穴位按摩改善缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的療效分析

徐 煒,郁敏杰，樂嘉宜，練媛媛，姚慧佳

·中醫(yī)·中西醫(yī)結(jié)合研究·

穴位按摩改善缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的療效分析

徐 煒1,郁敏杰2*，樂嘉宜2，練媛媛3，姚慧佳4

目的 探討穴位按摩配合綜合康復(fù)護(hù)理對(duì)缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙患者的治療效果。方法 選取瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7月—2016年7月收治的缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙患者120例，采用抽簽法分為按摩組(60例)和對(duì)照組(60例)。兩組患者均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療和綜合康復(fù)護(hù)理，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、心理護(hù)理與健康教育，90 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。同時(shí)，按摩組在此基礎(chǔ)上選取翳風(fēng)、廉泉、天突、太溪穴進(jìn)行按摩，每日早晚各1次，90 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。結(jié)果 對(duì)照組顯效13例(21.7%)、有效29例(48.3%)、無(wú)效18例(30.0%)；按摩組顯效41例(68.3%)、有效14例(23.3%)、無(wú)效5例(8.3%)，兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.069，P<0.05)。對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于按摩組(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙患者進(jìn)行穴位按摩配合綜合康復(fù)護(hù)理，可明顯改善患者吞咽功能并降低營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率。

卒中；穴位療法；吞咽障礙；康復(fù)護(hù)理

徐煒,郁敏杰，樂嘉宜，等.穴位按摩改善缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的療效分析[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2246-2249.[www.chinagp.net]

XU W，YU M J，LE J Y，et al.Curative effect of acupressure on the dysphagia after acute phase of ischemic stroke[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2246-2249.

吞咽功能障礙是腦卒中較為常見的并發(fā)癥，其發(fā)病率為22.0%～65.0%[1]。吞咽功能障礙影響了患者水及營(yíng)養(yǎng)的攝取，進(jìn)而影響了患者的早期康復(fù)[2]；由此引起的誤咽如果處理不當(dāng)，還會(huì)出現(xiàn)生命危險(xiǎn)，所以對(duì)吞咽功能障礙的研究也是腦卒中康復(fù)治療的重要課題之一[3]。本研究對(duì)瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的120例患者予以綜合康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理，以明確穴位按摩對(duì)缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) (1)符合第4次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)并經(jīng)CT或MRI檢查確診[3]；(2)意識(shí)清晰，生命體征平穩(wěn)；(3)首次發(fā)??；(4)飲水試驗(yàn)Ⅲ級(jí)及以上[4]；(5)非急性期(病程6個(gè)月內(nèi))。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) (1)認(rèn)知功能障礙及不配合治療者；(2)嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重肺部感染、急性心肌梗死及重癥感染、嚴(yán)重糖尿病患者、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者。

1.3 一般資料 選取瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2015年7月—2016年7月收治的缺血性腦卒中急性期后吞咽功能障礙患者126例，采用抽簽法分為對(duì)照組63例和按摩組63例。干預(yù)9個(gè)月后，失訪人數(shù)為6例，對(duì)照組和按摩組各3例(原因死亡、搬遷、不配合等)。對(duì)照組和按摩組的性別、年齡、飲水試驗(yàn)分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

1.4 方法

1.4.1 常規(guī)治療 對(duì)照組和按摩組均根據(jù)病情采用改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞的神經(jīng)元活化劑及營(yíng)養(yǎng)支持等神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療方法。

1.4.2 綜合康復(fù)護(hù)理 由本中心中醫(yī)內(nèi)科副主任、經(jīng)過“四師培訓(xùn)”的全科醫(yī)生、理療師、護(hù)士組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì)，入社區(qū)對(duì)對(duì)照組和按摩組的患者或家屬以現(xiàn)場(chǎng)操作與指導(dǎo)的形式進(jìn)行綜合康復(fù)護(hù)理，包括直接訓(xùn)練、間接訓(xùn)練、心理護(hù)理與健康教育。90 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.4.2.1 直接訓(xùn)練(攝食訓(xùn)練)[5]直接進(jìn)行吞咽動(dòng)作訓(xùn)練以改善吞咽的病理生理狀況，包括：選擇合適的體位、食物溫度、每口吞咽量、進(jìn)食速度、食物及餐具，改變進(jìn)食習(xí)慣并記錄患者的進(jìn)食情況及反應(yīng)。

1.4.2.2 間接訓(xùn)練[6]不做吞咽動(dòng)作，通過其他動(dòng)作的訓(xùn)練來(lái)提高吞咽相關(guān)神經(jīng)肌肉的控制能力，如發(fā)音訓(xùn)練等；面頰、下頜、唇、舌部肌群的運(yùn)動(dòng)及肌力訓(xùn)練；頭頸部放松運(yùn)動(dòng)；黏膜感覺冰刺激訓(xùn)練；呼吸訓(xùn)練等。

1.4.2.3 心理護(hù)理 腦卒中急性期后吞咽功能障礙患者常合并不同程度的心理障礙，應(yīng)用鼓勵(lì)性言語(yǔ)等鼓勵(lì)患者使用健側(cè)手進(jìn)食。

1.4.2.4 健康教育 采用口頭和示范相結(jié)合的形式，向患者及家屬做好健康教育指導(dǎo)，包括評(píng)估患者吞咽功能和心理社會(huì)狀況，告誡患者和家屬不強(qiáng)行送食，更不能因吞咽功能障礙就完全不進(jìn)食。告知患者及家屬對(duì)疾病和其他壓力的應(yīng)對(duì)方法及進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練的重要性，護(hù)士做示范動(dòng)作，讓患者反復(fù)練習(xí)。

1.4.3 穴位按摩 由本中心中醫(yī)內(nèi)科副主任對(duì)按摩組患者的家屬進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，通過PPT講解、操作示范、家屬?gòu)?fù)述和操作演練，確保家屬完全掌握穴位按摩的方法。在神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及綜合康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)上，按摩組由家屬對(duì)患者的翳風(fēng)、廉泉、天突、太溪穴進(jìn)行每日早晚各1次的按摩。操作方法為每個(gè)穴位按摩3～5 min后，翳風(fēng)向咽喉方向、廉泉向舌根部方向、天突斜向內(nèi)下方，沿胸骨柄與氣管前方之間方向、太溪向內(nèi)踝和跟腱之間，平內(nèi)踝尖方向，以較大力點(diǎn)按5～10次，以分別出現(xiàn)咽喉麻脹、舌根麻脹、吞咽動(dòng)作及跟腱部和腳部有放射性脹酸熱為佳。90 d為1個(gè)療程，連續(xù)3個(gè)療程。

1.5 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療前及3個(gè)療程結(jié)束后行飲水試驗(yàn)評(píng)估吞咽功能[4]。讓患者喝下2～3口水，每口一茶匙，如無(wú)問

注：a為χ2值，b為t值，c為u值

題，以藥杯盛30 ml溫水遞給坐著的患者，飲水時(shí)間5 s。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)為一次喝完，無(wú)噎嗆；Ⅱ級(jí)為分兩口及以上喝完，無(wú)噎嗆；Ⅲ級(jí)為能一次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級(jí)為分兩口及以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級(jí)為經(jīng)常嗆住，難以全部喝完。參照上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定[7]：顯效，飲水試驗(yàn)提高2級(jí)及以上；有效，飲水試驗(yàn)提高1級(jí)；無(wú)效，飲水試驗(yàn)無(wú)變化。

1.6 觀察指標(biāo) 兩組分別于治療前及3個(gè)療程結(jié)束后行血常規(guī)、電解質(zhì)、胸部X線檢查。血紅蛋白和清蛋白作為營(yíng)養(yǎng)不良的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，將血電解質(zhì)作為電解質(zhì)是否紊亂的監(jiān)測(cè)指標(biāo)，胸部X線檢查結(jié)果作為吸入性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 療效比較 兩組療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(u=5.069，P<0.05，見表2)。

2.2 觀察指標(biāo)比較 對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率高于按摩組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組吸入性肺炎發(fā)生率間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見表3)。

表2 兩組療效比較〔n(%)〕

表3 兩組觀察指標(biāo)比較〔n(%)〕

Table 3 Observation indexes in the acupressure group and the control group

組別例數(shù)營(yíng)養(yǎng)不良電解質(zhì)紊亂吸入性肺炎對(duì)照組608(13.3)16(26.7)8(13.3)按摩組601(1.7)3(5.0)4(6.7)χ2值-10.5701.480P值0.0320.0010.360

注：-為采用Fisher′s確切概率法

3 討論

3.1 穴位按摩可明顯改善吞咽功能 本研究選取發(fā)病6個(gè)月內(nèi)的腦卒中恢復(fù)期患者，對(duì)其進(jìn)行9個(gè)月的強(qiáng)化訓(xùn)練，結(jié)果顯示按摩組療效好于對(duì)照組，提示腦卒中導(dǎo)致吞咽功能障礙患者在腦卒中恢復(fù)期和后遺癥期,在規(guī)范治療、綜合康復(fù)護(hù)理的基礎(chǔ)上配合有效的穴位按摩，可明顯改善吞咽功能、提高生活質(zhì)量。同時(shí)進(jìn)一步說明按揉、點(diǎn)壓本研究所取的四穴，起到了通腦活絡(luò)、利咽開竅、補(bǔ)氣益身的功效；加速了吞咽反射弧的修復(fù)和重建[8]。治療后按摩組吸入性肺炎發(fā)生率與對(duì)照組間無(wú)明顯差異，說明穴位按摩配合規(guī)范治療、綜合康復(fù)護(hù)理，可以提高神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性，防止咽下肌群發(fā)生廢用性肌肉萎縮，從而可以避免誤吸[9]，且安全性好。本研究按摩組有5例治療無(wú)效患者，其中2例飲水試驗(yàn)Ⅳ級(jí)、3例飲水試驗(yàn)Ⅴ級(jí)，病程均在6個(gè)月左右，有1例由于頸椎疾病不能完全配合治療，導(dǎo)致療效不佳。故認(rèn)為穴位按摩的效果與吞咽困難的嚴(yán)重程度、病程及患者依從性等均有一定的相關(guān)性，有待后續(xù)進(jìn)一步深入研究。

3.2 穴位按摩可降低營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率 本研究結(jié)果顯示，按摩組營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與患者吞咽功能改善以后治療信心增加，主觀上更愿意嘗試不同種類的食物、攝取的營(yíng)養(yǎng)較為全面有關(guān)。

3.3 助推社區(qū)慢性病規(guī)范化建設(shè) 腦卒中是社區(qū)慢性病管理工作之一，目前該疾病在電子健康檔案中有關(guān)吞咽功能方面的評(píng)估缺失，故急性期患者從二、三級(jí)醫(yī)院治療回歸社區(qū)后，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其進(jìn)行訪視時(shí)也較容易忽視對(duì)吞咽功能障礙的干預(yù)，從而錯(cuò)失了最佳治療時(shí)機(jī)[10]。本研究成果可為腦卒中致吞咽功能障礙社區(qū)管理新規(guī)范的建立提供理論依據(jù)，從而提升二級(jí)預(yù)防的真實(shí)效果，切實(shí)改善此類患者的生存質(zhì)量。

總之，缺血性腦卒中急性期后(發(fā)病6個(gè)月內(nèi))吞咽功能障礙患者進(jìn)行為期9個(gè)月的穴位按摩配合綜合康復(fù)護(hù)理等，可明顯改善患者吞咽功能并降低營(yíng)養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂發(fā)生率，提高患者的生存質(zhì)量，有效緩解家庭及社會(huì)的生活壓力和經(jīng)濟(jì)壓力，值得在社區(qū)內(nèi)推廣。

作者貢獻(xiàn)：徐煒進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，可行性分析，文獻(xiàn)/資料收集、整理，撰寫論文；徐煒、郁敏杰進(jìn)行論文的修訂；練媛媛負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及統(tǒng)計(jì)；姚慧佳負(fù)責(zé)檢驗(yàn)結(jié)果校對(duì)；郁敏杰、樂嘉宜負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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(本文編輯：趙躍翠)

Curative Effect of Acupressure on the Dysphagia after Acute Phase of Ischemic Stroke

XUWei1，YUMin-jie2*,LEJia-yi2，LIANYuan-yuan3，YAOHui-jia4

1.WardDepartment,RuijinSecondRoadCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200020，China2.AdministrationDepartment,RuijinSecondRoadCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200020，China3.DepartmentofGeneralPractice,RuijinSecondRoadCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200020，China4.ClinicalLaboratory，RuijinSecondRoadCommunityHealthServiceCenter,Shanghai200020，China

Objective To discuss the curative effect of acupressure combined with rehabilitation nursing on the dysphagia after acute phase of ischemic stroke.Methods One hundred and twenty patients with dysphagia after acute phase of ischemic stroke admitted in Ruijin Second Road Community Health Service Center from July 2015 to July 2016 were selected as the participants,and divided into the acupressure group(n=60) and control group(n=60) by drawing lots.Both groups

the conventional neurology treatment and comprehensive rehabilitation nursing(direct swallowing training,indirect swallowing training,mental nursing and health education),the acupressure group also received the acupressure treatment(massaging the acupoints of Yifeng,Lianquan,Tiantu and Taixi once daily in the morning and once daily in the evening),for 3 courses of treatment(90-day treatment was considered as a course of treatment).Results The dysphagia was improved more significantly in the acupressure group than in the control group(u=5.069，P<0.05),specifically,in the control group,the improvement of dysphagia was markedly excellent in 21.7%(13/60) of the patients,fair in 48.3%(29/60),invalid in 30.0%(18/60),while in the acupressure group,it was markedly excellent in 68.3%(41/60) of the patients,fair in 23.3%(14/60) and invalid in 8.3%(5/60).The acupressure group had lower incidence rates of malnutrition and electrolyte disturbance than the control group(P<0.05).Conclusion For patients with dysphagia after acute phase of ischemic stroke,the treatment of acupressure and rehabilitation nursing can significantly improve the swallowing function,and reduce the incidence rates of malnutrition and electrolyte disturbance.

Stroke；Acupoint therapy；Deglutition disorders；Rehabilitation nursing

上海市黃浦區(qū)科技項(xiàng)目(HKW201552)

R 743

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.04.y15

2017-01-20；

2017-03-20)

1.200020上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心病房

2.200020上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心行政

3.200020上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科

4.200020上海市瑞金二路街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心檢驗(yàn)科

*通信作者：郁敏杰，主管護(hù)師；E-mail:13651624726@139.com

*Correspondingauthor:YUMin-jie，Nurse-in-charge；E-mail:13651624726@139.com