PF醫(yī)師費制度對我國醫(yī)師薪酬制度改革的啟發(fā)和思考

■ 王克霞楊長青②

PF醫(yī)師費制度對我國醫(yī)師薪酬制度改革的啟發(fā)和思考

■ 王克霞①楊長青①②

PF醫(yī)師費制度 醫(yī)師績效 醫(yī)師薪酬

簡要介紹了PF醫(yī)師費制度的定義、設(shè)計方法及意義，并就如何運用進行了討論。研究指出，PF醫(yī)師費制度作為一項醫(yī)師薪酬制度，可以促進醫(yī)療機構(gòu)綜合目標的實現(xiàn)，達到激勵醫(yī)師在職業(yè)倫理、醫(yī)教研均衡發(fā)展、團隊合作、組織忠誠度、生活平衡等方面提高綜合績效表現(xiàn)的作用。

Author's address：Beijing Tsinghua Changgung Hospital, Tsinghua University, No.168, Litang Road, Changping District, Beijing, 102218, PRC

醫(yī)師薪酬制度是激勵醫(yī)師績效的核心制度，也是當前醫(yī)改中的一個難題。隨著醫(yī)改的不斷深入，這一改革問題浮出水面。在國務(wù)院關(guān)于《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)》中明確指出要“加快建立符合醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)特點的薪酬制度”[1]；在2016年3月16日北京市公布的《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》中，也將人事薪酬制度改革列入其中[2]；2017年3月28日，全國醫(yī)改工作電視電話會議上強調(diào)要“加大薪酬制度改革力度，著力體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞動價值”[3]，以調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，做好供給側(cè)改革。本文從PF醫(yī)師費（physician fee,PF）制度的定義出發(fā)，就PF醫(yī)師費制度的設(shè)計、對醫(yī)師績效管理的意義、以及運用進行了探討，旨在為提升醫(yī)師績效表現(xiàn)、破解薪酬制度改革提供一種啟發(fā)和思考。

1 PF醫(yī)師費制度定義

PF醫(yī)師費制度最早源于美國，并自1992年開始作為對專科醫(yī)師的付費制度使用至今，是一種基于資源消耗的醫(yī)師績效評價體系。PF醫(yī)師費制度通過比較醫(yī)生所提供的醫(yī)療服務(wù)中投入的各類資源要素成本（包括投入的資源、風險和貢獻等）的高低來計算每次服務(wù)的相對值，即以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率（resource-based relative value scale，RBRVS），并結(jié)合服務(wù)量和服務(wù)費用總預(yù)算，計算出每項診療收費服務(wù)項目的醫(yī)師勞務(wù)費直接歸屬醫(yī)師，其余部分歸屬醫(yī)院。

PF醫(yī)師費制度具有4個顯著特征：第一，在PF醫(yī)師費制度中，醫(yī)師與醫(yī)療機構(gòu)之間是一種類合伙人的利益分享機制，醫(yī)療機構(gòu)為醫(yī)師提供執(zhí)業(yè)的條件與環(huán)境，醫(yī)師提供醫(yī)療服務(wù)，通過PF醫(yī)師費制度明確將醫(yī)療項目收入劃分為醫(yī)師費和醫(yī)院費來分別補償醫(yī)師和醫(yī)院的付出。第二，PF醫(yī)師費制度是依據(jù)預(yù)先設(shè)定好的規(guī)則進行一次分配，直接分配到醫(yī)師個人，區(qū)別于我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)所實行的獎金二次甚至三次分配制度。第三，PF醫(yī)師費制度是一項事前分配制度，這有別于我國很多醫(yī)療機構(gòu)采用的計件薪資，將可能的事后違約問題解決在事前，體現(xiàn)公平正義的市場經(jīng)濟契約精神。第四，PF醫(yī)師費制度構(gòu)建的基礎(chǔ)是醫(yī)師直接提供的醫(yī)療服務(wù)量，而不是籠統(tǒng)的醫(yī)療收入。

2 PF醫(yī)師費制度設(shè)計方法

PF醫(yī)師費的產(chǎn)生取決于兩個要素：一是需要拆分為醫(yī)師費與醫(yī)院費用的醫(yī)療服務(wù)項目費用，二是針對每一項目的拆分比率，PF醫(yī)師費則為二者的乘積。醫(yī)師本人可以通過其提供的各種醫(yī)療服務(wù)量簡單地計算出所能產(chǎn)生的醫(yī)師費總額，是醫(yī)師可以根據(jù)自己的勞動付出事先看得見的補償，對于激勵醫(yī)師提供適當且有質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)具有明顯的引導(dǎo)作用。

2.1 合理拆分醫(yī)師費與醫(yī)院費用

首先要明確可以拆分為醫(yī)師費與醫(yī)院費的醫(yī)療服務(wù)項目。醫(yī)療機構(gòu)為病患提供醫(yī)療服務(wù)的形式和內(nèi)容多種多樣，包括：診療服務(wù)、護理服務(wù)、藥品服務(wù)、檢查服務(wù)及環(huán)境服務(wù)等，而只有醫(yī)師診療服務(wù)是由醫(yī)師直接提供，這是產(chǎn)出醫(yī)師費的最基本要素。因此，在PF醫(yī)師費制度中，確定可拆分的醫(yī)療服務(wù)項目的基本原則就是由醫(yī)師直接投入心力提供的醫(yī)療服務(wù)項目所收取的費用方能拆分一定比例作為醫(yī)師費。通常醫(yī)師在門診、住診、急診、手術(shù)、檢查等環(huán)節(jié)所提供的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)師費制度中，而藥品收入、器械收入、治療費、檢查費、護理費等由非醫(yī)師操作的項目均與醫(yī)師費無關(guān)。

其次，要明確醫(yī)療服務(wù)項目費用的拆分比率。每一醫(yī)療服務(wù)項目的拆分比率確定是復(fù)雜的測算過程，應(yīng)綜合考慮影響醫(yī)師提供該項醫(yī)療服務(wù)的資源要素，包括醫(yī)師在該項醫(yī)療服務(wù)項目中所投入的心力、技術(shù)難度、風險程度以及醫(yī)師訓練機會成本等，而不是簡單地以醫(yī)療服務(wù)項目收費標準為依據(jù)。此外，醫(yī)療機構(gòu)還需要綜合考慮有競爭力的醫(yī)師目標薪資、專科之間的均衡發(fā)展、醫(yī)師可提供的常規(guī)醫(yī)療服務(wù)量等因素。以臺灣長庚紀念醫(yī)院為例，其醫(yī)師費拆分比率通常分類設(shè)定如下：基本費用比率為70%；手術(shù)費用比率為40%；麻醉費用比率為33%；檢查費用則根據(jù)醫(yī)師參與的程度而不同，最高可達35%，最低為5%。

2.2 明確醫(yī)師費總額占醫(yī)療機構(gòu)總支出比例

醫(yī)師費總額是進行醫(yī)師費制度設(shè)計的限制條件，也是醫(yī)療機構(gòu)保持競爭力的重要因素，需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)所能承擔的醫(yī)師人力成本、經(jīng)營策略、經(jīng)營目標、同行水平等因素綜合考量。不同國家與地區(qū)的醫(yī)師人力成本差別較大，需要根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)自身的情況確定。在美國，醫(yī)師費總額占總醫(yī)療支出的19%左右，加拿大為16%左右，法國為12%左右，德國為17%左右。在中國，臺灣地區(qū)為17%～25%，北京地區(qū)三級醫(yī)院全部人力成本占醫(yī)院總支出的20%～30%，其中醫(yī)師費用僅占10%～15%，但是醫(yī)師人力資源數(shù)量在總?cè)肆Y源數(shù)量中占比在30%左右，而臺灣長庚紀念醫(yī)院醫(yī)師人力資源數(shù)量則在總?cè)肆Y源數(shù)量中只占16%。

2.3 明確本醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)師的目標薪資

無論采取何種醫(yī)師績效管理制度，給醫(yī)師可以通過努力就實現(xiàn)的薪資目標，從而保持對醫(yī)師的吸引力無疑是保障醫(yī)療機構(gòu)的組織競爭力的要素之一。因此，在設(shè)計PF醫(yī)師費制度時，醫(yī)療機構(gòu)需要進行薪資調(diào)查，確定目標值，作為進行醫(yī)師費制度設(shè)計的前置條件。

2.4 以積分方式將醫(yī)師的綜合績效表現(xiàn)納入PF醫(yī)師費制度

醫(yī)師的績效不僅在于提供醫(yī)療服務(wù)，還包括醫(yī)師之間的技術(shù)傳承、團隊合作、教學與研究、醫(yī)療質(zhì)量、參與醫(yī)院管理等。可以借鑒臺灣長庚紀念醫(yī)院的做法，以積分方式進行PF醫(yī)師費制度的設(shè)計。臺灣長庚紀念醫(yī)院通過年資積分、收入積分、科內(nèi)積分3類積分的設(shè)置實現(xiàn)對醫(yī)師上述績效表現(xiàn)的引導(dǎo)。年資積分是將該科室所有醫(yī)師的年資按照年限與職級依規(guī)則賦予積分，一般年資積分設(shè)定會尊重資深醫(yī)師的貢獻，獎勵有學術(shù)成就的年輕醫(yī)師，鼓勵醫(yī)師除臨床工作以外，重視教學與研究。收入積分則是在科室年資總積分的基礎(chǔ)上，依據(jù)特定醫(yī)師按服務(wù)量與醫(yī)師費比率計算出的可分配的醫(yī)師費收入占全科醫(yī)師費收入的比例來確定該醫(yī)師的收入積分?？苾?nèi)積分要考慮醫(yī)師所擔任的行政職務(wù)、對科內(nèi)的貢獻、教學與研究工作表現(xiàn)、在科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量等方面的表現(xiàn)等因素按項目予以計分。每名醫(yī)師所得3部分的積分總和在全科積分中的比率越高，意味著可從全科醫(yī)師費總額中分得的個人所得醫(yī)師費越多。這也就意味著不同的醫(yī)師所創(chuàng)造的醫(yī)師費可以經(jīng)過上述機制進行調(diào)整，以保障醫(yī)師在除醫(yī)療服務(wù)以外的其他績效表現(xiàn)獲得合理的補償。

2.5 PF醫(yī)師費封頂機制設(shè)計

PF醫(yī)師費制度的導(dǎo)向在于激勵醫(yī)師“多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)得”，但并非無限制地鼓勵醫(yī)師提供服務(wù)量。還要在制度設(shè)計中考慮關(guān)切醫(yī)師的身體健康狀況，并引導(dǎo)醫(yī)師在綜合績效方面如教學、研究、醫(yī)療質(zhì)量等進行平衡，有必要對醫(yī)師費收入進行封頂限制。超出這一頂線的醫(yī)師費將主要用作其他的補充，如安排醫(yī)師進修學習、幫助新晉醫(yī)師等，而本人所得極少。這一機制有助于解決簡單地按量計酬的弊端，醫(yī)師不會為了收入的提高而一味地追求服務(wù)量，會在最高限額之下尋找合適的平衡點，不僅在臨床服務(wù)、教學與研究方面合理分配時間和精力，也會在工作與生活之間予以平衡，保持健康的狀態(tài)，從而保障提供更多的醫(yī)療服務(wù)。

3 運用PF醫(yī)師費制度的意義

3.1 PF醫(yī)師費制度有助于引導(dǎo)醫(yī)師遵守職業(yè)倫理規(guī)范

在PF醫(yī)師費制度中，藥品、檢驗檢查的費用并不在計算醫(yī)師費的醫(yī)療服務(wù)項目范圍之內(nèi)，這從根本上在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部切斷了“大處方”的根本利益驅(qū)動鏈條，有助于引導(dǎo)醫(yī)師提供適當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，減少“過度醫(yī)療”等行為。此外，通過PF醫(yī)師費制度設(shè)計，醫(yī)師可以清晰地預(yù)測通過自己的醫(yī)療服務(wù)，可以獲得有保障、體面、陽光的報酬。若醫(yī)療機構(gòu)再配合實行“紅包”“回扣”零容忍措施，對于杜絕此類不良情形必將起到重要引導(dǎo)作用。

3.2 PF醫(yī)師費制度有助于激勵醫(yī)師的綜合績效表現(xiàn)

PF醫(yī)師費制度的積分機制，從根本上顛覆了目前絕大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師薪酬結(jié)構(gòu)現(xiàn)狀，對于改善醫(yī)療機構(gòu)中教學與研究工作的困境具有重要的借鑒意義。醫(yī)師對于教學與研究的投入不僅關(guān)系到本機構(gòu)持續(xù)發(fā)展，還關(guān)系到整個社會在醫(yī)療健康領(lǐng)域的進步。在我國大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)中已經(jīng)嚴重存在“重臨床，輕教學與研究”的現(xiàn)象，其根本原因在于只有臨床服務(wù)是直接帶來獎金收入，而教學是奉獻，研究不是興趣而是指標。

3.3 PF醫(yī)師費制度有助于激勵醫(yī)師團隊合作

現(xiàn)代醫(yī)學模式已經(jīng)發(fā)展成為生物-心理-社會醫(yī)學模式，醫(yī)療機構(gòu)所提供的醫(yī)療服務(wù)越來越需要整合醫(yī)療，將病患作為一個整體予以診治，單個醫(yī)師的單獨診療已經(jīng)不能滿足整合式醫(yī)療的需要。此外，醫(yī)學實踐的特性也決定了醫(yī)師隨著自己經(jīng)驗的累積，不但個人臨床技術(shù)水平會得以提升，而且也需要在臨床實踐中指導(dǎo)更為年輕醫(yī)師的成長，形成尊老愛幼的傳承機制，這些均需要鼓勵醫(yī)師團隊合作。在PF醫(yī)師費制度設(shè)計中，可以實現(xiàn)這一導(dǎo)向，如在年資積分中，考慮尊老愛幼的傳承特征，年資高的醫(yī)師獲得的積分會高；在收入積分中，為鼓勵團隊診療，對于通過團隊診療實現(xiàn)的醫(yī)療服務(wù)項目除預(yù)先設(shè)定好參與團隊診療的醫(yī)師之間醫(yī)師費的分配比率以外，還可以調(diào)高醫(yī)師費拆分比率；在特殊專業(yè)服務(wù)中，由于照顧病患的連續(xù)性需要，醫(yī)師需要輪班提供診療服務(wù)，可以將輪班醫(yī)師作為一個團隊進行醫(yī)師費的設(shè)定，而不是絕對地將醫(yī)師費僅核給執(zhí)行醫(yī)師。

3.4 PF醫(yī)師費制度有助于激勵醫(yī)師忠誠度

醫(yī)師的多點執(zhí)業(yè)或者自由執(zhí)業(yè)為醫(yī)療機構(gòu)提出一個難題，就是如何吸引醫(yī)師在本機構(gòu)提供更多更好的醫(yī)療服務(wù)。這一難題的解決不是靠規(guī)定去“堵”，而應(yīng)加強機構(gòu)本身的吸引力。PF醫(yī)師費制度的設(shè)計為解此困境提供了解決思路，若醫(yī)師無論是提供醫(yī)療服務(wù)，還是從事教學與研究工作，付出的辛苦無論是由于機構(gòu)需要還是興趣需要均可以通過“多勞多得”獲得體面的報酬，也就無暇顧及且沒有必要在外兼職，這是醫(yī)療機構(gòu)的吸引力所在。

4 思考

PF醫(yī)師費制度是一項復(fù)雜、科學的醫(yī)師薪酬制度，其基本理念值得借鑒，可以幫助我們思考醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)師之間的工作關(guān)系、醫(yī)師獲得合理薪資補償?shù)臋C制、影響要素等。但由于不同的國家和地區(qū)其醫(yī)療環(huán)境有很大不同，不僅醫(yī)療保險環(huán)境差異大，而且醫(yī)療服務(wù)項目的名稱、技術(shù)條件、收費標準等方面也存在顯著差異，醫(yī)師收入水平顯著不同，這意味著無論是美國還是中國臺灣地區(qū)的PF醫(yī)師費制度、特別是PF醫(yī)師費拆分比率都不能簡單地拿來就用，需要在具體的醫(yī)療環(huán)境中，在自己的醫(yī)療機構(gòu)里建構(gòu)適宜、科學的醫(yī)師薪酬分配制度。

[1] 國務(wù)院.國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2016年重點工作任務(wù)的通知（國辦發(fā)〔2016〕26號）[EB/OL].（2016-04-21）[2017-02-15].http://www.gov.cn/zhengce/ content/2016-04/26/content_5068131.htm.

[2] 北京市人民政府.北京市人民政府關(guān)于印發(fā)《北京市城市公立醫(yī)院綜合改革實施方案》的通知(京政發(fā)[2016]10號) [EB/OL].（2016-03-16）[2017-02-15].http://zhengwu.beijing. gov.cn/gzdt/gggs/t1428255.htm.

[3] 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會.李克強對全國醫(yī)改工作電視電話會議作出重要批示強調(diào)[EB/ OL].（2017-03-29）[2017-03-29].http:// www.nhfpc.gov.cn/zhuz/xwfb/201703/f3d3 d8ae026c42f8a41394f17b03470e.shtml.

Thoughts on the influence of physician fee on physician compensation system reform in China

/ WANG Kexia, YANG Changqing// Chinese Hospitals. -2017,21(6):1-3

physician fee system, physician performance, physician compensation

The definition, design method, and significance of physician fee (PF) system are briefly introduced in this article. How to apply the PF system is discussed too. It is pointed that PF system can help motivating organizational performance, and physicians achieving better performance in professionalism, balancing medical service, teaching and research, teamwork, organizational loyalty, and balanced life as well.

2017-04-06](責任編輯 王遠美)

①清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院，102218 北京市昌平區(qū)立湯路168號

②清華大學精準醫(yī)學研究院，102218 北京市昌平區(qū)立湯路168號

楊長青：清華大學精準醫(yī)學研究院院長助理

E-mail：yeochq@163.com