重癥吉蘭巴雷綜合征患者機(jī)械通氣及出院6個(gè)月預(yù)后影響因素分析

何延波，張 艷，宿英英

·論著·

重癥吉蘭巴雷綜合征患者機(jī)械通氣及出院6個(gè)月預(yù)后影響因素分析

何延波1,2，張 艷1*，宿英英1

目的 分析重癥吉蘭巴雷綜合征(GBS)患者機(jī)械通氣及出院6個(gè)月預(yù)后的影響因素，為臨床治療提供幫助。方法 回顧性分析2009-01-01至2015-12-31首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)收治的50例重癥GBS患者的臨床資料。分別收集免疫治療前、出NCU時(shí)、出院6個(gè)月所有患者的GBS殘障量表(H-GBS-DS)評分，按照是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果是否良好、出院6個(gè)月預(yù)后是否良好進(jìn)行分類，并分析性別、年齡、發(fā)病前感染性誘因情況、發(fā)病至入院時(shí)間、顱神經(jīng)受累情況、自主神經(jīng)功能障礙情況、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害+混合型損害情況對重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的影響；上述因素以及發(fā)病至免疫治療時(shí)間對重癥GBS患者治療效果的影響；上述因素以及機(jī)械通氣情況、免疫球蛋白(IVIG)治療>1個(gè)療程情況、治療效果、低蛋白血癥情況、低鈉血癥情況、住NCU時(shí)間對重癥GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后的影響。結(jié)果 50例重癥GBS患者中，住院期間死亡2例，隨訪過程中失訪7例，最終完成出院6個(gè)月隨訪41例，其中63.4%(26/41)預(yù)后良好。進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者自主神經(jīng)功能障礙率高于未進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者(P<0.05)；治療效果良好的重癥GBS患者發(fā)病前有感染性誘因率高于治療效果不良的重癥GBS患者(P<0.05)；出院6個(gè)月預(yù)后良好的重癥GBS患者治療效果良好率高于出院6個(gè)月預(yù)后不良的重癥GBS患者，住NCU時(shí)間短于出院6個(gè)月預(yù)后不良的重癥GBS患者(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，自主神經(jīng)功能障礙是重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的獨(dú)立影響因素〔OR=5.573,95%CI(1.027,30.242)，P<0.05〕；發(fā)病前有感染性誘因是重癥GBS患者治療效果的獨(dú)立影響因素〔OR=4.743,95%CI(1.003,22.442)，P<0.05〕；治療效果、住NCU時(shí)間是重癥GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立影響因素〔OR=59.720,95%CI(4.411,809.698)，P<0.05；OR=1.069,95%CI(1.007,1.135)，P<0.05〕。結(jié)論 存在自主神經(jīng)功能障礙的重癥GBS患者需要機(jī)械通氣概率更大；發(fā)病前有感染誘因較無感染誘因的重癥GBS患者治療效果良好；早期治療效果良好的重癥GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后良好，而住NCU時(shí)間長的GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后不良；重癥GBS患者經(jīng)過積極治療，絕大多數(shù)預(yù)后良好。

格林-巴利綜合征；呼吸，人工；預(yù)后；影響因素分析

何延波，張艷，宿英英.重癥吉蘭巴雷綜合征患者機(jī)械通氣及出院6個(gè)月預(yù)后影響因素分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2227-2231.[www.chinagp.net]

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吉蘭巴雷綜合征(GBS)又稱急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎，臨床特征包括快速進(jìn)展的四肢癱瘓、延髓性麻痹、呼吸肌受累及自主神經(jīng)功能障礙等。由于自主神經(jīng)功能障礙(包括心律失常、血壓波動、胃腸功能紊亂)、需要機(jī)械通氣等原因，約1/3的重癥GBS患者需要收入監(jiān)護(hù)室[1]。重癥GBS患者存在神經(jīng)功能障礙的時(shí)間更長、預(yù)后更差，給患者帶來嚴(yán)重的心理壓力，亦給家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。國外有研究顯示，發(fā)病前存在消化道感染、發(fā)病至入院時(shí)間<7 d、咳嗽力差、面神經(jīng)或延髓肌麻痹等為機(jī)械通氣的預(yù)測因素[2]；發(fā)病至病情達(dá)高峰時(shí)間短、高齡、機(jī)械通氣等是GBS患者短期預(yù)后不良的影響因素[3]；發(fā)病前存在消化道感染、高齡、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害[2]以及免疫球蛋白(IVIG)治療療程短是遠(yuǎn)期預(yù)后不良的影響因素[4]。鑒于國內(nèi)對重癥GBS患者治療效果及預(yù)后影響因素的研究較少，本研究旨在探討重癥GBS患者機(jī)械通氣及其出院6個(gè)月預(yù)后的影響因素，以期指導(dǎo)重癥GBS臨床治療決策，為預(yù)測重癥GBS患者的預(yù)后提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2009-01-01至2015-12-31首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房(NCU)收治的50例重癥GBS患者的臨床資料?；颊呔?001年重癥GBS國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且同時(shí)符合以下至少一項(xiàng)入住NCU的標(biāo)準(zhǔn)：(1)呼吸肌受累，需要?dú)夤懿骞軝C(jī)械通氣；(2)自主神經(jīng)功能障礙，主要表現(xiàn)為無法用其他疾病解釋的心律失常、血壓波動或嚴(yán)重胃腸功能紊亂；(3)出現(xiàn)延髓肌麻痹，如咳嗽力差、吞咽功能障礙[1,6]。

1.2 方法

1.2.1 患者分類方法 分別收集免疫治療前、出NCU時(shí)、出院6個(gè)月所有患者的重癥GBS殘障量表(H-GBS-DS)評分，H-GBS-DS評分總分6分。0分：完全無癥狀；1分：有輕微癥狀，能跑；2分：可獨(dú)立行走>5 m，但不能跑；3分：輔助情況下可行走5 m；4分：需要臥床或輪椅；5分：需要呼吸機(jī)輔助通氣；6分：臨床死亡[4]。以H-GBS-DS評分差值(免疫治療前H-GBS-DS評分-出NCU時(shí)H-GBS-DS評分)≥1分為治療效果良好，H-GBS-DS評分差值≤0分為治療效果不良。出院6個(gè)月H-GBS-DS評分為0～2分為預(yù)后良好，3～6分為預(yù)后不良[1]。

1.2.2 研究方法 分別按照是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果是否良好、出院6個(gè)月預(yù)后是否良好進(jìn)行分類，并分析性別、年齡、發(fā)病前感染性誘因情況、發(fā)病至入院時(shí)間、顱神經(jīng)受累情況、自主神經(jīng)功能障礙情況、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害+混合型損害情況對重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的影響；上述因素以及發(fā)病至免疫治療時(shí)間對重癥GBS患者治療效果的影響；上述因素以及機(jī)械通氣情況、IVIG治療>1個(gè)療程情況、治療效果、低蛋白血癥情況、低鈉血癥情況、住NCU時(shí)間對重癥GBS患者出院后6個(gè)月預(yù)后的影響。

2 結(jié)果

2.1 重癥GBS患者一般資料及預(yù)后隨訪情況 50例重癥GBS患者中男34例，女16例；年齡14～83歲，平均年齡(51.0±15.9)歲；發(fā)病前誘因：上呼吸道感染28例(56.0%)，腹瀉12例(24.0%)，其他3例(6.0%)，未發(fā)現(xiàn)7例(14.0%)；神經(jīng)系統(tǒng)受累臨床表現(xiàn)：四肢運(yùn)動受累50例(100.0%)，顱神經(jīng)受累44例(88.0%)(主要為雙側(cè)面神經(jīng)、后組顱神經(jīng))，肢體感覺神經(jīng)受累28例(56.0%)；自主神經(jīng)功能障礙24例(48.0%)；常見并發(fā)癥：肺炎45例(90.0%)，低蛋白血癥27例(54.0%)，低鈉血癥18例(36.0%)，下肢靜脈血栓13例(26.0%)；行腦脊液檢查44例(88.0%)，其中蛋白-細(xì)胞分離29例(65.9%)；行肌電圖檢查34例(68.0%)，其中軸索型損害21例(61.8%)、混合型損害10例(29.4%)、脫髓鞘型損害3例(8.8%)；行H反射檢查12例(35.3%)，其中異常10例(83.3%)；行F波檢查21例(61.8%)，其中異常19例(90.4%)；住NCU時(shí)間(28.9±20.1)d。

50例患者中，住院期間死亡2例，隨訪過程中失訪7例，最終完成出院6個(gè)月隨訪41例，其中63.4%(26/41)預(yù)后良好。

2.2 重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果以及出院6個(gè)月預(yù)后的單因素分析 進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者自主神經(jīng)功能障礙率高于未進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；進(jìn)行機(jī)械通氣與未進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者性別、年齡、發(fā)病前有感染性誘因率、發(fā)病至入院時(shí)間、顱神經(jīng)受累率、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害+混合型損害率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

治療效果良好的重癥GBS患者發(fā)病前有感染性誘因率高于治療效果不良的重癥GBS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療效果良好與治療效果不良的重癥GBS患者性別、年齡、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至免疫治療時(shí)間、顱神經(jīng)受累率、自主神經(jīng)功能障礙率、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害+混合型損害率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

出院6個(gè)月預(yù)后良好的重癥GBS患者治療效果良好率高于出院6個(gè)月預(yù)后不良的重癥GBS患者，住NCU時(shí)間短于出院6個(gè)月預(yù)后不良的重癥GBS患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；出院6個(gè)月預(yù)后良好與出院6個(gè)月預(yù)后不良的重癥GBS患者性別、年齡、發(fā)病前有感染性誘因率、發(fā)病至入院時(shí)間、發(fā)病至免疫治療時(shí)間、顱神經(jīng)受累率、自主神經(jīng)功能障礙率、肌電圖表現(xiàn)為軸索型損害+混合型損害率、進(jìn)行機(jī)械通氣率、IVIG治療>1個(gè)療程率、低蛋白血癥率、低鈉血癥率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

2.3 重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果以及出院6個(gè)月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 分別以是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果以及出院6個(gè)月預(yù)后(賦值：進(jìn)行機(jī)械通氣=1，未進(jìn)行機(jī)械通氣=2；治療效果良好=1，治療效果不良=2；出院6個(gè)月預(yù)后良好=1，出院6個(gè)月預(yù)后不良=2)為因變量，分別以上述單因素分析中P<0.10的指標(biāo)(賦值：年齡、住NCU時(shí)間以實(shí)測值納入；自主神經(jīng)功能障礙=1，無自主神經(jīng)功能障礙=2；發(fā)病前有感染性誘因=1，發(fā)病前無感染性誘因=2；顱神經(jīng)受累=1，無顱神經(jīng)受累=2；治療效果良好=1，治療效果不良=2)為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，自主神經(jīng)功能障礙是重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；發(fā)病前有感染性誘因是重癥GBS患者治療效果的獨(dú)立影響因素(P<0.05)；治療效果、住NCU時(shí)間是重癥GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后的獨(dú)立影響因素(P<0.05，見表4)。

3 討論

國外已有重癥GBS患者臨床特點(diǎn)、遠(yuǎn)期預(yù)后及影響因素的研究[1,2,4]，但國內(nèi)少有遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)研究，僅有短期預(yù)后的研究[7]，故本研究分析了國內(nèi)重癥GBS患者機(jī)械通氣及出院6個(gè)月預(yù)后的影響因素，旨在為臨床提供幫助。

表1 重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的單因素分析

注：a為25例完成肌電圖檢查，b為9例完成肌電圖檢查；c為χ2值；-為Fisher′s確切概率法

表2 重癥GBS患者治療效果的單因素分析

注：a為t值；b為24例完成肌電圖檢查，c為10例完成肌電圖檢查

表3 重癥GBS患者出院6個(gè)月預(yù)后的單因素分析

注：a為17例完成肌電圖檢查，b為13例完成肌電圖檢查；-為Fisher′s確切概率法；IVIG=免疫球蛋白，NCU=神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)病房

表4 重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣、治療效果以及出院6個(gè)月預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of the predictors for MV management,response to treatment,outcome at the 6th month after discharge in severe GBS patients

因變量類別變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI是否進(jìn)行機(jī)械通氣年齡0.0400.0272.2650.1321.041(0.988, 1.097)自主神經(jīng)功能障礙1.7180.8633.9630.0465.573(1.027,30.242)治療效果發(fā)病前有感染性誘因1.5570.7933.8540.0494.743(1.003,22.442)顱神經(jīng)受累1.5681.0002.4580.1174.795(0.676,34.027)出院6個(gè)月預(yù)后發(fā)病前有感染性誘因1.1531.3780.7000.4033.166(0.213,47.125)治療效果-4.0901.3309.4610.00259.720(4.411,809.698)住NCU時(shí)間0.0670.0304.8620.0271.069(1.007, 1.135)

本研究結(jié)果顯示，50例重癥GBS患者發(fā)病前誘因主要為上呼吸道感染(56.0%)，其次為腹瀉(24.0%)，與國外研究顯示腹瀉為常見誘因略相似[2]。臨床表現(xiàn)以四肢運(yùn)動受累(100.0%)與顱神經(jīng)受累(88.0%)為主，48.0%的患者有自主神經(jīng)功能障礙，而國外研究顯示約2/3的患者存在自主神經(jīng)功能障礙[8]。肌電圖檢查示以軸索型損害為主，符合亞洲人重癥GBS的肌電圖檢查結(jié)果，其次為混合型損害，脫髓鞘型損害最少見，文獻(xiàn)報(bào)道非亞洲人以脫髓鞘型損害為主[9]。

本研究分析重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的影響因素，發(fā)現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙為重癥GBS患者是否進(jìn)行機(jī)械通氣的獨(dú)立影響因素。國外一項(xiàng)納入61例重癥GBS患者的研究也發(fā)現(xiàn)需機(jī)械通氣的患者中自主神經(jīng)功能障礙率明顯高于無需機(jī)械通氣的患者，且多因素Logistic回歸分析顯示嚴(yán)重自主神經(jīng)功能障礙明顯增加患者機(jī)械通氣的風(fēng)險(xiǎn)〔OR=10.66,95%CI(2.4，49.0)，P<0.05〕[10]。有研究顯示自主神經(jīng)功能障礙與重癥GBS患者嚴(yán)重的運(yùn)動功能障礙、呼吸衰竭有關(guān)[8],嚴(yán)重運(yùn)動功能障礙的患者多有呼吸肌受累，呼吸肌受累是重癥GBS患者需進(jìn)行機(jī)械通氣的常見原因，但仍需要重癥GBS的大樣本量研究進(jìn)一步證實(shí)。本研究結(jié)果提示臨床一旦重癥GBS患者出現(xiàn)嚴(yán)重的自主神經(jīng)功能障礙，要警惕其發(fā)生呼吸衰竭，及早做好機(jī)械通氣的準(zhǔn)備。國外研究還顯示顱神經(jīng)受累如雙側(cè)面神經(jīng)受累、咳嗽能力差、不能行走、上肢不能抬舉、不能抬頭、肌電圖表現(xiàn)為脫髓鞘型損害等是需要機(jī)械通氣的預(yù)測因素[2,7]，但本研究未得出類似結(jié)果。

本研究結(jié)果顯示，發(fā)病前有感染性誘因是重癥GBS患者治療效果的獨(dú)立影響因素，與既往研究結(jié)果一致[7]。分析其原因，目前公認(rèn)重癥GBS可能的發(fā)病機(jī)制是感染誘發(fā)的自身免疫反應(yīng)，感染性因子與宿主的周圍神經(jīng)有抗原相似性，繼而產(chǎn)生交叉過敏反應(yīng)，這個(gè)過程由細(xì)胞免疫和體液免疫共同參與，發(fā)生免疫過程中會產(chǎn)生針對周圍神經(jīng)髓鞘和軸索抗體的細(xì)胞因子，而丙種球蛋白免疫調(diào)節(jié)的治療機(jī)制就是抑制補(bǔ)體激活、中和抗體，抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生，同時(shí)還可以干擾免疫應(yīng)答時(shí)相的免疫細(xì)胞增殖[11]，為感染誘發(fā)重癥GBS患者對免疫治療效果更好地提供了證據(jù)支持。印度一項(xiàng)研究顯示，抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體(GD1b)陽性是免疫治療效果不良的一個(gè)預(yù)測因素[12],遺憾的是本研究做此項(xiàng)檢查的患者例數(shù)很少，故未納入本研究中進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，治療效果良好是出院6個(gè)月預(yù)后良好的獨(dú)立影響因素，而住NCU時(shí)間長是出院6個(gè)月預(yù)后不良的獨(dú)立影響因素。本研究治療效果良好是指H-GBS-DS評分≥1分，提示重癥GBS患者治療后只要H-GBS-DS評分有下降，就可能出院6個(gè)月預(yù)后良好。德國一項(xiàng)對110例需進(jìn)行機(jī)械通氣的重癥GBS患者的研究未發(fā)現(xiàn)住監(jiān)護(hù)室時(shí)間是預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素，可能與該研究是出院1年以上預(yù)后有關(guān)，該研究結(jié)果顯示高齡是預(yù)后不良的影響因素[10]，而本研究未得出此結(jié)論。但也有研究發(fā)現(xiàn)年齡>65歲患者的重癥GBS患者雖然在疾病早期有較高的病死率，但一旦過了重癥期，其病死率與<65歲患者相似[13],與本研究結(jié)果顯示年齡不影響重癥GBS患者的出院6個(gè)月預(yù)后相一致。

綜上所述，自主神經(jīng)功能障礙是本研究重癥GBS患者機(jī)械通氣的影響因素；發(fā)病前有感染性誘因是治療效果的影響因素；早期治療效果良好是出院后6個(gè)月預(yù)后良好的影響因素，而住NCU時(shí)間長是出院后6個(gè)月預(yù)后不良的影響因素；重癥GBS患者即使病情重，經(jīng)過免疫治療、對癥支持治療和后期康復(fù)，絕大多數(shù)患者出院6個(gè)月預(yù)后良好。

作者貢獻(xiàn)：何延波進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集與整理、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、論文撰寫；何延波、張艷進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析、結(jié)果分析與解釋、論文的修訂；宿英英對文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Predictors for Mechanical Ventilation Management and 6-month Outcome in Patients with Severe Guillain-Barre Syndrome

HEYan-bo1，2,ZHANGYan1*,SUYing-ying1

1.DepartmentofNeurology,XuanwuHospital,CapitalMedicalUniversity，Beijing100053,China2.DepartmentofEncephalopathy,BeijingMoslemPeople′sHospital，Beijing100054,China

Objective To explore the predictors for mechanical ventilation (MV) management and long-term outcome in patients with severe Guillain-Barre syndrome(GBS),so as to provide a reference for clinical treatment of the disease.Methods A retrospective study was conducted in 50 patients with severe GBS,who admitted to the Neurocritical Care Unit (NCU),Xuanwu Hospital,Capital Medical University from January 1st,2009 to December 31st,2015.We collected the patients′ clinical data and Hughes GBS Disability Scale (H-GBS-DS) score before immunization therapy,at discharge from NCU,at the 6th month after discharge from the hospital,and divided them into MV group and non-MV group based on the status of undergoing MV,good treatment outcome group and poor treatment outcome group based on the status of outcome,and group with good outcome and group with poor outcome within 6 months after discharge based on the status of outcome at the 6th month after discharge.We analyzed the predictive effects of sex,age,history of infections before the onset of GBS,the duration from onset to admission,cranial nerve involvement,autonomic dysfunction,axonal degeneration/axonal degeneration and demyelination found in electromyography(EMG) on MV,the effects of above 7 factors combined with the duration from onset to the start of immunization treatment on the response to treatment,the effects of the above 7 factors combined with the duration from onset to the start of immunization treatment,status of MV management,more than 1 cycle of immunoglobulin (IVIG) treatment,the response to treatment,hypoalbuminemia,hyponatremia and length of stay in the NCU on the outcome at the 6th month after discharge.Results Of the 50 cases,2 died during hospitalization，7 were lost to follow-up,the rest 41 completed the 6-month follow-up,63.4% of whom (26/41) had a good prognosis.The proportion of GBS patients with autonomic dysfunction with MV management was higher than that of those without(P<0.05).Participants with good response to treatment were more likely to have infections before the onset of GBS than those with poor response to treatment (P<0.05).Compared with those with poor outcome at the 6th month after the discharge,participants with good outcome had better response to treatment,and shorter length of stay in the NCU (P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that autonomic dysfunction was an independent predictor for MV management 〔OR=5.573,95%CI(1.027,30.242)，P<0.05〕;history of infections before the onset of GBS was an independent predictor for a good response to treatment〔OR=4.743,95%CI(1.003,22.442)，P<0.05〕;the response to treatment〔OR=59.720,95%CI(4.411,809.698)，P<0.05〕 and length of stay in the NCU were the independent predictors for the outcome at the 6th month after discharge 〔OR=1.069,95%CI(1.007,1.135)，P<0.05〕.Conclusion More severe GBS patients with automatic dysfunction compared with that without would need MV;severe GBS patients who has preceding infections before onset of severe GBS compared with that without would have better response to treatment; severe GBS patients with good response to treatment would have a good 6-month outcome and severe GBS patients with longer stay in the NCU would have a poor 6-month outcome;the most of patients with severe GBS would have a good 6-month outcome after immunotherapy,MV and good supportive care in our NCU .

Guillain-Barre syndrome;Respiration,artificial；Prognosis；Root cause analysis

R 745.44

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.012

2016-12-26；

2017-05-09)

1.100053北京市，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

2.100054北京市回民醫(yī)院腦病一科

*通信作者：張艷，副主任醫(yī)師；E-mail：zhangylq@sina.com

*Correspondingauthor:ZHANGYan,Associatechiefphysician；E-mail:zhangylq@sina.com