綜合系統(tǒng)評(píng)估降低會(huì)陰側(cè)切率的臨床研究

單曉雪，蔡彩萍

(1.溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

綜合系統(tǒng)評(píng)估降低會(huì)陰側(cè)切率的臨床研究

單曉雪1，蔡彩萍2

(1.溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科，浙江 溫州 325000；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科，浙江 溫州 325000)

目的 探討產(chǎn)婦分娩時(shí)進(jìn)行綜合系統(tǒng)評(píng)估對(duì)限制會(huì)陰側(cè)切的效果。方法 選擇溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科2015年6月至2016年12月接收的初產(chǎn)婦280例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組均140例，對(duì)照組采用傳統(tǒng)產(chǎn)程護(hù)理，按產(chǎn)科傳統(tǒng)的服務(wù)模式進(jìn)行，觀察組在分娩期當(dāng)胎頭拔露至2.5cm左右運(yùn)用系統(tǒng)綜合評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，≥20分時(shí)給予會(huì)陰切開，<20分時(shí)限制會(huì)陰切開，比較兩組孕產(chǎn)婦會(huì)陰情況及母嬰結(jié)局。結(jié)果 對(duì)照組140例初產(chǎn)婦中，會(huì)陰側(cè)切率為35.00%(49/140)，會(huì)陰完整率為7.86%(11/140)，會(huì)陰裂傷率為57.14%(80/140)，觀察組分別為22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，觀察組會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組(χ2=6.670，P<0.05)，會(huì)陰完整率顯著高于對(duì)照組(χ2=5.518，P<0.05)，兩組會(huì)陰裂傷率無顯著性差異(χ2=0.369，P>0.05)。兩組患者產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后6h會(huì)陰疼痛VAS比較無無顯著性差異(t值分別為1.017、0.236，均P>0.05)，觀察組會(huì)陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對(duì)照組(t值分別為2.367、2.948，均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復(fù)性交時(shí)間顯著低于對(duì)照組(t=3.037，P<0.05)，兩組患者住院時(shí)間、新生兒出生Apgar評(píng)分(1min和5min)比較無無顯著性差異(t值分別為0.217、0.206，均P>0.05)，新生兒頭皮血腫發(fā)生率無顯著性差異(χ2=0.515，P>0.05)。結(jié)論 綜合系統(tǒng)評(píng)估可降低初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，有助于保持會(huì)陰完整，降低并發(fā)癥。

綜合評(píng)估；初產(chǎn)婦；分娩；會(huì)陰側(cè)切

會(huì)陰側(cè)切即會(huì)陰切開縫合術(shù)，是分娩時(shí)第二產(chǎn)程中進(jìn)行的手術(shù)，可縮短第二產(chǎn)程，避免胎兒娩出時(shí)母體骨盆周圍的軟組織嚴(yán)重裂傷，但有實(shí)踐證明會(huì)陰側(cè)切近期可導(dǎo)致切口局部疼痛、水腫和感染，遠(yuǎn)期可導(dǎo)致性生活滿意度下降等[1-2]。我國(guó)會(huì)陰側(cè)切術(shù)是產(chǎn)科常見的手術(shù)，部分地區(qū)會(huì)陰側(cè)切率高達(dá)85%～90%，而據(jù)世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)推薦的合理會(huì)陰側(cè)切率為20%。因此，降低會(huì)陰側(cè)切率的研究是目前助產(chǎn)士工作的首要目標(biāo)。一些研究者探索不同的助產(chǎn)方式以降低陰道分娩產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率[3]，但目前對(duì)于系統(tǒng)綜合評(píng)估方法在降低會(huì)陰側(cè)切率的臨床研究較少，且尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本項(xiàng)目運(yùn)用系統(tǒng)綜合評(píng)估方法綜合評(píng)估會(huì)陰條件，減少不必要的會(huì)陰切開手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2015年6月至2016年12月在溫州市中醫(yī)院婦產(chǎn)科產(chǎn)前檢查的280名初產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，患者均無產(chǎn)道發(fā)育異常，均為單胎頭位，孕婦年齡2l～33歲，平均年齡27.22±4.53歲，孕周38～41周，平均39.45±3.97周。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組均140例，所有孕婦均對(duì)本研究知情且同意參與。兩組孕產(chǎn)婦年齡、身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)、 孕次、產(chǎn)次、月經(jīng)史等一般資料比較均無顯著性差異(均P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1系統(tǒng)綜合評(píng)估方法

參照以往文獻(xiàn)報(bào)道[4]，由我科8位副高職稱以上產(chǎn)科醫(yī)師、3位副高以上助產(chǎn)士及5位高年資中級(jí)職稱助產(chǎn)士多次討論后制定，評(píng)分內(nèi)容包括：是否存在妊娠合并癥需要縮短產(chǎn)程、會(huì)陰條件評(píng)估、胎兒評(píng)估、產(chǎn)力及產(chǎn)婦宮縮時(shí)配合呼吸使用腹壓程度等，具體評(píng)分細(xì)則見表1。

表1 系統(tǒng)綜合評(píng)估細(xì)則

Table 1 Details of comprehensive systematic assessment

項(xiàng)目1分2分3分妊娠合并癥無輕度中度或兩種及以上合并癥會(huì)陰條件 陰裂長(zhǎng)度(cm)3～7>7<3 會(huì)陰彈性皮膚褶皺多皮膚褶皺少會(huì)陰皮膚緊繃,水腫 厚度肥厚普通薄瘦 炎癥無-有陰道、外陰炎胎兒評(píng)估 體重(g)<30003000～3500>3500 異常情況胎心正常、無羊水污染-胎心異?；蛴醒蛩廴井a(chǎn)力適中過弱過強(qiáng)產(chǎn)婦宮縮時(shí)配合呼吸使用腹壓程度配合好基本配合不能配合

1.2.2助產(chǎn)方法

對(duì)照組140例初產(chǎn)婦采用傳統(tǒng)產(chǎn)程護(hù)理，按產(chǎn)科傳統(tǒng)的服務(wù)模式進(jìn)行。觀察組140例初產(chǎn)婦在分娩期當(dāng)胎頭拔露至2.5cm左右運(yùn)用系統(tǒng)綜合評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，≥20分時(shí)給予會(huì)陰切開，<20分時(shí)限制會(huì)陰切開。

1.3觀察指標(biāo)

主要觀察指標(biāo)包括：①比較兩組產(chǎn)婦的會(huì)陰側(cè)切率及裂傷程度、產(chǎn)后出血率及新生兒窒息情況率數(shù)等，其中會(huì)陰裂傷程度參考婦產(chǎn)科學(xué)第8版將會(huì)陰裂傷分四度：Ⅰ度裂傷指會(huì)陰皮膚與粘膜，但不涉及肌肉及筋膜；Ⅱ度裂傷指裂傷除表淺組織外，盆地肌肉和粘膜也被裂傷，但未達(dá)肛門括約肌；Ⅲ度裂傷向會(huì)陰深部擴(kuò)展，肛門括約肌已斷裂，Ⅳ度裂傷即嚴(yán)重者破裂可達(dá)直腸壁，引起大便失禁；②采用稱重法評(píng)估產(chǎn)后24小時(shí)出血量；③新生兒結(jié)局：出生1min、5min時(shí)新生兒出生Apgar評(píng)分；④分別于產(chǎn)后6h、12h、24h采用線性視覺模擬標(biāo)尺評(píng)分法(visual analoguescale，VAS)評(píng)估會(huì)陰疼痛程度。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者會(huì)陰情況比較

對(duì)照組140例初產(chǎn)婦中，會(huì)陰側(cè)切率為35.00%(49/140)，會(huì)陰完整率為7.86%(11/140)，會(huì)陰裂傷率為57.14%(80/140)，觀察組分別為22.14%(31/140)、17.14%(24/140)、60.71%(85/140)，觀察組會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，會(huì)陰完整率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組會(huì)陰裂傷率無顯著性差異(P>0.05)，均以Ⅰ度裂傷最為常見，其次為II度裂傷，無Ⅲ度Ⅳ度裂傷發(fā)生，見表1。

表2 兩組患者會(huì)陰情況比較[n(%)]

Table 2 Comparison of perineum situation between two groups[n(%)]

2.2兩組患者母嬰結(jié)局比較

兩組患者產(chǎn)后出血量、產(chǎn)后6h會(huì)陰疼痛VAS比較無無顯著性差異(均P>0.05)，觀察組會(huì)陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復(fù)性交時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，兩組患者住院時(shí)間、新生兒出生Apgar評(píng)分(1min和5min)比較無無顯著性差異(均P>0.05)，新生兒頭皮血腫發(fā)生率無顯著性差異(P>0.05)，見表3。

Table 3 Comparison of maternal and infant outcomes

項(xiàng)目對(duì)照組(n=140)觀察組(n=140)t/χ2P產(chǎn)后出血量(mL)148.42±32.38124.18±29.341.0170.248會(huì)陰疼痛VAS(分) 產(chǎn)后6h8.27±2.048.13±1.930.2360.779 產(chǎn)后12h7.46±1.985.01±1.422.3670.048 產(chǎn)后24h7.13±1.674.85±1.072.9480.041產(chǎn)后恢復(fù)性交時(shí)間(d)82.19±19.9861.27±17.523.0370.028住院時(shí)間(y)4.02±0.853.87±0.740.9820.371新生兒出生Apgar評(píng)分 1min9.56±1.079.75±1.120.2170.792 5min9.89±1.029.91±0.970.2060.801新生兒頭皮血腫3(2.14)5(3.57)0.5150.473

3討論

3.1會(huì)陰側(cè)切對(duì)產(chǎn)婦的影響

Frankman等于2009年調(diào)查發(fā)現(xiàn)，美國(guó)會(huì)陰側(cè)切率從1979年的60.9%下降到2004年的24.5%，而我國(guó)不同地區(qū)或醫(yī)院，會(huì)陰切開在頭位分娩中幾乎成為常規(guī)。會(huì)陰側(cè)切目的是擴(kuò)大產(chǎn)道出口、減少盆底阻力、加速分娩以避免會(huì)陰及盆底組織嚴(yán)重裂傷，但若過度夸大使用則可引起近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥。會(huì)陰側(cè)切雖創(chuàng)傷小，但因切口靠近肛門及尿道，且產(chǎn)后受惡露的影響，切口部位易引起感染，據(jù)報(bào)道，產(chǎn)后側(cè)切部位感染發(fā)生率為10.0%～17.0%，同時(shí)，會(huì)陰傷口疼痛易使產(chǎn)婦產(chǎn)生心理障礙，甚至?xí)绊懩溉槲桂B(yǎng)，此外，會(huì)陰側(cè)切還可導(dǎo)致、產(chǎn)后出血量多、性生活障礙、盆底肌肉功能障礙等[5-6]。Bonnet等[7]研究認(rèn)為會(huì)陰切開術(shù)引起產(chǎn)時(shí)出血量多，是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。Lurie等[2]對(duì)有會(huì)陰切開術(shù)病史的婦女隨訪進(jìn)行前瞻性研究，證實(shí)會(huì)陰切開術(shù)后婦女大多性生活滿意度下降。甚至有文獻(xiàn)報(bào)道，預(yù)防性使用會(huì)陰切開術(shù)在特殊分娩情況如肩難產(chǎn)或者器械助產(chǎn)、枕后位、巨大胎等中也不一定能夠有效地預(yù)防Ⅲ～Ⅳ度會(huì)陰裂傷[8]。因此，如何既保證母兒安全，又降低會(huì)陰側(cè)切并發(fā)癥，最大限度上保持產(chǎn)婦會(huì)陰的完整性是助產(chǎn)士追求的目標(biāo)。

3.2綜合系統(tǒng)評(píng)估對(duì)降低會(huì)陰側(cè)切率的作用

會(huì)陰切開術(shù)切開會(huì)陰淺橫肌和深橫肌、球海綿體肌及部分肛提肌。目前會(huì)陰切開的指征包括：估計(jì)會(huì)陰裂傷不可避免、陰體過高會(huì)陰彈性差或并發(fā)有炎癥水腫、胎頭娩出時(shí)很可能會(huì)發(fā)生較嚴(yán)重的會(huì)陰裂傷、產(chǎn)婦有妊娠合并癥或并發(fā)癥需要縮短第二產(chǎn)程、胎兒因素等。研究報(bào)道，限制性會(huì)陰側(cè)切在頭位自然分娩過程中應(yīng)用不僅可保持會(huì)陰的完整性，且對(duì)母兒預(yù)后無不良影響[9]。郭培奮等[10]報(bào)道限制會(huì)陰切開不增加嚴(yán)重會(huì)陰裂傷與新生兒窒息率，不延長(zhǎng)產(chǎn)程，頭位初胎自然產(chǎn)時(shí)沒有必要常規(guī)會(huì)陰切開。目前對(duì)于系統(tǒng)綜合評(píng)估方法尚未有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，本研究在之前文獻(xiàn)報(bào)道的基礎(chǔ)上[4]，結(jié)合臨產(chǎn)中實(shí)際情況，由我院婦產(chǎn)科8位副高職稱以上產(chǎn)科醫(yī)師、3位副高以上助產(chǎn)士及5位高年資中級(jí)職稱助產(chǎn)士多次討論后制定系統(tǒng)綜合評(píng)估的評(píng)分細(xì)則，包括是否存在妊娠合并癥需要縮短產(chǎn)程、會(huì)陰條件評(píng)估、胎兒評(píng)估、產(chǎn)力及產(chǎn)婦宮縮時(shí)配合呼吸使用腹壓程度等。

李海英等[11]回顧性分析了經(jīng)陰道自然分娩的單胎頭位足月初產(chǎn)婦中側(cè)切組和非側(cè)切組的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)分娩后側(cè)切組壓力性尿失、禁會(huì)陰疼痛發(fā)生率高于非側(cè)切組，且側(cè)切組Ⅰ類肌纖維損傷及疲勞度重于非側(cè)切組，Ⅱ類肌纖維損傷側(cè)切組肌電值損傷重于非側(cè)切組，得出結(jié)論：會(huì)陰側(cè)切對(duì)女性盆底結(jié)構(gòu)和功能損傷重于非會(huì)陰側(cè)切，會(huì)陰側(cè)切可有效縮短產(chǎn)程，但不能對(duì)近期盆底功能起到保護(hù)作用。另有Dietz等[12]提示會(huì)陰側(cè)切對(duì)Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維盆底肌力及疲勞度有一定的損傷。以上文獻(xiàn)報(bào)道均說明孕產(chǎn)婦在接受會(huì)陰側(cè)切的同時(shí)，可導(dǎo)致一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組孕婦在分娩期當(dāng)胎頭拔露至2.5cm左右運(yùn)用系統(tǒng)綜合評(píng)估方法進(jìn)行評(píng)估，有需要的進(jìn)行會(huì)陰側(cè)切，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組會(huì)陰側(cè)切率和會(huì)陰完整率分別為22.14%、17.14%，對(duì)照組分別為35.00%、7.86%，觀察組會(huì)陰側(cè)切率顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，會(huì)陰完整率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，兩組會(huì)陰裂傷率無顯著性差異(χ2=0.369，P>0.05)，提示運(yùn)用系統(tǒng)綜合評(píng)估方法不僅可降低會(huì)陰側(cè)切率、提高會(huì)陰完整率，且不增加會(huì)陰裂傷率。此外，在對(duì)兩組母嬰結(jié)局的比較后發(fā)現(xiàn)，觀察組會(huì)陰疼痛VAS在產(chǎn)后12h、24h均顯著低于對(duì)照組(均P<0.05)，且產(chǎn)后恢復(fù)性交時(shí)間顯著低于對(duì)照組(P<0.05)，提示系統(tǒng)綜合評(píng)估方法可顯著減少產(chǎn)婦會(huì)陰疼痛感，提高生活質(zhì)量。

綜上所述，會(huì)陰側(cè)切雖然可在短時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩，避免產(chǎn)婦嚴(yán)重的會(huì)陰撕裂和新生兒窒息，但其近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥也不容忽視，本研究采用綜合系統(tǒng)評(píng)估方法，降低了初產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率，有助于保持會(huì)陰完整，降低并發(fā)癥，值得在臨床推廣。

[1]王中君,李敏香,莫麗縈.婦產(chǎn)科會(huì)陰切開產(chǎn)婦感染預(yù)防對(duì)策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2013,23(16):3967-3968,3971.

[2]Lurie S, Kedar D, Boaz M,etal. Need for episiotomy in a subsequent delivery following previous delivery with episiotomy[J]. Arch Gynecol Obstet,2013,287(2):201-204.

[3]葉兆蘭,張軼蘭,彭繼蓉.改良助產(chǎn)方式對(duì)于降低陰道分娩產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切率的效果觀察[J].中國(guó)婦幼健康研究,2016,27(9): 1131-1133.

[4]饒琳,黃群,夏海鷗,等.產(chǎn)婦分娩時(shí)綜合評(píng)估指標(biāo)與內(nèi)容的確立[J].上海護(hù)理,2014,14(1):5-7.

[5]曹淩艷,余清.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切對(duì)盆底功能的影響[J].南昌大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2014,54(10):73-75.

[6]林東紅,邱柳華,李艷虹,等.初產(chǎn)婦經(jīng)陰道分娩時(shí)會(huì)陰側(cè)切和會(huì)陰自然裂傷對(duì)盆底功能的影響[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(5):738-740.

[7]Bonnet M P, Basso O, Bouvier-Colle M H,etal.Postpartum haemorrhage in Canada and France: a population-based comparison[J].PLoS One,2013,8(6):e66882.

[8]Pergialiotis V, Vlachos D, Protopapas A,etal. Risk factors for severe perineal lacerations during childbirth[J]. Int J Gynecol Obstet,2014,125(1):6-14.

[9]譚曉青,余昕烊,漆洪波.限制會(huì)陰切開及會(huì)陰切口選擇的臨床探討[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2013,29(6):426-429.

[10]郭培奮,孔欣,凌金鳳,等.產(chǎn)時(shí)限制會(huì)陰切開對(duì)母兒的近期影響[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2013,29(20):3367-3369.

[11]李海英,王忠民,吳曉爽,等.會(huì)陰側(cè)切對(duì)女性盆底功能的近期影響[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2013,29(5):377-380.

[12]Dietz H P,Shek K L,Chantarasorn V,etal.Do women notice the effect of childbirth-related pelvic floor trauma?[J].Aust N Z J Obstet Gynaecol,2012,52(3):277-281.

[專業(yè)責(zé)任編輯：韓 蓁]

Clinical study of comprehensive system assessment on reducing the rate of lateral episiotomy

SHAN Xiao-xue1, CAI Cai-ping2

(1.DepartmentofObstetricsandGynecology,WenzhouHospitalofTraditionalChineseMedicine,ZhejiangWenzhou325000,China;2.DepartmentofObstetricsandGynecology;theFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,ZhejiangWenzhou325000,China)

Objective To investigate the effect of comprehensive systematic assessment on limitation of lateral perineotomy during delivery. Methods Altogether 280 primiparas admitted in department of obstetrics and gynecology of Wenzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2015 to December 2016 were selected and divided into observation group and control group according to random number table method with 140 cases in each group. Cases in the control group

traditional labor nursing, proceeded according to traditional service mode of obstetrics. Cases in the observation group were assessed with comprehensive systematic assessment when fetal head was exposed to about 2.5 cm in delivery period, and treated with episiotomy when scored 20 and above. Limitation of episiotomy was implemented when they were scored below 20. Perineum condition and maternal and neonatal outcomes of patients in two groups were compared. Results Episiotomy rate of 140 cases in the control group was 35.00% (49/140), perineum intact rate was 7.86% (11/140) and perineal laceration rate was 57.14% (80/140). Those in the observation group were 22.14% (31/140), 17.14% (24/140) and 60.71% (85/140), respectively. Episiotomy rate in the observation group was significantly lower than that in the control group (χ2=6.670,P<0.05), and perineum intact rate was significantly higher than that in the control group (χ2=5.518,P<0.05). But there was no significant difference in perineal laceration rate between two groups (χ2=0.369,P>0.05). Moreover, there was no significant difference in postpartum hemorrhage amount and perineal pain VAS at 6h after delivery between two groups (tvalue was 1.017 and 0.236, respectively, bothP>0.05), but perineal pain VAS at 12h and 24h after delivery in the observation group were significantly lower than those in the control group (tvalue was 2.367 and 2.948, respectively, bothP<0.05). Time to resume sexual intercourse after birth in the observation group was significantly shorter than that in the control group (t=3.037,P<0.05). There was no significant difference in length of hospital stay and neonatal Apgar score at birth (1min and 5min) between two groups (tvalue was 0.217 and 0.206, respectively, bothP>0.05), and there was no significant difference in incidence of neonatal scalp hematoma between two groups (χ2=0.515,P>0.05). Conclusion Comprehensive systematic evaluation could reduce primipara episiotomy rate and help to keep the perineum intact and reduce complications.

comprehensive assessment; primipara; delivery; episiotomy

2017-04-07

溫州市科技局資助項(xiàng)目(編號(hào)：2015Y0067)

單曉雪(1979-)，女，主管護(hù)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作。

蔡彩萍，主任護(hù)師。

10.3969/j.issn.1673-5293.2017.05.021

R719

A

1673-5293(2017)05-0550-03