卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣防治瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究

譚白菊，李玉梅，馮小平

(四川省眉山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 眉山 620010)

卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣防治瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的研究

譚白菊，李玉梅，馮小平

(四川省眉山市人民醫(yī)院產(chǎn)科，四川 眉山 620010)

目的 探討卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的防治效果。方法 將四川省眉山市人民醫(yī)院產(chǎn)科106例2014年2月至2016年2月瘢痕子宮合并前置胎盤并再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各53例。對(duì)照組給予卡前列素氨丁三醇注射液，觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合葡萄糖酸鈣進(jìn)行治療。比較兩組產(chǎn)后出血的發(fā)生率及術(shù)中、術(shù)后2h與24h的出血量，產(chǎn)前及產(chǎn)后血清Ca2+、血紅蛋白(Hb)濃度的變化，記錄兩組的不良反應(yīng)情況。結(jié)果 觀察組產(chǎn)后出血率(χ2=5.671,P<0.05)、產(chǎn)后2h與24h的出血量明顯低于對(duì)照組(t值分別為15.818、10.277，均P<0.05)；兩組產(chǎn)后血清Ca2+濃度均升高，Hb濃度均下降(觀察組t值分別為10.255、2.589，對(duì)照組t值分別為 11.758、6.572，均P<0.05)，而觀察組產(chǎn)后血清Ca2+及Hb濃度均高于對(duì)照組(t值分別為10.332、1.331，均P<0.05)。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無顯著差異(χ2=0.153,P>0.05)。結(jié)論 卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣可以有效防治瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，具有簡便、高效、起效快及安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

卡前列素氨丁三醇注射液；葡萄糖酸鈣；瘢痕子宮；前置胎盤；產(chǎn)后出血

近年來，臨床剖宮產(chǎn)率逐漸上升，導(dǎo)致瘢痕子宮數(shù)量增多，再次剖宮產(chǎn)也相應(yīng)增多瘢痕子宮由于在妊娠階段易出現(xiàn)前置胎盤及胎盤植入，再次行剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)極易導(dǎo)致術(shù)中大出血甚至危及產(chǎn)婦的生命，因此瘢痕子宮合并前置胎盤備受關(guān)注[1]。早期預(yù)防并采取適當(dāng)?shù)母深A(yù)措施可以有效減少瘢痕子宮合并前置胎盤患者剖宮產(chǎn)出血，我院采用卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣對(duì)瘢痕子宮合并前置胎盤的孕婦進(jìn)行防治，并取得了一定的止血效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1材料與方法

1.1研究對(duì)象

選取2014年2月至2016年2月在四川省眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科收治已確診為瘢痕子宮合并前置胎盤并再次行剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦106例，所有產(chǎn)婦均于術(shù)前詳細(xì)了解了病史并完善實(shí)驗(yàn)室檢查及術(shù)前檢查，血小板計(jì)數(shù)及出凝血時(shí)間均正常；隨機(jī)數(shù)字表法將以上研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組各53例，其中觀察組年齡22～33歲，平均27.5±5.2歲，孕周34～38周，平均37.9±1.5周，再次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間18個(gè)月～6年，完全性前置胎盤37例、部分前置胎盤14例、邊緣性前置胎盤2例，胎盤位于前壁40例，后壁13例，胎盤植入10例；對(duì)照組年齡22～34歲，平均27.2±4.7歲，孕周34～39周，平均38.1±1.3周，再次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間17個(gè)月～5年，完全性前置胎盤35例、部分前置胎盤15例、邊緣性前置胎盤3例，胎盤位于前壁38例，后壁15例，胎盤植入8例。 兩組在年齡、孕周、再次妊娠與上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、前置胎盤類型及胎盤位置等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。排除標(biāo)準(zhǔn)：有凝血功能障礙、心肺功能障礙及合并其他臟器、全身性系統(tǒng)性疾病、惡性腫瘤、過敏體質(zhì)等；近期使用過前列腺素抑制劑；有哮喘、青光眼等卡前列素氨丁三醇使用禁忌癥。本研究經(jīng)患者及家屬知情同意并簽字確認(rèn)，經(jīng)過本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法及觀察指標(biāo)

1.2.1方法

兩組剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí)，子宮切口需要結(jié)合胎盤附著位置決定，盡可能避開胎盤，對(duì)照組在胎兒娩出后立即在子宮體注射20 U縮宮素及卡前列素氨丁三醇注射液(美國輝瑞法瑪西亞-普強(qiáng)公司生產(chǎn))250μg，同時(shí)給予500mL 5%葡萄糖液加20U縮宮素靜脈點(diǎn)滴。觀察組在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合10%葡萄糖酸鈣10mL緩慢靜脈推注。

1.2.2觀察指標(biāo)

①產(chǎn)后出血的發(fā)生率及術(shù)中、術(shù)后2h與24h的出血量。采用容積法及稱重法測(cè)定術(shù)中出血量[2]，術(shù)后臀部放置臀墊，2h內(nèi)每30min按壓子宮底一次擠出宮腔內(nèi)積血，2h后使用臀墊或衛(wèi)生巾以稱重法計(jì)算出血量。產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：胎兒娩出后24h內(nèi)產(chǎn)婦突然發(fā)生大量陰道出血或持續(xù)性少量或中等量出血，(剖宮產(chǎn))出血總量>1 000mL；子宮體高度上升、松弛、輪廓不清，陰道血液色暗或有血塊，按摩子宮或用縮宮藥后，宮體收縮變硬，出血減少或停止；②采用比色法測(cè)定產(chǎn)前及產(chǎn)后血清Ca2+血紅蛋白(hemoglobin，Hb)濃度的變化；③記錄兩組的不良反應(yīng)情況。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1術(shù)中、產(chǎn)后2h與24h的出血量與產(chǎn)后出血率比較

觀察組產(chǎn)后出血率低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)后2h與24h的出血量明顯低于對(duì)照組(均P<0.05)，兩組均無死亡及行子宮切除病例，見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后2h與24h的出血量與產(chǎn)后出血率比較

2.2產(chǎn)前及產(chǎn)后血清Ca2+、Hb濃度的變化

兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前血清Ca2+、Hb濃度比較均無差異，產(chǎn)后血清Ca2+濃度均升高，Hb濃度均下降(均P<0.05)，而觀察組產(chǎn)后血清Ca2+及Hb濃度均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前及產(chǎn)后血清Ca2+、Hb濃度的變化±S)

2.3不良反應(yīng)比較

觀察組共發(fā)生不良反應(yīng)8例(15.09%)，其中胃部不適、惡心嘔吐3例；寒戰(zhàn)3例，發(fā)熱和胸悶2例，10min后自行緩解；對(duì)照組共發(fā)生不良反應(yīng)10例(18.87%)，胃部不適、惡心嘔吐2例；寒戰(zhàn)5例，發(fā)熱和胸悶3例，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著差異(χ2=0.153，P>0.05)。全部癥狀較輕，均未經(jīng)特殊處理，24小時(shí)內(nèi)自行緩解。

3討論

3.1瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率、危害及治療進(jìn)展

據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)亞洲的母兒健康情況調(diào)查表明[4]，我國的剖宮產(chǎn)率已達(dá)到了46.2%，部分基層醫(yī)院剖宮產(chǎn)率甚至高達(dá)70%～80%[5]。隨著我國全面二胎政策的開放，有剖宮產(chǎn)手術(shù)史的人中生二胎將越來越多，瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率也將日益增高。研究顯示，前置胎盤發(fā)生率和剖宮產(chǎn)次數(shù)呈正相關(guān)性，既往有一次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦前置胎盤的發(fā)生率是無剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生前置胎盤的5.3倍，≥2次剖宮產(chǎn)術(shù)史的孕婦再次妊娠，其前置胎盤的發(fā)生率高達(dá)39%[6]。瘢痕子宮合并前置胎盤為孕晚期嚴(yán)重并發(fā)癥可威脅到孕產(chǎn)婦的生命安全。經(jīng)多次分娩可能會(huì)造成產(chǎn)婦的子宮內(nèi)膜退行性病變及炎癥，且剖宮產(chǎn)后會(huì)傷及子宮肌層，而此時(shí)再受孕會(huì)導(dǎo)致子宮蛻膜發(fā)育不良及缺乏血液供應(yīng)等癥狀，從而造成胎盤延伸至子宮下段，穿透蛻膜侵入子宮肌層，最終導(dǎo)致胎盤植入。由于前置胎盤多附著在子宮下段或?qū)m頸口部位，尤其位于上次剖宮產(chǎn)切口處，在妊娠時(shí)牽引延長下，子宮肌層變薄，子宮收縮能力下降，再加上瘢痕子宮且部分植入的胎盤會(huì)造成已開放、無法關(guān)閉的血竇，最終造成剖宮產(chǎn)術(shù)中的大出血[7]。

瘢痕子宮合并前置胎盤再行剖宮產(chǎn)術(shù)大出血是剖宮產(chǎn)術(shù)最常見的危急病癥，一旦發(fā)生大出血，可能發(fā)生DIC及切除子宮，危及到母嬰的生命安全[8]。早期預(yù)防、采取有效措施直接關(guān)系到搶救的成功及產(chǎn)婦的預(yù)后。目前止血最快捷，損傷性最小的方法是應(yīng)用止血藥物，而經(jīng)典的止血藥物是麥角新堿及縮宮素，刺激子宮上段收縮，使子宮流血量減少。目前麥角新堿存在臨床藥源短缺，而縮宮素個(gè)人敏感度差異較大，在受體位點(diǎn)飽和后即使再提高藥物的劑量也不再起作用，因此在縮宮素劑量超過40U以上宮縮情況并未改善下，通常還需要聯(lián)合卡前列甲酯栓或者卡前列素氨丁三醇[9]?？ㄇ傲兴匕倍∪际翘烊磺傲邢偎谾2a的衍生物，通過提高肌細(xì)胞Ca2+的濃度，抑制腺苷酸環(huán)化酶(adenylate cyclase，AC)的形成，刺激縫隙連接形成，增加子宮平滑肌張力及增高子宮壓力，促進(jìn)子宮上段及下段同時(shí)收縮，從而快速閉合宮腔開放的血竇和血管，達(dá)到快速止血的作用，與傳統(tǒng)的前列腺素類藥物相比，卡前列素氨丁三醇具有顯著的藥代動(dòng)力學(xué)優(yōu)勢(shì)，在宮體注射后15 min就可以達(dá)到血藥濃度的最高峰，起效迅速，在給藥劑量及給藥次數(shù)較少的情況下可以發(fā)揮強(qiáng)效而持久(作用時(shí)間可持續(xù)2～3h)的刺激子宮平滑肌收縮作用，且不良反應(yīng)較少[10]。國外研究表明，卡前列素氨丁三醇預(yù)防剖宮產(chǎn)后出血的有效率高達(dá)94.9%，止血效果顯著[11]。廖丹等[12]對(duì)46例瘢痕子宮合并前置胎盤患者剖宮產(chǎn)術(shù)中宮體注射卡前列素氨丁三醇，結(jié)果表明，在高出血風(fēng)險(xiǎn)的剖宮產(chǎn)術(shù)中及早應(yīng)用欣母沛能有效減少產(chǎn)后出血，具有安全、高效的優(yōu)點(diǎn)。

3.2卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣治療瘢痕子宮合并前置胎盤的機(jī)制

由于胎兒的生長發(fā)育、尿鈣排泄量增加、母體血容量增加等因素下，妊娠期間的孕婦常處于低鈣狀態(tài)，尤其在妊娠晚期。在分娩過程中因孕婦體內(nèi)呈酸性，游離鈣離子經(jīng)腎排泄增加，從而血液中鈣離子濃度近一步下降，延緩了產(chǎn)程進(jìn)展及增加了產(chǎn)后出血量[13]。通過靜脈推注葡萄糖酸鈣，可以快速升高產(chǎn)婦體內(nèi)的血Ca2+濃度，使得子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)的游離Ca2+濃度提高，妊娠的子宮肌細(xì)胞質(zhì)內(nèi)充滿具有收縮活力的肌動(dòng)蛋白及肌球蛋白，一方面Ca2+與肌動(dòng)蛋白及肌球蛋白結(jié)合引發(fā)子宮收縮及縮復(fù)，壓迫子宮壁血管而止血，另一方面肌內(nèi)縮復(fù)使得血管迂回曲折，血流阻滯，有助于形成血栓，關(guān)閉胎盤附著處血竇，因此細(xì)胞內(nèi)Ca2+活化子宮平滑肌興奮收縮耦聯(lián)，增加子宮平滑肌收縮效應(yīng)，同時(shí)Ca2+為凝血因子Ⅳ，直接參與胎盤床血栓的形成，激活多條外源性凝血途徑，使得產(chǎn)后出血量減少，故Ca2+在產(chǎn)后止血過程中具有重要意義[14]。

本研究結(jié)果顯示，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣的觀察組產(chǎn)后出血率明顯低于對(duì)照組，且觀察組產(chǎn)后2h與24h的出血量明顯低于對(duì)照組，這表明，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣可有效防治產(chǎn)后出血。兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后血清Ca2+濃度均升高，而觀察組產(chǎn)后血清Ca2+高于對(duì)照組，這提示卡前列素氨丁三醇作為Ca2+的載體可以有效抑制Ca2+的消耗及流失，聯(lián)合應(yīng)用葡萄糖酸鈣不但快速增加產(chǎn)婦體內(nèi)的Ca2+水平，且促進(jìn)子宮平滑肌對(duì)卡前列素氨丁三醇的敏感性。產(chǎn)前及產(chǎn)后的Hb變化是分娩的特征之一，對(duì)評(píng)估產(chǎn)婦出血情況具有重要意義，本研究中兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后Hb濃度均下降，而觀察組產(chǎn)后血清Hb濃度高于對(duì)照組，這表明卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣在預(yù)防產(chǎn)后出血方面優(yōu)于單用卡前列素氨丁三醇。同時(shí)兩組不良反應(yīng)發(fā)生率并無顯著差異，全部癥狀較輕，均未經(jīng)特殊處理，自行緩解，這提示卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣具有較高的安全性。

綜上所述，卡前列素氨丁三醇聯(lián)合葡萄糖酸鈣可以有效防治瘢痕子宮合并前置胎盤再次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血，具有簡便、高效、起效快及安全等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：李雪蘭]

Research of carboprost tromethamine combined with calcium gluconate in preventing postpartum hemorrhage after cesarean section again in patients with scarred uterus and placenta previa

TAN Bai-ju, LI Yu-mei, FENG Xiao-ping

(DepartmentofObstetrics,MeishanCityPeople`sHospital,SichuanMeishan620010,China)

Objective To discuss the effects of carboprost tromethamine combining calcium gluconate in preventing and treating postpartum hemorrhage in repeated cesarean section in patients with scarred uterus and placenta previa. Methods Totally 106 cases with scarred uterus and placenta previa during February in 2014 to February in 2016 undergoing repeated cesarean section in People’s Hospital of Meishan City were divided into control group and observation group with 53 cases in each group. The patients in the control group were injected carboprost tromethamine. Based on the treatment for the control group, patients in the observation group were additionally given calcium gluconate. The incidence of postpartum hemorrhage, amount of bleeding volume during and 2h and 24h after operation, changes of serum Ca2+and hemoglobin (Hb) concentration in prenatal and postnatal period were compared between two groups. The adverse reactions of two groups were recorded. Results The incidence of postpartum hemorrhage (χ2=5.671,P<0.05) and bleeding volume 2h and 24h after operation of the patients in the observation group were significantly less than those in the control group (tvalue was 15.818 and 10.277, respectively, bothP<0.05). The Ca2+concentration in serum increased while Hb concentration decreased in two groups after delivery (tobservationvalue was 10.255 and 2.589, respectively,tcontrolvalue was 11.758 and 6.572, respectively, allP<0.05). But the Ca2+and Hb concentrations in serum of patients in the observation group were higher than those in the control group (tvalue was 10.332 and 1.331, respectively, bothP<0.05). There was no significant difference in adverse reactions between two groups (χ2=0.153,P>0.05). Conclusion Carboprost tromethamine combined with calcium gluconate is of great clinical effects in preventing and treating postpartum hemorrhage in repeated cesarean section in patients with scarred uterus and placenta previa. It is simple, efficient, fast and safe, which is worth to be spread in clinics.

carboprost tromethamine injection; calcium gluconate; scarred uterus; placenta previa; postpartum hemorrhage

2016-12-26

譚白菊(1967-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事產(chǎn)科臨床工作。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.022

R714.461

A

1673-5293(2017)05-0553-03