肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應(yīng)用進(jìn)展

黃斐斐，張 雯，陳 蓮，張一凡，李 凡

·專題研究·

肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應(yīng)用進(jìn)展

黃斐斐1，張 雯2，陳 蓮3，張一凡4*，李 凡5*

肺康復(fù)被公認(rèn)為是慢性阻塞性肺疾病患者除了氧療和藥物治療之外的有效治療方法，但肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中開展的研究仍較少。本文綜述了近年來慢性阻塞性肺疾病及其急性加重后剛出院的慢性阻塞性肺疾病患者肺康復(fù)的應(yīng)用情況及相關(guān)研究報(bào)道，介紹了目前肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中實(shí)施的常見內(nèi)容，旨在提高醫(yī)生對(duì)肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重中應(yīng)用的認(rèn)識(shí)，促進(jìn)慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)的發(fā)展。

肺疾病，慢性阻塞性；康復(fù)；綜述

黃斐斐，張?chǎng)?，陳蓮，?肺康復(fù)在慢性阻塞性肺疾病急性加重患者中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(18)：2176-2182.[www.chinagp.net]

HUANG F F,ZHANG W，CHEN L，et al.Recent developments in the application of pulmonary rehabilitation in patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese General Practice，2017，20(18)：2176-2182.

慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GLOD)2016預(yù)測(cè)：

本文創(chuàng)新點(diǎn)：

(1)本文系統(tǒng)論述了慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)早期肺康復(fù)的可行性及實(shí)施效果：AECOPD早期肺康復(fù)雖尚未形成方案和評(píng)估共識(shí)，但是目前研究表明患者能從早期肺康復(fù)中受益；(2)本文系統(tǒng)介紹了AECOPD早期肺康復(fù)的臨床常用方法：為臨床開展慢性阻塞性肺疾病早期肺康復(fù)提供了一些參考思路。

至2020年，慢性阻塞性肺疾病(COPD)將位居全球死亡原因的第3位[1]。COPD患者每年發(fā)生急性加重的次數(shù)為0.5～3.5次，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是COPD患者死亡的重要因素，也是COPD患者醫(yī)療費(fèi)用支出的主要部分[2]。約有30%的AECOPD住院治療患者在出院后8周內(nèi)因復(fù)發(fā)再住院[3]。AECOPD對(duì)患者的生活質(zhì)量、疾病進(jìn)程和社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有嚴(yán)重的負(fù)面影響。肺康復(fù)對(duì)于COPD穩(wěn)定期患者的積極作用目前已經(jīng)形成共識(shí)。近年來大量研究指出，無論是穩(wěn)定期還是急性加重期，COPD患者均應(yīng)進(jìn)行肺康復(fù)[4-14]。本文對(duì)近年來AECOPD及急性加重后剛出院的患者肺康復(fù)的應(yīng)用情況及相關(guān)研究進(jìn)行綜述，旨在促進(jìn)COPD肺康復(fù)的發(fā)展。

1 肺康復(fù)的概念和AECOPD患者肺康復(fù)的目的

2013年美國胸科學(xué)會(huì)(ATS)和歐洲呼吸學(xué)會(huì)(ERS)對(duì)肺康復(fù)的定義如下：肺康復(fù)是在充分、全面評(píng)估患者病情后給予的一種個(gè)體化綜合干預(yù)，包括運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、健康教育、營養(yǎng)干預(yù)、心理支持及行為干預(yù)等，涉及多個(gè)學(xué)科，旨在提高慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者的軀體健康和心理健康，促進(jìn)其長期保持健康的行為[4]。AECOPD患者肺康復(fù)的目的是減少因COPD急性發(fā)作所致肌肉力量、運(yùn)動(dòng)能力、體力活動(dòng)和健康相關(guān)生活質(zhì)量[5]等下降，提高AECOPD患者的應(yīng)對(duì)技巧、及時(shí)就醫(yī)、減輕病情、降低住院率及縮短住院時(shí)間[6]。在患者AECOPD或者AECOPD后剛出院就開始的肺康復(fù)干預(yù)被認(rèn)為是早期肺康復(fù)。

2 AECOPD患者肺康復(fù)的可行性及實(shí)施效果

MAN等[7]進(jìn)行了AECOPD后入院患者早期肺康復(fù)治療的有效性和可行性研究,其為42例AECOPD入院患者提供8周的早期肺康復(fù)治療，3個(gè)月后觀察增量穿梭行走測(cè)試、圣喬治呼吸疾病問卷(SGRQ)、慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷(CRQ)、一般健康狀況評(píng)價(jià)情況，發(fā)現(xiàn)早期肺康復(fù)治療能夠明顯改善患者活動(dòng)耐力、健康相關(guān)生活質(zhì)量，并減少短期和長期的急救次數(shù)。

一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究報(bào)道對(duì)1 826例AECOPD患者在急性加重恢復(fù)早期(發(fā)作后10 d內(nèi))進(jìn)行肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，結(jié)果顯示不論患者呼吸困難嚴(yán)重程度如何，即使存在輕微活動(dòng)呼吸困難的AECOPD患者，進(jìn)行較低強(qiáng)度的早期肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練均是可行的，能明顯提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力，重度呼吸困難患者6 min步行試驗(yàn)改善更明顯[8]。此研究結(jié)果表明AECOPD患者早期肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是可行的，且呼吸困難嚴(yán)重的患者從中受益更大。

2011年來自Cochrane的一項(xiàng)包括432例患者、9個(gè)臨床試驗(yàn)的薈萃分析提出，對(duì)AECOPD患者入院后行早期肺康復(fù)干預(yù)，其在改善患者運(yùn)動(dòng)能力、健康相關(guān)生活質(zhì)量的同時(shí)，還能降低再入院風(fēng)險(xiǎn)和病死率；值得一提的是入選的臨床試驗(yàn)肺康復(fù)干預(yù)均包含運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練[9]。

SPRUIT等[4]和BOLTON等[10]報(bào)道AECOPD患者實(shí)施早期肺康復(fù)能夠阻止軀體功能快速下降；REVITT等[11]報(bào)道AECOPD患者7周(4周院內(nèi)、3周院外)肺康復(fù)后在運(yùn)動(dòng)能力和健康狀況均改善的同時(shí)1年內(nèi)再入院率明顯降低；ZAINULDIN等[12]報(bào)道重癥住院AECOPD患者肺康復(fù)30 d可降低再入院率。以上研究均肯定了AECOPD患者早期肺康復(fù)的可行性及實(shí)施效果。

2015年的一項(xiàng)研究報(bào)道指出在101例AECOPD患者入院后第2天即開展早期肺康復(fù)干預(yù)直到出院，干預(yù)組6 min步行試驗(yàn)、指脈氧飽和度、呼吸困難程度較對(duì)照組均明顯改善且無不良事件發(fā)生[13]，肯定了早期肺康復(fù)干預(yù)的安全性。

然而目前關(guān)于AECOPD患者肺康復(fù)的臨床研究大多樣本量較小(<100例)，缺乏更多大樣本研究，尚未形成AECOPD患者肺康復(fù)的方案和評(píng)估共識(shí)。目前臨床常用于評(píng)估AECOPD患者肺康復(fù)的主要內(nèi)容包括：(1)呼吸困難：呼吸困難評(píng)分量表、Borg評(píng)分表、慢性阻塞性肺疾病評(píng)估測(cè)試(CAT)；(2)運(yùn)動(dòng)能力：6 min步行試驗(yàn)、往返步行距離；(3)生活質(zhì)量：健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷(HRQL)、SGRQ、CRQ；(4)綜合評(píng)估指數(shù)：BODE指數(shù)〔體質(zhì)指數(shù)(BMI)、氣流阻塞、呼吸困難、運(yùn)動(dòng)能力〕；(5)再入院率等。AECOPD患者較COPD穩(wěn)定期患者運(yùn)動(dòng)能力及心肺功能均下降，重癥患者尤甚，常用于評(píng)估COPD穩(wěn)定期患者的心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)因?yàn)榘踩约按嬖诨颊邿o法配合等情況在早期肺康復(fù)的實(shí)際應(yīng)用中存在諸多問題[14]。

3 AECOPD患者肺康復(fù)的臨床常見方法

3.1 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是COPD患者穩(wěn)定期肺康復(fù)強(qiáng)調(diào)的核心內(nèi)容之一，主要指骨骼肌鍛煉。已公認(rèn)COPD穩(wěn)定期患者存在的骨骼肌功能失調(diào)會(huì)影響患者活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐量，且骨骼肌功能失調(diào)與COPD患者發(fā)病率和病死率增加有關(guān)[15-16]。循證醫(yī)學(xué)證實(shí)COPD穩(wěn)定期患者通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善活動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)耐量[1,4]。而AECOPD患者因缺乏運(yùn)動(dòng)、系統(tǒng)炎癥、激素藥物的應(yīng)用等原因，骨骼肌功能失調(diào)更為嚴(yán)重。有研究證實(shí)AECOPD患者從出院時(shí)到出院后3個(gè)月股四頭肌力量仍持續(xù)下降[17]。

運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練包括力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。AECOPD患者的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在臨床中多采用力量訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練相結(jié)合的方式，常見的方法包括被動(dòng)推拿、按摩放松訓(xùn)練、踝泵運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、直腿抬高運(yùn)動(dòng)、扶床站立、阻抗訓(xùn)練和步行訓(xùn)練等。研究表明間歇運(yùn)動(dòng)和持續(xù)運(yùn)動(dòng)兩種訓(xùn)練方法在提高COPD患者運(yùn)動(dòng)能力及改善其呼吸困難、焦慮抑郁情況、健康相關(guān)生活質(zhì)量方面無明顯差異[18-19]。就AECOPD患者早期是否需要開展運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練還存在爭(zhēng)議。爭(zhēng)議的內(nèi)容包括：AECOPD患者早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否能夠改善骨骼肌功能失調(diào)，早期運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是否會(huì)加重炎癥[20-21]和肌肉氧化應(yīng)激，還有運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后雖然患者骨骼肌功能失調(diào)得到改善，但其是否最終受益。TROOSTERS等[22]研究顯示AECOPD患者在住院期間給予高強(qiáng)度的股四頭肌阻抗訓(xùn)練后沒有加重系統(tǒng)炎癥〔由C反應(yīng)蛋白(CRP)和中性粒細(xì)胞分?jǐn)?shù)來反映〕，且干預(yù)組股四頭肌等速肌力增加了10%，肌肉活檢也證實(shí)對(duì)合成代謝-分解代謝平衡有利。BORGES等[23]則指出住院期間抗阻訓(xùn)練可提高AECOPD患者6 min步行試驗(yàn)距離、生活質(zhì)量及下肢的肌肉力量，并不改變炎性指標(biāo)水平〔CRP和白介素(IL)-12、p70、IL-8、IL-1β、IL-6、腫瘤壞死因子α(TNF-α)〕。GREENING等[24]通過對(duì)389例AECOPD患者行早期肺康復(fù)提出漸進(jìn)式極量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不應(yīng)在急性階段早期開始，12個(gè)月內(nèi)不但不降低再入院的風(fēng)險(xiǎn)或促進(jìn)身體功能恢復(fù)(評(píng)價(jià)指標(biāo)包括增量往返步行試驗(yàn)和耐力往返步行試驗(yàn)、最大的股四頭肌等長收縮強(qiáng)度測(cè)量、SGRQ)，還增加12個(gè)月內(nèi)患病率。TANG等[25]研究指出低強(qiáng)度和中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在AECOPD患者運(yùn)動(dòng)能力改善方面無明顯差異。以上研究除了表明漸進(jìn)式極量運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練并不適合于早期肺康復(fù)外，還提示如何開展安全的、能耐受的、對(duì)骨骼肌有合成代謝效應(yīng)的或?qū)⒎纸獯x降低到最小的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練且患者最終受益，需要更多的、更大樣本量的研究來進(jìn)一步探索，早日就AECOPD患者肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容、時(shí)間、頻率以及強(qiáng)度形成共識(shí)。

3.2 呼吸訓(xùn)練 呼吸訓(xùn)練能提高患者呼吸肌功能、促進(jìn)排痰、改善肺組織血液代謝、增加氣體交換效率。呼吸訓(xùn)練分為呼吸方式訓(xùn)練和呼吸肌肉鍛煉兩類。AECOPD患者只要病情能耐受均應(yīng)進(jìn)行呼吸方式訓(xùn)練，有效的呼吸方式訓(xùn)練有縮唇式呼吸和腹式呼吸。呼吸肌肉鍛煉包括吸氣肌鍛煉和呼氣肌鍛煉。GEDDES等[26]認(rèn)為吸氣肌鍛煉能改善患者吸氣肌的強(qiáng)度、耐力、運(yùn)動(dòng)耐量、呼吸困難指數(shù)以及生活質(zhì)量。公認(rèn)的吸氣肌鍛煉方法有3種：閾值壓力負(fù)荷訓(xùn)練、阻力呼吸訓(xùn)練和重復(fù)呼吸環(huán)路二氧化碳過度通氣訓(xùn)練。WEINER等[27]發(fā)現(xiàn)呼氣肌鍛煉可改善患者的呼氣肌肌力和耐力，明顯增加6 min步行試驗(yàn)距離，但患者呼吸困難的感覺沒有減輕。呼吸方式訓(xùn)練常作為AECOPD患者臨床組合式肺康復(fù)的一部分，是否需要給予AECOPD患者呼吸肌肉鍛煉，以及進(jìn)行呼吸肌肉鍛煉的有效性和安全性還缺乏相應(yīng)的研究論證。

3.3 神經(jīng)肌肉電刺激 神經(jīng)肌肉電刺激可使特定的肌群被動(dòng)地節(jié)律性收縮，防止失神經(jīng)支配肌肉萎縮，保持肌肉重量，促進(jìn)周圍神經(jīng)再生和改善神經(jīng)支配器官功能，增加肌肉收縮力和改善生活質(zhì)量[28]。神經(jīng)肌肉電刺激可改善患者肌肉的血液循環(huán)和淋巴回流，有保證肌肉正常代謝等作用[29]。COUILLARD等[30]認(rèn)為膈肌起搏等神經(jīng)肌肉電刺激技術(shù)有望取代經(jīng)典傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練模式，除了適用于COPD穩(wěn)定期患者，還適用于極重度、AECOPD感染控制后和需要機(jī)械通氣的患者。有個(gè)案報(bào)道指出：45 min的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激穴位也能夠減輕AECOPD患者呼吸困難的程度[31]。無論是COPD穩(wěn)定期還是急性期，神經(jīng)肌肉電刺激的應(yīng)用仍需更多的研究探索。

3.4 超短波治療 AECOPD的發(fā)病機(jī)制與吸入有害顆粒或氣體引起的肺內(nèi)氧化應(yīng)激、蛋白酶和抗蛋白酶失衡及肺部炎性反應(yīng)有關(guān)[32]，肺內(nèi)炎性細(xì)胞被激活后釋放白三烯B4、IL-8、TNF-α等炎性遞質(zhì)，從而導(dǎo)致黏液細(xì)胞和杯狀細(xì)胞化生、增生，黏液分泌過多，肺間質(zhì)纖維化和肺組織結(jié)構(gòu)破壞。超短波治療能增強(qiáng)機(jī)體巨噬細(xì)胞吞噬功能及免疫功能，促進(jìn)支氣管及其周圍組織修復(fù)，改善患者肺通氣功能[33]。超短波治療后AECOPD患者血清IL-8、IL-1β、TNF-α、粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)水平降低，氣道炎癥減輕[34-35]。超短波治療對(duì)急性、亞急性炎癥的良好效果已形成共識(shí)，可作為肺康復(fù)治療手段之一并應(yīng)用于AECOPD患者。

3.5 健康教育 健康教育是通過對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)、有計(jì)劃、有組織的教育，使患者自覺采納有益于健康的行為和生活方式[36]。健康教育可以使患者獲得更全面的COPD及AECOPD知識(shí)，提高治療依從性，促使患者改變不良生活方式[37]，提高自我護(hù)理、健康行為及日常生活活動(dòng)能力等，從而改善生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)，僅約50%的COPD患者能完全遵醫(yī)囑服藥，10%的患者能正確使用吸入藥物，因此易導(dǎo)致治療失敗、急性加重及反復(fù)發(fā)作[38-39]。對(duì)AECOPD患者健康教育的主要內(nèi)容包括：(1)呼吸系統(tǒng)介紹，COPD及AECOPD知識(shí)介紹；(2)教育和勸導(dǎo)戒煙[40]，避免接觸刺激性氣體等；(3)COPD及AECOPD的臨床治療(藥物、氧療、機(jī)械通氣等)；(4)COPD及AECOPD的護(hù)理要點(diǎn)(定時(shí)通風(fēng)、根據(jù)天氣增減衣物、指導(dǎo)有效排痰等)；(5)肺康復(fù)知識(shí)介紹(運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、物理治療等[41])；(6)預(yù)防急性加重；(7)管理情緒、壓力和焦慮；(8)健康飲食、養(yǎng)生[42]及其他中醫(yī)知識(shí)等。

3.6 營養(yǎng)干預(yù) COPD患者，尤其是老年患者多因膈肌疲勞、組織缺氧、精神壓抑、長期攝入能量不足、消化吸收功能下降等原因致消耗增多、代謝降低而存在不同程度的營養(yǎng)不良。AECOPD時(shí)期因?yàn)楦腥?、缺氧、?yīng)激等情況，能量消耗進(jìn)一步增加，對(duì)增加營養(yǎng)攝入的需求更高，因此對(duì)患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)支持尤為重要。合理的營養(yǎng)支持可改善AECOPD患者的血?dú)夤δ芎头喂δ?，提高臨床療效，有利于緩解疾病進(jìn)展和改善預(yù)后[43]。營養(yǎng)狀態(tài)的改善能增強(qiáng)機(jī)體免疫功能，腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)于腸外營養(yǎng)[44]。AECOPD患者的營養(yǎng)干預(yù)應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異科學(xué)膳食，適當(dāng)增加高蛋白、高熱量、富含維生素以及易消化的食物攝入，必要時(shí)給予藥理營養(yǎng)素調(diào)理代謝紊亂和免疫功能。常用的代謝調(diào)理營養(yǎng)素包括免疫調(diào)節(jié)劑(谷氨酰胺、ω-3多不飽和脂肪酸、精氨酸)、重組人生長激素和微生態(tài)制劑(益生菌、益生元、合生元)等[45]。

3.7 心理支持與疏導(dǎo) COPD穩(wěn)定期患者抑郁發(fā)生率為10%～42%，焦慮發(fā)生率為10%～19%[46]，AECOPD患者因疾病加重、應(yīng)激等情況，抑郁、焦慮發(fā)生率還將增高。焦慮、抑郁影響患者生活質(zhì)量，并與患者再入院和預(yù)后相關(guān)[47]。抑郁情緒還導(dǎo)致患者無法完成肺康復(fù)治療[1]。因此，有必要對(duì)COPD患者進(jìn)行定期心理評(píng)估和干預(yù)，且在AECOPD時(shí)重新評(píng)估和干預(yù)。評(píng)估患者的心理狀況之后，可以通過交流、鼓勵(lì)、啟發(fā)等心理支持和疏導(dǎo)手段，使患者樹立正面信念[48]，堅(jiān)持治療，消除不必要的焦慮、抑郁情緒，提高生活質(zhì)量及肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的效果[49]。

4 AECOPD患者肺康復(fù)的介入時(shí)機(jī)和長期效應(yīng)

PUHAN等[50]指出早期肺康復(fù)(AECOPD發(fā)作2周內(nèi))較晚期肺康復(fù)(AECOPD發(fā)作6個(gè)月后處于穩(wěn)定期時(shí))可讓患者的呼吸困難程度更快地恢復(fù)到急性發(fā)作前。AECOPD患者肺康復(fù)研究報(bào)道最早的開始時(shí)間為患者入院后48 h內(nèi)[15]。CLINI等[8]的一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究指出在急性發(fā)作后7～10 d開始肺康復(fù)能使患者活動(dòng)耐力明顯改善。有觀點(diǎn)提出對(duì)于氣管插管、機(jī)械通氣的患者于感染控制后進(jìn)行肺康復(fù)有利于緩解脫機(jī)和脫機(jī)后的咳嗽、咳痰[51]。更多的觀點(diǎn)主張肺康復(fù)的開始時(shí)間應(yīng)該遵從患者依從性和耐受性個(gè)體化制定[8-14]。AECOPD患者何時(shí)行肺康復(fù)能最大限度受益尚未形成共識(shí)。

AECOPD患者肺康復(fù)多長時(shí)間可以受益及其長期效應(yīng)是患者和醫(yī)生共同關(guān)注的問題。研究表明，AECOPD發(fā)作后行持續(xù)12周的肺康復(fù)對(duì)患者生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)能力有顯著效應(yīng)[52]。短時(shí)間的肺康復(fù)(為期3周)在AECOPD的治療中也是有益的[53]。COPD及AECOPD患者經(jīng)過6～12周的肺康復(fù)治療的益處會(huì)在12～18個(gè)月后逐漸減退[54],實(shí)施肺康復(fù)后的維持策略，患者可獲得更大的持續(xù)益處[55]。

5 AECOPD患者肺康復(fù)的實(shí)施現(xiàn)狀及前景展望

盡管有很多的證據(jù)說明AECOPD早期肺康復(fù)是可行且有效的，但AECOPD患者中接受肺康復(fù)的不足1.2%[56]。有研究報(bào)道住院的448例AECOPD患者中，僅有90例出院后進(jìn)行肺康復(fù)，最后僅43例(9.6%)接受了繼續(xù)肺康復(fù)[57]。另一項(xiàng)研究也顯示，128例AECOPD患者被推薦參加肺康復(fù)，但只有30%的患者參加了初步評(píng)估，僅9%的患者完成肺康復(fù)[58]。加拿大一項(xiàng)在急性醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的研究表明，55%的醫(yī)院中不到25%的AECOPD患者得到肺康復(fù)轉(zhuǎn)診[59]?；颊卟荒芑蚓芙^參加或中途退出均不能從肺康復(fù)中獲益，肺康復(fù)開展困難的主要原因是衛(wèi)生保健人員對(duì)推廣肺康復(fù)缺乏信心和信念、不熟悉指南和缺少時(shí)間[60]。在國內(nèi)，肺康復(fù)開展困難除了以上原因外，還存在普遍重視藥物治療、對(duì)肺康復(fù)治療不夠重視、患者及家屬對(duì)肺康復(fù)知識(shí)認(rèn)識(shí)不足而缺乏依從性、從事肺康復(fù)干預(yù)的人員及硬件配備不足等原因。

AECOPD嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量、縮短患者壽命、增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。減少COPD患者急性發(fā)作的次數(shù)，縮短AECOPD患者的住院時(shí)間，盡可能幫助AECOPD患者把肺功能、運(yùn)動(dòng)耐量以及生活質(zhì)量恢復(fù)到急性發(fā)作之前，具有重大的意義。臨床醫(yī)生應(yīng)該根據(jù)患者的實(shí)際情況，綜合考慮各方面的因素，制定個(gè)體化的肺康復(fù)方案。針對(duì)AECOPD患者肺康復(fù)仍需進(jìn)行更多的研究驗(yàn)證，以期找到更優(yōu)化的肺康復(fù)方案、肺康復(fù)療程和具體的肺康復(fù)技術(shù)。

作者貢獻(xiàn)：黃斐斐進(jìn)行文章構(gòu)思與設(shè)計(jì)、資料收集整理、撰寫論文及修訂；張?chǎng)┲笇?dǎo)研究設(shè)計(jì)與實(shí)施；陳蓮參與資料收集整理；張一凡、李凡進(jìn)行質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。

[1]GLOD Exective Committee.Global strategy for the diagnosie,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(updated 2016)[EB/OL].(2015-12)[2016-11-14].http://www.goldcopd.org/global-strategy-diagnosis-management-prevention-copd—2016.

[2]慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治專家組.慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)診治中國專家共識(shí)(2014年修訂版)[J].國際呼吸雜志,2014,34(1):1-11.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2014.01.001. Group of Experts on Diagnosis and Treatment of Acute Exacerbations of Chronic Obstructive Pulmonary Disease(AECOPD).Chinese consensus on diagnosis and treatment of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD)(revised 2014)[J].International Journal of Respiration,2014,34(1):1-11.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2014.01.001.

[3]陳亞紅.慢性阻塞性肺疾病急性加重臨床表現(xiàn)的異質(zhì)性[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2014,37(4):244-246.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.04.002. CHEN Y H.Heterogeneity of clinical manifestations of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Tuberculosis and Respiratory Diseases,2014,37(4):244-246.DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2014.04.002.

[4]SPRUIT M A,SINGH S J,GARVEY C,et al.An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement:key concepts and advances in pulmonary rehabilitation[J].Am J Respir Crit Care Med,2013,188(8):e13-64.DOI:10.1164/rccm.201309-1634ST.

[5]KON S S,CANAVAN J L,JONES S E,et al.Minimum clinically important difference for the COPD assessment test:a prospective analysis[J].Lancet Respir Med,2014,2(3):195-203.DOI:10.1016/S2213-2600(14)70001-3.

[6]房建珍,畢麗巖.慢性阻塞性肺疾病急性加重期診治新進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué),2013,34(16):57-59. FANG J Z,BI L Y.New progress in diagnosis and treatment of AECOPD[J].Medicine & Philosophy,2013,34(16):57-59.

[7]MAN W D,POLKEY M I,DONALDSON N,et al.Community pulmonary rehabilitation after hospitalization for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:randomised controlled study[J].BMJ,2004,329(7476):1209-1213.DOI:10.1136/bmj.38258.662720.3A.

[8]CLINI E M,CRISAFULLI E,COSTI S,et al.Effects of early inpatient rehabilitation after acute exacerbation of COPD [J].Respiratory Medicine,2009,103(10):1526-1531.DOI:10.1016/j.rmed.2009.04.011.

[9]PUHAN M A,GIMENO-SANTOS E,SCHARPLATZ M,et al.Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Cochrane Database Syst Rev,2011(10):CD005305.DOI:10.1002/14651858.CD005305.pub3.

[10]BOLTON C E,BEVAN-SMITH E F,BLAKEY J D,et al.British Thoracic Society guideline on pulmonary rehabilitation inadults[J].Thorax,2013,68(Suppl 2):ii1-30.DOI:10.1136/thoraxjnl-2013-203808.

[11]REVITT O,SEWELL L,MORGAN M D,et al.Short outpatient pulmonary rehabilitation programme reduces readmission following a hospitalization for anexacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Respirology,2013,18(7):1063-1068.DOI:10.1111/resp.12141.

[12]ZAINULDIN R,SASIADEK K M,ABDUL RAUB N A,et al.An evaluation on the effects of inpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in a singapore hospital[J].Ann Acad Med Singapore,2016,45(4):169-171.

[13]HE M,YU S,WANG L,et al.Efficiency and safety of pulmonary rehabilitation in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Med Sci Monit,2015,21:806-812.DOI:10.12659/MSM.892769.

[14]范亮,李云慶,萬歡英.心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)及其在慢性阻塞性肺疾病診療中的應(yīng)用[J].國際呼吸雜志,2008,28(19):1197-1200.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2008.19.012. FAN L,LI Y Q,WAN H Y.Cardiopulmonary exercise testing and chronic obstructive pulmonary disease[J].International Journal of Respiration,2008,28(19):1197-1200.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-436X.2008.19.012.

[15]MAN W D,KEMP P,MOXHAM J,et al.Skeletal muscle dysfunction in COPD:cIinical and laboratory observations[J].Clin Sci(Lond),2009,117(7):251-264.DOI:10.1042/CS20080659.

[16]SWALLOW E B,REYES D,HOPKINSON N S,et al.Quadriceps strength predicts mortality in patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Thorax,2007,62(2):115-120.DOI:10.1136/thx.2006.062026.

[17]SEYMOUR J M,MOORE L,JOLLEY C J,et al.Outpatient pulmonary rehabilitation following acute exacerbations of COPD[J].Thorax,2010，65(5):423-428.DOI:10.1136/thx.2009.124164.

[18]ARUARDOTTIR R H,BOMAN G,LARSSON K,et al.Interval training compared with continuous training in patients with COPD[J].Respir Med,2007,101(6):1196-1204.DOI:10.1016/j.rmed.2006.11.004.

[19]BEAUCHAMP M K,JANAUDIS-FERREIRA T,GOLDSTEIN R S,et al.Optimal duration of pulmonary rehabilitation for individuals with chronic obstructive pulmonary disease-a systematic review[J].Chron Respir Dis,2011,8(2):129-140.DOI:10.1177/1479972311404256.

[20]RABINOVICH R A,FIGUERAS M,ARDITE E,et al.Increased tumour necrosis factor-alpha plasma levels during moderate-intensity exercise in COPD patients[J].Eur Respir J,2003,21(5):789-794.

[21]SPRUIT M A,TROOSTERS T,GOSSELINK R,et al.Acute inflammatory and anabolic systemic responses to peak and constant-work-rate exercise bout in hospitalized patients with COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2007,2(4):575-583.

[22]TROOSTERS T,PROBST V S,CRUL T,et al.Resistance training prevents deterioration in quadriceps muscle function during acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Am J Respir Crit Care Med,2010,181(10):1072-1077.DOI:10.1164/rccm.200908-1203OC.

[23]BORGES R C,CARVALHO C R.Impact of resistance training in chronic obstructive pulmonary disease patients during periods of acute exacerbation[J].Arch Phys Med Rehabil,2014,95(9):1638-1645.DOI:10.1016/j.apmr.2014.05.007.

[24]GREENING N J,WILLIAMS J E,HUSSAIN S F,et al.An early rehabilitation intervention to enhance recoveryduring hospital admission for an exacerbation ofchronic respiratory disease:randomised controlledtrial[J].BMJ,2014,349:g4315.DOI:10.1136/bmj.g4315.

[25]TANG C Y,BLACKSTOCK F C,CLARENCE M,et al.Early rehabilitation exercise program for inpatients during an acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease:a randomized controlled trial[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2012,32(3):163-169.DOI:10.1097/HCR.0b013e318252f0b2.

[26]GEDDES E L,OBRIEN K,REID W D,et al.Inspiratory muscle training in adults with obstructive pulmonary disease:an update of a systematic review[J].Respir Med,2008,102(12):1715-1729.DOI:10.1016/j.rmed.2008.07.005.

[27]WEINER P,MAQADLE R,BECKERMAN M,et al.Comparison of specific expiratory,inspiratory and combined muscle training programs in COPD[J].Chest,2003,124(4):1357-1364.

[28]VIVODTZEV I,LACASSE Y,MAHAIS F.Neuromuscular electrical stimulation of the lower limbs in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].J Cardiopulm Rehabil Prev,2008,28(2):79-91.DOI:10.1097/01.HCR.0000314201.02053.a3.

[29]DEAN J C,YATES L M,COLLINS D F.Turning off the central contribution to contractions evoked by neuromuscular electrical stimulation[J].Muscle Nerve,2008,38(2):978-986.DOI:10.1002/mus.21007.

[30]COUILLARD A,PREFAUT C.Electrostimulation in the rehabilitation of patients with severe COPD:pertinent or not[J].Rev Mal Respir,2010,27(2):113-124.DOI:10.1016/j.rmr.2009.08.004.

[31]NGAI S P,JONES A Y,HUI-CHAN C W,et al.An adjunct intervention for management of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (AECOPD)[J].J Altern Complement Med,2013,19(2):178-181.DOI:10.1089/acm.2011.0222.

[32]MAZUR E.Rational antibiotic therapy of acute upper respiratory tract infection[J].Pol Merkur Lekarski,2010,29(173):304-308.

[33]南登崑,黃曉琳.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2009:372-375. NAN D K,HUANG X L.Practical rehabilitation medicine[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2009:372-375.

[34]孫強(qiáng)三,王偉,徐少華,等.超短波治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者細(xì)胞因子變化的影響[J].中國臨床康復(fù),2004,8(6):1066-1067.DOI:10.3321/j.issn:1673-8225.2004.06.050. SUN Q S,WANG W,XU S H,et al.Effect of ultrashort wave therapy cytokines changes in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2004,8(6):1066-1067.DOI:10.3321/j.issn:1673-8225.2004.06.050.

[35]扈友莊,楊彬,陽小云.超短波輔助治療對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者急性期肺功能及細(xì)胞因子的影響[J].中國臨床康復(fù),2004,8(15):2946-2947.DOI:10.3321/j.issn:1673-8225.2004.15.090. HU Y Z,YANG B,YANG X Y.Effects of ultrashort wave therapy on pulmonary function and cytokines in patients with acute exacerbation of chronic obstructive disease[J].Chinese Journal of Clinical Rehabilitation,2004,8(15):2946-2947.DOI:10.3321/j.issn:1673-8225.2004.15.090.

[36]KUZMA A M,MELI Y,MELDRUM C,et al.Multidisciplinary care of the patient with chronic obstructive pulmonary disease[J].Proc Am Thorac Soc,2008,5(4):567-571.DOI:10.1513/pats.200708-125ET.

[37]鐘美鳳,杜海云,朱麗蘭,等.健康教育對(duì)慢性阻塞性肺疾病患者戒煙行為的影響[J].國際護(hù)理學(xué)雜志,2012,31(4):722-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2012.04.075. ZHONG M F,DU H Y,ZHU L L,et al.Effects of health education on smoking cessation behavior of patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD)[J].International Journal of Nursing,2012,31(4):722-725.DOI:10.3760/cma.j.issn.1673-4351.2012.04.075.

[38]RESTREPO R D,ALVAREZ M T,WITTNEBEL L D,et al.Medication adherence issues inpatients treated for COPD[J].Int J Chron Obstruct Pulmon Dis,2008,3(3):371-384.

[39]DOLOVICH M B,AHRENS R C,HESS D R,et al.Device selection and outcomes of aerosol therapy:evience based guidelines:American College of Chest Physicians/American College of Asthma,Allergy,and Immunology[J].Chest,2005,127(1):335-371.DOI:10.1378/chest.127.1.335.

[40]陸建紅,周新.戒煙對(duì)慢性阻塞性肺疾病的治療作用[J].世界臨床藥物,2011,32(1):1-5. LU J H,ZHOU X.Effects of smoking cessation in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease[J].World Clinical Drugs,2011,32(1):1-5.

[41]陳貴華,周向東,虞樂華,等.肺康復(fù)對(duì)中重度慢性阻塞性肺疾病患者運(yùn)動(dòng)耐力和生活質(zhì)量的影響[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志,2012,34(6):444-447.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.06.010. CHEN G H,ZHOU X D,YU L H,et al.The effects of pulmonary rehabilitation on the hospitalization rates and exercise endurance of patients with moderate or severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Physical Medicine and Rehabilitation,2012,34(6):444-447.DOI:10.3760/cma.j.issn.0254-1424.2012.06.010.

[42]AMBROSINO N,SIMONDS A.The clinical management in extremely severe COPD[J].Respir Med,2007,101(8):1613-1624.DOI:10.1016/j.rmed.2007.02.011.

[43]劉永文,張倩云,鐘文.營養(yǎng)支持治療對(duì)AECOPD患者血?dú)饧胺喂δ艿挠绊慬J].臨床肺科雜志,2011,16(6):870-871.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.06.024. LIU Y W,ZHANG Q Y,ZHONG W.The influence of nutritional support to blood gas and pulmonary function in the patients with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2011,16(6):870-871.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2011.06.024.

[44]DEBELLIS H F,FETTERMAN J W Jr.Enteral nutrition in the chronic obstructive pulmonary disease(COPD)patient[J].J Pharm Pract,2012，25(6):583-585.DOI:10.1177/0897190 012460827.

[45]許丹,張群,宋磊,等.AECOPD病人的營養(yǎng)支持治療[J].臨床肺科雜志,2013,18(3):531-533.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2013.03.071. XU D,ZHANG Q,SONG L,et al.Nutritional support therapy for AECOPD patients[J].Journal of Clinical Pulmonary Medicine,2013,18(3):531-533.DOI:10.3969/j.issn.1009-6663.2013.03.071.

[46]MAURER J,REBBAPRAGADA V,BORSON S,et al.Anxiety and depression in COPD[J].Chest,2008,134(4 suppl):43S-56.DOI:10.1378/chest.08-0342.

[47]GUDMUNDSSON G,GISLASON T,JANSON C,et al.Risk factors for rehospitalisation in COPD:role of health status,anxiety and depression[J].Eur Respir J,2005，26(3):414-419.DOI:10.1183/09031936.05.00078504.

[48]BENZO R P.Mindfulness and motivational interviewing:two candidate methods for promoting self-management[J].Chron Respir Dis,2013,10(3):175-182.DOI:10.1177/1479972313497372.

[49]COVENTRY P A.Does pulmonary rehabilitation reduce anxiety and depression in chronic obstructive pulmonary disease?[J].Curr Opin Pulm Med,2009,15(2):143-149.DOI:10.1097/MCP.0b013e3283218318.

[50]PUHAN M A,SPAAR A,FREY M,et al.Early versus late pulmonary rehabilitation in chronic obstructive pulmonary disease patients with acute exacerbations:a randomized trial[J].Respiration,2012,83(6):499-506.DOI:10.1159/000329 884.

[51]鄭則廣,齊亞飛,朱順平.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)治療進(jìn)展及實(shí)踐[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志,2010,30(4):314-316. ZHENG Z G,QI Y F,ZHU S P.The progress and practice of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Practical Internal Medicine,2010,30(4):314-316.

[52]DEEPAK T H,MOHAPATRA P R,JANMEJA A K,et al.Outcome of pulmonary rehabilitation in patients after acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2014,56(1):7-12.

[53]ALI M S,TALWAR D,JAIN S K.The effect of a short-term pulmonary rehabilitation on exercise capacity and quality of life in patients hospitalised with acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease[J].Indian J Chest Dis Allied Sci,2014,56(1):13-19.

[54]王明航,李建生,余學(xué)慶,等.慢性阻塞性肺疾病肺康復(fù)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國老年學(xué)雜志,2011,12(31):4745-4748.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2011.24. 001. WANG M H,LI J S,YU X Q,et al.Systematic review of randomized controlled trials of pulmonary rehabilitation in patients with chronic obstructive pulmonary disease[J].Chinese Journal of Gerontology,2011,12(31):4745-4748.DOI:10.3969/j.issn.1005-9202.2011.24.001.

[55]RIES A L,BAULDOFF G S,CARLIN B W,et al.Pulmonary rehabilitation joint ACCP/AACVPR evidence-based clinical practice guidelines[J].Chest,2007,131(5 suppl):4S-42.DOI:10.1378/CHEST.06-2418.

[56]DESVEAUX L,JANAUDIS FERREIRA T,GOLDSTEIN R,et al.An international comparison of pulmonary rehabilitation:a systematic review[J].COPD，2015，12(2):144-153.DOI:10.3109/15412555.2014.922066.

[57]JONES S E,GREEN S A,CLARK A L,et al.Pulmonary rehabilitation following hospitalisation for acute exacerbation of COPD:referral,suptake and adherence[J].Thorax，2014，69(2):181-182.DOI:10.1136/thoraxjnl-2013-204227.

[58]HARRISON S L,ROBERTSON N,GRAHAM C D,et al.Can we identify patients with different illness schema following an acute exacerbation of COPD:a cluster analysis[J].Respir Med,2014,108(2):319-328.DOI:10.1016/j.rmed.2013.10.016.

[59]HARTH L,STUART J,MONTGOMERY C,et al.Physical therapy practice patterns in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease[J].Can Respir J,2009,16(3):86-92.

[60]PEREZ X,WISNIVESKY J P,LURSLURCHACHAI L,et al.Barriers to adherence to COPD guidelines mongprimary careproviders[J].Respir Med,2012,106(3):374-381.DOI:10.1016/j.rmed.2011.09.010.

(本文編輯：崔莎)

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Recent Developments in the Application of Pulmonary Rehabilitation in Patients with Acute Exacerbation of Chronic Obstructive Pulmonary Disease

HUANGFei-fei1,ZHANGWen2，CHEN-Lian3，ZHANGYi-fan4*，LIFan5*

1.DepartmentofGeriatrics,ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China2.DepartmentofRehabilitationMedicine,ShanghaiGeneralHospital,Shanghai200080,China3.DepartmentofRehabilitationMedicine，ShanghaiFifthRehabilitationHospital,Shanghai201600,China4.EmergencyandCriticalCareMedicineDepartment,ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China5.RespiratoryDepartment，ShanghaiSongjiangCentralHospital,Shanghai201600,China

*Correspondingauthor:ZHANGYi-fan,Chiefphysician;E-mail：zhangyf1156@163.com

LIFan，Associateprofessor，Chiefphysician;E-mail:lifanking2015@163.com

Pulmonary rehabilitation is widely regarded as an effective treatment for patients with chronic obstructive pulmonary disease(COPD) in addition to oxygen therapy and pharmacologic therapy.However,there are few studies about pulmonary rehabilitation applied to patients with acute exacerbation of COPD(AECOPD).We reviewed the articles about early application of pulmonary rehabilitation in AECOPD patients or discharged AECOPD patients in recent years,interpreted the common methods of pulmonary rehabilitation used for the patients,with a view to increasing the awareness of pulmonary rehabilitation in health care providers,and promoting the development of pulmonary rehabilitation for COPD.

Pulmonary disease,chronic obstructive;Rehabilitation;Review

上海市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目青年項(xiàng)目(20154Y0114)

R 563.9

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.18.002

2016-12-25；

2017-04-16)

1.201600上海市第五康復(fù)醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科

2.200080上海市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

3.201600上海市第五康復(fù)醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科

4.201600上海市松江區(qū)中心醫(yī)院急診危重病科

5.201600上海市松江區(qū)中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

*通信作者：張一凡，主任醫(yī)師；E-mail：zhangyf1156@163.com

李凡，副教授，主任醫(yī)師；E-mail:lifanking2015@163.com