GOLD 2017更新要點解讀及其對中國慢性阻塞性肺疾病分級診療的啟示

李海玲，李 凡

·專題研究·

GOLD 2017更新要點解讀及其對中國慢性阻塞性肺疾病分級診療的啟示

李海玲1，李 凡2*

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)是關(guān)于慢性阻塞性肺疾病(COPD)規(guī)范防控的全球綱領(lǐng)性文件，GOLD 2017在既往指南基礎之上，對COPD的定義、診斷、病情評估和治療方案均進行了重大調(diào)整，對患者出院后隨訪時間和內(nèi)容、治療方案的調(diào)整等做了比較詳細的說明，為我國COPD分級診療的開展提供了很好的參考依據(jù)，有利于社區(qū)全科醫(yī)生更好地開展COPD的防控工作。

肺疾病，慢性阻塞性；指南；疾病管理；分級診療

李海玲，李凡.GOLD 2017更新要點解讀及其對中國慢性阻塞性肺疾病分級診療的啟示[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(18)：2171-2175.[www.chinagp.net]

LI H L，LI F.Implications of updated points of GOLD 2017 for the hierarchical diagnosis and treatment of COPD in China[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2171-2175.

根據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，2012年慢性阻塞性肺疾病(COPD)成為全球第3位主要致死疾病，每年有近310萬的COPD患者死亡，僅次于缺血性心臟病與腦卒中患者[1]。在中國每年也有近100多萬COPD患者死亡，居疾病負擔的第2位[2]。

COPD是一種異質(zhì)性疾病，表現(xiàn)為不同的患者具有不同的臨床特征[1]。慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)推薦的治療方案也逐漸顯現(xiàn)出“個體化”特征，如在對COPD患者綜合評估的基礎上進行相應的藥物治療，對合并哮喘的患者推薦使用吸入性糖皮質(zhì)激素[3]。這些治療策略的更新，雖然一定程度上改善了COPD的救治水平，但COPD的管理仍然面臨巨大挑戰(zhàn)。

分級診療被公認為目前COPD防控最為有效的方法，實踐證明，COPD早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、定期監(jiān)測和長期管理，可減緩患者肺功能下降，減輕呼吸道癥狀，降低急性加重發(fā)生率，顯著改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的疾病負擔[4]。

1998年，美國國立心、肺和血液研究所(NHLBI)、美國國立衛(wèi)生研究院(NIH)和WHO 聯(lián)合發(fā)起成立了GOLD，其目的是為了提高醫(yī)生對COPD 的認知，引起其對COPD 早期發(fā)現(xiàn)、管理及預防的重視。2001年GOLD第1次發(fā)布了共識性文件，即COPD診斷、治療及預防的策略[4]。此后，GOLD科學委員會每年對相關(guān)文獻進行審閱，提出新的推薦意見，不斷進行更新，一般每5年進行1次較大更新，GOLD 2017在GOLD 2011年基礎之上進行了全面修訂[4-5]。本文重點介紹了GOLD 2017與全科醫(yī)生相關(guān)的內(nèi)容更新，并探討其對中國COPD分級診療的啟示。

1 GOLD 2017更新簡述

1.1 定義更新 GOLD 2017首次將“持續(xù)的呼吸道癥狀”寫入定義。以“氣道和/或肺泡異?！钡牟±斫Y(jié)果取代舊定義中“慢性炎性反應增加”的病理機制，“持續(xù)的呼吸道癥狀”更符合臨床實踐，要求重視慢性呼吸道癥狀較重的患者[5]。

1.2 診斷更新

1.2.1 COPD的高危因素 吸煙是最常見的影響COPD發(fā)生、發(fā)展的危險因素，但除了吸煙、室內(nèi)外環(huán)境和職業(yè)因素外，GOLD 2017增加了家族史中幼年因素如幼年呼吸道感染、低體質(zhì)量等宿主因素。

1.2.2 COPD的診斷標準 肺功能仍然是COPD的診斷標準，吸入支氣管舒張劑后第1秒用力呼氣末容積(FEV1)/用力肺活量(FVC)固定比率<0.7即可確診COPD。但需要注意的是使用FEV1/FVC固定比率0.7作為診斷COPD的閾值，可能會導致老年患者的假陽性診斷和青年患者(<45歲)的假陰性診斷，曾經(jīng)有學者提出使用FEV1/FVC的正常下限值(LLN)作為閾值可以避免這個問題[6-7]。但GOLD 2017指出考慮到FEV1/FVC固定比率0.7作為COPD的診斷標準導致誤診和過度治療的風險有限，肺功能指標只是診斷COPD的其中一個指標，還需參考其他指標包括癥狀及相關(guān)風險因素，因此，GOLD 2017仍然使用FEV1/FVC固定比率0.7作為COPD的診斷標準。

同時GOLD 2017提出氣流受限的可逆性不用于COPD與支氣管哮喘鑒別診斷，也不用于預測支氣管舒張劑和糖皮質(zhì)激素的治療效果。

1.2.3 早期篩查 早期診斷和早期干預是目前認為防治COPD的有效手段，但GOLD 2017不推薦對沒有癥狀的人群進行肺功能篩查，因為沒有證據(jù)表明這樣可以改善患者的預后，但應對有高危因素和相關(guān)癥狀的人群進行COPD量表篩查，臨床高度懷疑COPD時再進行肺功能檢查。

1.3 病情評估更新 ABCD評估工具的更新是GOLD 2017報告更新要點之一，其將肺功能檢查從綜合評估工具中獨立出來。

1.3.1 評估工具 修訂后的評估工具將癥狀和急性加重單獨作為ABCD分組依據(jù)，強調(diào)了臨床癥狀和急性加重次數(shù)在制定臨床治療方案中的重要性，這樣做有利于基層醫(yī)院尤其是缺乏肺功能檢查工具的醫(yī)療機構(gòu)以及急診對病情進行評估。

1.3.2 癥狀評分的閾值 GOLD 2014指出以COPD評估測試(CAT)與改良呼吸困難指數(shù)(mMRC)作為COPD患者癥狀評分工具，CAT不適用時推薦采用mMRC評判呼吸困難程度[4]。GOLD 2017對癥狀評分提出了明確的等效閾值，圣喬治呼吸問卷(SGRQ)考慮COPD的閾值為25，相應的CAT的等效閾值為10。mMRC因可能受到其他呼吸道癥狀的影響，與CAT的等效閾值很難確定，而且單純的呼吸困難評估不能等同于綜合癥狀評估[5]，因此，GOLD 2017 推薦臨床上綜合癥狀評估比單一的呼吸困難評估更有優(yōu)勢。

1.3.3 癥狀與肺功能評估方式 ABCD評估工具和肺功能評估分開之后，A～D用以表示癥狀和急性加重(急診和住院次數(shù))綜合評估等級(即ABCD分組)；數(shù)字1～4級用來表示氣流受限程度(即肺功能分級)，肺功能的分級標準沒有改變。

1.3.4 肺功能與臨床表現(xiàn) GOLD 2017注意肺功能與臨床表現(xiàn)的一致性，兼顧各種合并癥及其處理。GOLD 2017強調(diào)在評估COPD患者病情時，既要評估COPD患者的肺功能，也要同時考慮患者的臨床癥狀和急性加重頻率對患者病情的影響，制定合理的治療方案，如肺功能相對不錯(GOLD 2級)，但臨床癥狀較多、較重，需采取積極治療措施，有資料顯示既往1年內(nèi)頻繁出現(xiàn)急性加重的患者，第2年再次發(fā)生急性加重的比例高達80%[8]，因此臨床醫(yī)生對病情評估時要全面，要兼顧臨床表現(xiàn)和肺功能。

1.4 藥物治療的更新

1.4.1 長效β2受體激動劑/長效抗膽堿能受體阻斷劑(LABA/LAMA)聯(lián)合治療 GOLD 2017明確了LABA/LAMA聯(lián)合治療在COPD的核心地位。與單獨的LABA或LAMA治療相比，LABA/LAMA聯(lián)合治療在改善肺功能及患者自評結(jié)果方面明顯優(yōu)于單藥治療[5]。

1.4.2 吸入激素(ICS)治療 GOLD 2017明確提出常規(guī)予以COPD患者單獨ICS(如倍氯米松、布地奈德、氟替卡松)治療，不能改善患者的肺功能、降低死亡風險。與單藥治療相比，ICS/LABA聯(lián)合治療可以改善中重度患者的肺功能、急性加重和健康狀況風險。在LABA/LAMA 基礎之上加用ICS，在降低患者急性加重風險上并無明顯改善，但在ICS/LABA 基礎上加用LAMA，卻可以改善肺功能、急性加重風險和患者自評結(jié)果[5]，不過這個結(jié)果還需要臨床上進一步研究探討。

1.4.3 吸入管理 研究顯示，干粉吸入劑使用正確率僅為23%[9]，GOLD 2017指出吸入管理的重要性，吸入劑的正確使用和技巧影響COPD治療效果，建議對COPD患者進行個性化選擇吸入裝置、常規(guī)評估吸入技術(shù)，加強吸入裝置使用的教育與培訓。

1.5 穩(wěn)定期治療的更新

1.5.1 藥物治療 減輕患者癥狀和降低未來急性加重風險是COPD穩(wěn)定期的藥物治療目的。既往指南僅推薦初始治療方案[3]，GOLD 2017采用新的ABCD分組方法使得COPD的治療更加個體化，包括藥物升級治療和降級治療，并能僅通過評估患者癥狀和急性加重史即可制定初步的治療方案，無需行肺功能檢查。GOLD 2017分別對各組COPD患者的藥物治療方案提供了明確的指導和升級、降級治療。

1.5.2 臨床分級初始治療(見圖1)

1.5.2.1 A組：均需要使用支氣管擴張劑(速效或長效)，評估療效后決定繼續(xù)、停用或更換藥物治療。

1.5.2.2 B組：初始治療應為LABA或LAMA，長效制劑優(yōu)于短效制劑，如果單藥治療不能緩解患者呼吸困難，推薦LABA/LAMA聯(lián)合治療。如果患者初始時呼吸困難就很嚴重，初始治療應選擇LABA/LAMA聯(lián)合治療。

1.5.2.3 C組：初始治療應為LABA或LAMA，因為LAMA在預防急性加重方面優(yōu)于LABA，推薦首選LAMA。如果患者持續(xù)急性加重，首選LABA/LAMA或ICS/LABA，考慮到ICS有增加肺炎的風險，推薦首選LABA/LAMA。

1.5.2.4 D組：首選LABA/LAMA聯(lián)合治療。如果是哮喘合并COPD或嗜酸粒細胞增高，可考慮ICS/LABA，目前仍有爭議。

1.5.3 升級和降級治療(見圖1) GOLD 2017提出ABCD分組推薦方案對患者進行初始治療，隨后根據(jù)個體化的癥狀和急性加重風險評估，進行升級治療和/或降級治療。

注：LAMA=長效抗膽堿能受體阻斷劑，LABA=長效β2受體激動劑，ICS=吸入激素，F(xiàn)EV1%=第1秒用力呼氣末容積占預計值百分比

圖1 GOLD 2017推薦的藥物治療等級

Figure 1 Pharmacologic treatment algorithms by GOLD 2017

1.6 急性加重治療更新

1.6.1 急性加重定義 GOLD 2016指出：COPD急性加重是一種急性事件，特征為患者的呼吸道癥狀加重，癥狀變化程度超過日常變異，且導致藥物治療方案改變[3]。GOLD 2017報告：呼吸道癥狀的急性加重，導致額外的治療。

1.6.2 藥物治療

1.6.2.1 支氣管擴張劑初始用藥，速效β2受體激動劑(SABA)加或不加速效抗膽堿能受體阻滯劑(SAMA)為其初始治療，但患者在出院前盡快替換為長效支氣管擴張劑治療。

1.6.2.2 繼續(xù)推薦短療程激素治療，潑尼松40 mg/d，連續(xù)5 d，口服和靜脈給藥等效。

1.6.2.3 C反應蛋白不推薦為細菌感染的生物學標志，且抗生素療程為5～7 d。

1.6.2.4 GOLD 2017 不推薦使用茶堿類藥物。

1.6.3 出院和隨訪 GOLD 2017詳細闡述了出院的隨訪內(nèi)容和時間。急性加重患者出院后應早期隨訪，1個月內(nèi)的隨訪主要是全面評估出院時的治療；出院后3個月定期隨訪，主要評估患者的癥狀、肺功能、休息狀態(tài)下的指端血氧飽和度(SpO2)等，便于及時調(diào)整治療方案。GOLD 2017指出，COPD患者每年至少檢測1次肺功能和運動耐力(6 min步行試驗)。

2 如何執(zhí)行指南，做好COPD分級診療

2.1 中國COPD現(xiàn)狀和特征

2.1.1 患病率呈上升趨勢。2007年有研究對我國7個地區(qū)20 245例成年人進行調(diào)查發(fā)現(xiàn),40歲以上人群中COPD患病率高達8.2%[10]。2016年一項薈萃分析顯示，COPD患病率隨年齡增長而上升，我國≥40歲人群COPD患病率為9.9%，≥70歲人群患病率高達20.3%，且仍然呈上升趨勢[11]。

2.1.2 早期診斷率低。比較國內(nèi)外流行病學調(diào)查報道可以發(fā)現(xiàn)，GOLD Ⅰ和GOLDⅡ患病率占總患病率的70%以上，其中我國為70.7%[10]，國外為76.0%[12]。但在臨床確診的COPD患者中，我國C、D組患者占總?cè)藬?shù)的81%[13]，遠高于國外47%[14]的比例。說明我國COPD患者早期診斷率低，同時明確診斷的患者病情控制不佳。

2.1.3 指南執(zhí)行率較低。很多患者不能按照指南的要求進行規(guī)范評估和治療[15-16]。

2.1.4 基層醫(yī)療機構(gòu)防控COPD的基本設備和藥物缺乏，尤其是肺功能檢查方面[17]。

2.2 提高GOLD 2017的執(zhí)行率，做好COPD分級診療，需要做到以下方面。

2.2.1 提高COPD高危人群的篩查率，早期診斷、早期干預 雖然GOLD 2017不推薦對沒有癥狀的人群進行肺功能檢查，但GOLD 2017強調(diào)COPD的早診早治，對有高危因素和相關(guān)癥狀的人群進行COPD量表篩查，評分達到標準者再進行肺功能檢查。

目前各種COPD早期篩查量表已有不少，一些國外量表也已經(jīng)在國內(nèi)進行過驗證，可以用于中國人的COPD篩查[18]。

2.2.2 普及肺功能檢查，提高全科醫(yī)生的臨床診治水平 如同血壓計對高血壓診斷的重要性一樣，肺功能檢查是確診COPD的重要工具，普及社區(qū)衛(wèi)生服務中心便攜式肺功能儀配置，提高全科醫(yī)生肺功能儀操作和肺功能報告的閱讀能力，將是COPD早防早治的重要環(huán)節(jié)。

全面提高基層全科醫(yī)生COPD防控水平，是COPD防控的關(guān)鍵點之一，社區(qū)衛(wèi)生服務中心是COPD防控的主戰(zhàn)場，GOLD 2017對COPD隨訪的內(nèi)容和時間做了詳細說明，需要全科醫(yī)生在日常工作中很好地執(zhí)行落實，而目前國內(nèi)外的全科醫(yī)生對COPD指南的執(zhí)行率普遍較低[15-18]。

2.2.3 提高綜合評估水平，定期隨訪、評估病情的動態(tài)變化，及時調(diào)整治療方案，完善雙向轉(zhuǎn)診 GOLD 2017對COPD隨訪、評估的內(nèi)容和時間做了非常詳細的說明，為COPD專病的分級診療提供了很好的依據(jù)。目前不少地區(qū)將COPD列入重點慢性防控疾病，一些基本防控藥物如信必可、舒利迭、噻托溴銨等，可以通過處方延伸在社區(qū)衛(wèi)生服務中心獲得，但長期用藥后如何調(diào)整藥物治療方案、如何升級治療或降級治療，是處方延伸后需要考慮的問題。加強病情評估，依據(jù)GOLD 2017升級治療或降級治療標準，提高全科醫(yī)生對GOLD 2017的執(zhí)行力，是解決此問題最好的方法。

隨著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的不斷發(fā)展和完善，COPD防控專業(yè)化網(wǎng)絡已出現(xiàn)[19]并得到不斷完善，隨著COPD信息平臺的建立，全面有效地管理每例COPD患者成為可能，從而真正實現(xiàn)COPD患者的全程管理和及時有效的雙向轉(zhuǎn)診。COPD大數(shù)據(jù)的分析應用，無論是對患者個體還是對COPD患者全體，在病情評估、治療方案的執(zhí)行、療效的判斷方面，將會有一個質(zhì)得飛躍[20]。

2.2.4 加強全科醫(yī)師培訓，提高其對COPD認識水平。

2.2.5 加強對COPD患者及其家屬的健康教育，提高對疾病的認知水平，提高患者藥物治療的順應性和各種裝置使用的正確率，保證藥物治療效果。

總之，COPD的防控是一項十分艱巨的任務，需要全社會多學科、多方位——不管是衛(wèi)生保障體系的決策者、臨床工作者,還是COPD患者、患者家屬，甚至健康人的共同合作，知曉、重視、參與COPD的防治，真正實現(xiàn)COPD三級防控，早診早治，規(guī)范防治，只有這樣才有可能逐步接近COPD防控的理想境界，不斷提高COPD患者的生存質(zhì)量。同時在COPD防控中，重視國際診治指南的應用，根據(jù)國內(nèi)的實際情況，落實指南的治療方案和措施，使患者的治療更加規(guī)范。

作者貢獻：李海玲執(zhí)筆寫作，李凡構(gòu)思全文結(jié)構(gòu)、審校并對全文內(nèi)容負責。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：崔莎)

Implications of Updated Points of GOLD 2017 for the Hierarchical Diagnosis and Treatment of COPD in China

LIHai-ling1，LIFan2*

1.YangpuHospital,TongjiUniversity,Shanghai210030,China2.SongjiangCentralHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity,Shanghai201600,China

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseases (GOLD) is a global guiding document on the standardized prevention and control of chronic obstructive pulmonary disease(COPD).On the basis of the previous versions,there is a major adjustment in definition,diagnosis,illness evaluation and treatment plan for COPD,and a more detailed instructions in follow-up criteria and treatment regimen of patients after discharge in GOLD 2017 report.It provides a good reference for the development of hierarchical diagnosis and treatment of COPD,and is contribute to the prevention and control of COPD in primary care.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Guideline;Disease management;Hierarchical diagnosis and treatment

上海市衛(wèi)生局面上項目(20124218)；上海市松江區(qū)三年慢病防控計劃項目

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.001

2017-02-15；

2017-05-02)

【編者按】 世界衛(wèi)生組織報告，2012年慢性阻塞性肺疾病位居全球死亡原因的第3位，居疾病負擔的第2位，引起了醫(yī)學工作者越來越多的關(guān)注。慢性阻塞性肺疾病的急性加重嚴重影響患者的生活質(zhì)量，甚至危及患者生命。因此臨床醫(yī)生嚴格遵循GOLD指南對患者制定個體化的治療方案、探尋預測慢性阻塞性肺疾病急性加重及死亡風險的客觀指標以及重視肺康復在治療中的應用至關(guān)重要，本期“專題研究”以期為慢性阻塞性肺疾病的治療、預防及康復提供參考。

1.210030上海市，同濟大學附屬上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院

2.201600 上海市，南京醫(yī)科大學附屬上海松江中心醫(yī)院

*通信作者：李凡，主任醫(yī)師；E-mail:lifanking2015@163.com

*Correspondingauthor:LIFan,Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com