類風濕關節(jié)炎患者223例共病現(xiàn)象的臨床特征及其相關因素分析

周珍妮，李 芳，黃德益，錢旭恒，王詩佳，夏曉茹

·論著·

類風濕關節(jié)炎患者223例共病現(xiàn)象的臨床特征及其相關因素分析

周珍妮1，李 芳2，黃德益2，錢旭恒3，王詩佳3，夏曉茹4*

目的 探討類風濕關節(jié)炎(RA)患者共病現(xiàn)象的臨床特點及其相關影響因素，為全面評估患者預后及干預疾病提供臨床依據(jù)。方法 回顧性選取2013年1—12月在浙江省溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科診治的符合納入標準的223例RA患者的臨床資料。記錄患者一般資料和輔助檢查結(jié)果，統(tǒng)計患者的共病情況，并分析RA共病現(xiàn)象與各指標的相關性及其影響因素。結(jié)果 223例RA患者中84.8%(189/223)存在共病現(xiàn)象，共發(fā)現(xiàn)16種，主要為高脂血癥(41.3%，92/223)、高血壓(40.8%，91/223)、骨質(zhì)疏松癥或骨量減少(以下簡稱骨松)(24.7%，55/223)、糖尿病(17.5%，39/223)、高尿酸血癥(13.9%，31/223)、腎結(jié)石(13.5%，30/223)等。RA合并高脂血癥與疾病活動指數(shù)(DAS28)評分(rs=-0.146)、紅細胞沉降率(ESR)(rs=-0.153)、血壓(rs=0.194)、血尿酸(rs=0.216)存在直線相關關系(P<0.05)；RA合并高血壓與年齡(rs=0.353)、壓痛關節(jié)數(shù)(TJC)(rs=0.161)、腫脹關節(jié)數(shù)(SJC)(rs=0.148)、血糖(rs=0.290)、血脂(rs=0.194)、血尿酸(rs=0.220)、骨密度異常(rs=0.202)存在直線相關關系(P<0.05)；RA合并骨松與男性(rs=-0.173)、年齡(rs=0.362)、血壓(rs=0.202)存在直線相關關系(P<0.05)；RA合并糖尿病與年齡(rs=0.245)、TJC(rs=0.145)、DAS28評分(rs=0.182)、C反應蛋白(CRP)(rs=0.195)、血壓(rs=0.290)存在直線相關關系(P<0.05)；RA合并高尿酸血癥與男性(rs=0.141)、年齡(rs=0.172)、血壓(rs=0.220)、血脂(rs=0.216)存在直線相關關系(P<0.05)；RA合并腎結(jié)石與CRP存在直線相關關系(rs=0.135，P<0.05)。Logistic回歸分析示，血壓、血尿酸是RA合并高脂血癥的危險因素(P<0.05)；年齡、血糖、血脂、血尿酸是RA合并高血壓的危險因素(P<0.05)；女性、年齡為RA合并骨松的危險因素(P<0.05)；RA病程、CRP、血壓為RA合并糖尿病的危險因素(P<0.05)；男性、血壓、血脂為RA合并高尿酸血癥的危險因素(P<0.05)。結(jié)論 RA患者易發(fā)生共病現(xiàn)象，以高脂血癥、高血壓、骨松、糖尿病、高尿酸血癥等為主，導致上述共病現(xiàn)象的主要影響因素有性別、年齡、血壓、血脂等；而這些共病現(xiàn)象影響RA患者的預后和生活質(zhì)量，因此，臨床上除積極治療原發(fā)病外，同時需要充分認識RA患者共病現(xiàn)象并對其進行篩查和有效管理，才能更好地改善RA預后及減輕共病所致的相關后果。

關節(jié)炎，類風濕；共病現(xiàn)象；影響因素分析

周珍妮，李芳，黃德益，等.類風濕關節(jié)炎患者223例共病現(xiàn)象的臨床特征及其相關因素分析[J].中國全科醫(yī)學，2017，20(18)：2201-2207.[www.chinagp.net]

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共病現(xiàn)象是類風濕關節(jié)炎(RA)患者中顯著影響和限制RA治療的主要原因，其可影響患者的生活質(zhì)量、縮短患者的生存時間及促使病情惡化。心血管合并癥是RA患者病死率增加(高于正常人群2倍)的首要原因[1]，同時肺部疾病和惡性疾病也是導致死亡增多的原因[2]，而代謝綜合征、骨質(zhì)疏松癥等可導致RA患者生活質(zhì)量下降[3-4]。因此，針對有共病現(xiàn)象的RA患者，除了積極治療原發(fā)病本身外，還應包括對共病的篩查和管理，從而更好地改善患者預后，減輕共病所致的相關后果[2]。目前研究多關注RA患者單個合并癥[3-5]，缺乏對RA共病現(xiàn)象的全面認識。本研究通過對2013年1—12月在溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科確診并接受系統(tǒng)檢查的223例RA患者的臨床資料進行全面、系統(tǒng)地回顧，分析RA患者共病現(xiàn)象的臨床特點、共病現(xiàn)象之間的相互影響及其與疾病活動等危險因素的相關性，為臨床診療提供參考和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2013年1—12月在浙江省溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科診治的符合納入標準的223例RA患者的臨床資料。納入標準：符合1987年美國風濕病學會(ACR)或2010年ACR/歐洲抗風濕病聯(lián)盟(EULAR)修訂的RA分類標準[6]；為初診初治患者；年齡>16歲；配合完成系統(tǒng)的實驗室、影像學檢查；簽署知情同意書。排除標準：孕婦；有嚴重精神障礙患者。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準。高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松癥、糖尿病及高尿酸血癥等疾病診斷分別符合相應疾病診斷標準[3，7-9]。

1.2 方法

1.2.1 一般資料 記錄患者一般資料，包括性別、年齡、RA病程、壓痛關節(jié)數(shù)(TJC)、腫脹關節(jié)數(shù)(SJC)，計算疾病活動指數(shù)(DAS28)評分；其中DAS 28評分≤2.6分為疾病緩解，2.7～3.2分為疾病低度活動，3.3～5.1分為疾病中度活動，>5.1分為疾病高度活動[10]。

1.2.2 共病現(xiàn)象 統(tǒng)計患者的共病情況。

1.2.3 輔助檢查指標 記錄患者實驗室、影像學檢查結(jié)果，其中紅細胞沉降率(ESR)升高定義為ESR>20 mm/1 h；C反應蛋白(CRP)陽性定義為CRP>8 mg/L；抗環(huán)瓜氨酸肽抗體(CCP)陽性定義為CCP>25 RU/ml；類風濕因子(RF)陽性定義為RF>20 U/ml；血壓升高定義為收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓≥90 mm Hg；血糖升高定義為空腹血糖>6.0 mmol/L；血脂升高定義為總膽固醇≥5.17 mmol/L和/或三酰甘油>1.70 mmol/L；血尿酸升高定義為血尿酸>428 μmol/L；骨密度異常定義為骨密度檢查結(jié)果為骨質(zhì)疏松或骨量減少；SSA/SSB陽性定義為抗SSA抗體和/或抗SSB抗體檢測結(jié)果陽性。

2 結(jié)果

2.1 一般資料和輔助檢查指標 223例RA患者中男53例(23.8%)，女170例(76.2%)；年齡27～85歲，平均年齡(58.8±11.7)歲；平均RA病程4.0(9.0)年；平均TJC3.0(9.0)個；平均SJC4.0(9.0)個；DAS28評分1.5～7.9分，平均DAS28評分(4.7±1.4)分，其中疾病高度活動85例(38.1%)、疾病中度活動107例(48.0%)、疾病低度活動31例(13.9%)；ESR升高195例(87.4%)，CRP陽性150例(67.3%)，CCP陽性135例(60.5%)，RF陽性163例(73.1%)。

2.2 共病現(xiàn)象分類 223例RA患者中共發(fā)現(xiàn)16種主要的共病現(xiàn)象，分別為高脂血癥、高血壓、骨質(zhì)疏松癥或骨量減少(以下簡稱骨松)、糖尿病、高尿酸血癥、腎結(jié)石等(見表1)。至少有1種共病現(xiàn)象189例(84.8%)，≥2種共病現(xiàn)象131例(58.7%)〔平均共病種類(2.0±1.4)種〕，無共病現(xiàn)象僅34例(15.2%)。

2.3 主要RA共病現(xiàn)象患者的一般資料及輔助檢查指標比較RA合并高脂血癥患者DAS28評分、ESR低于RA不合并高脂血癥患者，血壓升高、血尿酸升高發(fā)生率高于RA不合并高脂血癥患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RA合并高血壓患者年齡大于RA不合并高血壓患者，TJC、SJC多于RA不合并高血壓患者，血糖、血脂、血尿酸升高發(fā)生率及骨密度異常發(fā)生率高于RA不合并高血壓患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RA合并骨松患者男性比例低于RA不合并骨松患者，年齡大于RA不合并骨松患者，RA病程長于RA不合并骨松患者，血壓升高發(fā)生率高于RA不合并骨松患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RA合并糖尿病患者年齡大于RA不合并糖尿病患者，RA病程長于RA不合并糖尿病，TJC多于RA不合并糖尿病患者，DAS28評分、ESR、CRP陽性率、血壓升高發(fā)生率高于RA不合并糖尿病患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RA合并高尿酸血癥患者男性比例、血壓升高發(fā)生率、血脂升高發(fā)生率高于RA不合并高尿酸血癥患者，年齡大于RA不合并高尿酸血癥患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；RA合并腎結(jié)石患者CRP陽性率高于RA不合并腎結(jié)石患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表1 RA共病現(xiàn)象分類(n=223)

注：骨質(zhì)疏松癥或骨量減少簡稱為骨松

表2 RA共病現(xiàn)象患者的一般資料及輔助檢查指標比較

注：a為t值，b為Z值，余為χ2值；-表示無此項數(shù)據(jù);RA=類風濕關節(jié)炎，TJC=壓痛關節(jié)數(shù)，SJC=腫脹關節(jié)數(shù)，DAS28=疾病活動指數(shù)，ESR=紅細胞沉降率，CRP=C反應蛋白，CCP=抗環(huán)瓜氨酸肽抗體，RF=類風濕因子

2.4 主要RA共病現(xiàn)象與各指標相關性分析 RA合并高脂血癥與DAS28評分(rs=-0.146,P<0.05)、ESR(rs=-0.153,P<0.05)、血壓(rs=0.194,P<0.01)、血尿酸(rs=0.216,P<0.01)存在直線相關關系；RA合并高血壓與年齡(rs=0.353,P<0.01)、TJC(rs=0.161,P<0.05)、SJC(rs=0.148,P<0.05)、血糖(rs=0.290,P<0.01)、血脂(rs=0.194,P<0.05)、血尿酸(rs=0.220,P<0.01)、骨密度異常(rs=0.202,P<0.01)存在直線相關關系；RA合并骨松與男性(rs=-0.173,P<0.05)、年齡(rs=0.362,P<0.01)、血壓(rs=0.202,P<0.01)存在直線相關關系；RA合并糖尿病與年齡(rs=0.245,P<0.01)、TJC(rs=0.145,P<0.05)、DAS28評分(rs=0.182,P<0.01)、CRP(rs=0.195,P<0.01)、血壓(rs=0.290,P<0.01)存在直線相關關系；RA合并高尿酸血癥與男性(rs=0.141,P<0.05)、年齡(rs=0.172,P<0.05)、血壓(rs=0.220,P<0.01)、血脂(rs=0.216,P<0.01)存在直線相關關系；RA合并腎結(jié)石與CRP(rs=0.135,P<0.05)存在直線相關關系。

2.5 RA患者共病現(xiàn)象的影響因素分析 以是否發(fā)生某一種共病現(xiàn)象為因變量，將單因素分析中有差異的指標納入多因素Logistic回歸分析(賦值見表3)，結(jié)果顯示，血壓、血尿酸是RA合并高脂血癥的危險因素(P<0.05)；年齡、血糖、血脂、血尿酸是RA合并高血壓的危險因素(P<0.05)；女性、年齡為RA合并骨松的危險因素(P<0.05)；RA病程、CRP、血壓為RA合并糖尿病的危險因素(P<0.05)；男性、血壓、血脂為RA合并高尿酸血癥的危險因素(P<0.05，見表4)。

表3 RA患者共病現(xiàn)象影響因素的多因素Logistic回歸分析的賦值表

Table 3 Assignment table of multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for RA patients with comorbidity

因變量及賦值相應自變量及賦值RA合并高脂血癥(賦值:否=0,是=1)血壓:正常=0,升高=1;血尿酸:正常=0,升高=1;DAS28評分、ESR均以實測值納入RA合并高血壓(賦值:否=0,是=1)血糖:正常=0,升高=1;血脂:正常=0,升高=1;血尿酸:正常=0,升高=1;骨密度異常:否=0,是=1;年齡、TJC、SJC均以實測值納入RA合并骨松(賦值:否=0,是=1)性別:女=0,男=1;血壓:正常=0,升高=1;年齡、RA病程均以實測值納入RA合并糖尿病(賦值:否=0,是=1)CRP:正常=0,陽性=1;血壓:正常=0,升高=1;年齡、RA病程、TJC、DAS28評分、ESR均以實測值納入RA合并高尿酸血癥(賦值:否=0,是=1)性別:女=0,男=1;血壓:正常=0,升高=1;血脂:正常=0,升高=1;年齡以實測值納入RA合并腎結(jié)石(賦值:否=0,是=1)CRP:正常=0,陽性=1

表4 RA患者共病現(xiàn)象影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for RA patients with comorbidity

因變量類別變量BSEWaldχ2值P值OR(95%CI)RA合并高脂血癥血壓0.7390.3025.9920.0142.093(1.159,3.781)血尿酸1.1180.4336.6650.0103.060(1.309,7.152)RA合并高血壓年齡0.0490.0169.1260.0031.050(1.017,1.083)血糖1.2670.4159.3220.0023.549(1.574,8.002)血脂0.7180.3214.9900.0252.049(1.092,3.846)血尿酸1.0040.4574.8290.0282.730(1.115,6.687)RA合并骨松性別-1.7050.51710.8940.0010.182(0.066,0.500)年齡0.1000.01927.088<0.0011.105(1.064,1.148)RA合并糖尿病RA病程0.0470.0196.2250.0131.048(1.010,1.087)CRP1.2710.5824.7610.0293.564(1.138,11.158)血壓1.4510.43411.2050.0014.269(1.825,9.986)RA合并高尿酸血癥性別1.0440.4555.2680.0222.841(1.165,6.929)血壓1.0880.4655.4740.0192.968(1.193,7.385)血脂1.1710.4367.2260.0073.225(1.373,7.576)

3 討論

RA是最常見的關節(jié)炎，容易合并多項疾病，致殘、致死率較高。近年來國內(nèi)外學者對RA的共病現(xiàn)象越來越重視，但對RA共病現(xiàn)象之間是否存在相關性的研究甚少。而所謂共病現(xiàn)象，就是一種疾病與其他疾病共存的現(xiàn)象。RA共病現(xiàn)象可能與持續(xù)的炎性活動或疾病相關器官損害有關，也可能與治療用藥和不良生活方式有關，也可能與風濕性疾病活躍無關[11]。因此，本研究通過分析RA患者共病現(xiàn)象的臨床特點及其相關影響因素，為全面評估患者預后及干預疾病提供臨床依據(jù)。

本研究入選的223例RA患者中，女性約為男性的3倍；RA發(fā)病年齡多集中在45～70歲；平均RA病程4.0(9.0)年，此外，CRP、CCP、RF陽性率均較高，與既往報道相似[12]，有效保證了納入樣本的代表性。針對RA患者共病現(xiàn)象比例，BERGLIN等[6]研究指出，RA共病現(xiàn)象發(fā)生率在荷蘭不同地區(qū)波動于27.0%～81.0%，主要共病現(xiàn)象為高血壓、高脂血癥、糖尿病和骨松等，嚴重影響了RA患者的治療及生活質(zhì)量，但國內(nèi)尚無系統(tǒng)評估的相關報道。本研究發(fā)現(xiàn)，84.8%的RA患者至少存在1種共病現(xiàn)象，平均共病種類(2.0±1.4)種，其中，主要的共病現(xiàn)象依次為高脂血癥(41.3%)、高血壓(40.8%)、骨松(24.7%)、糖尿病(17.5%)、高尿酸血癥(13.9%)和腎結(jié)石(13.5%)。同時，與浙江省近年來相應健康人群普查資料相比[13-14]，RA患者上述疾病的發(fā)生率明顯升高，并且隨著患者年齡增長，合并多種疾病的發(fā)生率明顯增加。

本研究分析RA共病現(xiàn)象與各指標的相關性發(fā)現(xiàn)，合并高脂血癥、高血壓、糖尿病的RA除了疾病之間的密切關系外，還與RA疾病活動的相關指標如SJC、TJC、DAS28評分相關，故可推測RA患者的疾病活動程度，尤其是關節(jié)受累程度明顯限制了患者的活動情況，增加了共病現(xiàn)象發(fā)生的可能性。當RA炎性反應活躍時，部分細胞因子從滑膜組織釋放到體循環(huán)中，例如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素(IL)-1β和IL-6可影響脂肪、骨骼肌、肝臟和血管內(nèi)皮，易引起動脈粥樣硬化等改變，包括胰島素抵抗、血脂異常、血管內(nèi)皮功能障礙等[3]。有研究顯示，細胞因子尤其是TNF-α，可直接抑制骨骼肌中胰島素介導的葡萄糖攝取[15]。此外，TNF-α和IL-6能刺激脂肪細胞脂解，導致游離脂肪酸從外周組織的釋放增加及肝臟和脂肪組織之間的脂肪酸循環(huán)增強；增加的游離脂肪酸在胰島素抵抗的發(fā)病機制中有重要作用[3,16]。而高尿酸血癥對相關心血管疾病存在致病作用[5]，亦是腎功能異常進展的獨立危險因素[17]。因此在RA患者中，高脂血癥、高血壓、糖尿病及高尿酸血癥的發(fā)生促使心腦血管疾病高發(fā)，并使后者成為RA的主要死亡原因之一[18]。但本研究多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)疾病活動指標如SJC、TJC、DAS28評分是RA合并高脂血癥、高血壓、糖尿病等共病現(xiàn)象的影響因素，其原因可能為本研究對象平均年齡大，疾病中、低度活動的患者比例高有關，有待今后增加樣本量進一步驗證。

綜上所述，絕大多數(shù)RA患者常伴有多種共病現(xiàn)象，主要包括高脂血癥、高血壓、骨松、糖尿病、高尿酸血癥等，而這些共病現(xiàn)象和RA患者的生活質(zhì)量和生存率密切相關，故應該在治療RA的同時重視共病現(xiàn)象。只有做到共病的積極預防和治療，才能改善RA患者的生活質(zhì)量，提高生存率。

作者貢獻：夏曉茹進行文章的構(gòu)思與設計；黃德益、夏曉茹進行研究的實施與可行性分析；李芳、錢旭恒、王詩佳進行數(shù)據(jù)收集及數(shù)據(jù)整理；周珍妮、李芳進行統(tǒng)計學處理；周珍妮、夏曉茹進行結(jié)果分析與解釋；周珍妮、黃德益撰寫論文；周珍妮負責文章的質(zhì)量控制及審校；夏曉茹負責論文修訂，對文章整體負責、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。

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(本文編輯：毛亞敏)

Clinical Features and Associated Factors of Rheumatoid Arthritis with Comorbidities in 223 Cases

ZHOUZhen-ni1,LIFang2,HUANGDe-yi2,QIANXu-heng3,WANGShi-jia3,XIAXiao-ru4*

1.DepartmentofInternalMedicine,YueqingPeople′sHospital,Yueqing325600,China2.DepartmentofMedicalImaging,thePeople′sHospitalofYuhuan,Yuhuan317600,China3.WenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China4.DepartmentofRheumatismandImmunology,theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000,China

Objective To explore the clinical features and associated factors in rheumatoid arthritis(RA) patients with comorbidities,so as to provide a reference for comprehensively assessing the prognosis and delivering medical services for these patients.Methods The enrolled participants were 223 cases with RA diagnosed and treated in Department of Rheumatism and Immunology of the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University between January and December 2013.We reviewed their clinical data,recorded their baseline characteristics(results of laboratory and imaging examinations),status of comorbidities,and analyzed the associated factors of RA and the correlations between them.Results Comorbidities were found in 84.8%(189/233) of the participants,which mainly included 16 different diseases,such as hyperlipidemia (41.3%,92/233),hypertension (40.8%,91/233),osteoporosis or osteopenia(24.7%,55/233),diabetes (17.5%,39/233),hyperuricemia (13.9%,31/233),urinary calculi (13.5%,30/233) and so on.Hyperlipidemia in RA had straight line correlation with Disease Activity Score 28(DAS28) (rs=-0.146,P<0.05),ESR (rs=-0.153,P<0.05),blood pressure (rs=0.194,P<0.05),serum uric acid (rs=0.216,P<0.05) ;hypertension in RA had straight line correlation with age (rs=0.353,P<0.05),TJC (rs=0.161,P<0.05),SJC (rs=0.148,P<0.05),fasting blood glucose (rs=0.290,P<0.05),blood lipid (rs=0.194,P<0.05),serum uric acid (rs=0.220,P<0.05),abnormal bone mineral density (rs=0.202,P<0.05);osteoporosis or osteopenia in RA had linear correlation with male (rs=-0.173,P<0.05),age (rs=0.362,P<0.05),blood pressure (rs=0.202,P<0.05);diabetes in RA had straight line correlation with age (rs=0.245,P<0.05),TJC (rs=0.145,P<0.05),DAS28 (rs=0.182,P<0.05),CRP (rs=0.195,P<0.05),blood pressure (rs=0.290,P<0.05);hyperuricemia in RA had straight line correlation with male(rs=0.141,P<0.05),age (rs=0.172,P<0.05),blood pressure (rs=0.220,P<0.05),blood lipid (rs=0.216,P<0.05);urinary calculi in RA had straight line correlation with CRP (rs=0.135,P<0.05).Multivariate Logistic regression analysis showed that blood pressure and serum uric acid were the risk factors of RA combined with hyperlipidemia (P<0.05);age,fasting blood glucose,blood lipid and serum uric acid were the risk factors of RA with hypertension(P<0.05);female and age were the risk factors of RA with osteoporosis or osteopenia (P<0.05);course of RA,CRP and blood pressure were the risk factors of diabetes in RA (P<0.05);male,blood pressure and blood lipid were the risk factors of RA and hyperuricemia coexistence(P<0.05).Conclusion Due to gender,age,abnormal blood pressure and blood lipid,patients with RA are prone to such comorbidities as hyperlipidemia,hypertension,osteoporosis,diabetes,hyperuricemia and so on,which would worsen the outcome and decrease the quality of life.Therefore,in order to better improve the prognosis of RA and reduce the associated consequences of comorbidities,a ample understanding,screening and effective management are needed in comorbidities in RA besides the clinical active treatment of RA.

Arthritis，rheumatoid;Comorbidity;Root cause analysis

R 593.22

A DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.007

2017-02-08；

2017-05-08)

10.1093/rheumatology/kes361.

1.325600浙江省樂清市人民醫(yī)院內(nèi)科

2.317600浙江省玉環(huán)縣人民醫(yī)院影像科

3.325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學

4.325000浙江省溫州市，溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院風濕免疫科

*通信作者：夏曉茹，主治醫(yī)師；E-mail:xxr7799@163.com

*Correspondingauthor:XIAXiao-ru,Attendingphysician；E-mail:xxr7799@163.com