商工作中去,代表參保者購買更好的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品。此外,可以嘗試在醫(yī)保經(jīng)辦部門中設(shè)置支付方式改革的專門機(jī)構(gòu),吸納相關(guān)的專業(yè)技術(shù)人員,利用信息手段、大數(shù)據(jù)分析等措施,開展醫(yī)保支付方式改革的研究,建立一套及時(shí)、動態(tài)調(diào)整的醫(yī)保支付方式改革系統(tǒng)。

    作者單位:浙江省人力資源和社會保障科學(xué)研究院

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