成角角度法指導(dǎo)下的室間隔起搏導(dǎo)線植入的研究

金紅峰 陳建明 劉元偉 王麗娟 唐禮江

成角角度法指導(dǎo)下的室間隔起搏導(dǎo)線植入的研究

金紅峰 陳建明 劉元偉 王麗娟 唐禮江

目的 通過(guò)成角角度法指導(dǎo)室間隔起搏導(dǎo)線的植入，以期進(jìn)一步提高起搏導(dǎo)線植入到室間隔的成功率。方法 選取病態(tài)竇房結(jié)綜合征或 II度、III度房室傳導(dǎo)阻滯患者 102 例，按照筆者前期研究的成角角度法將起搏導(dǎo)線植入至右心室室間隔，術(shù)后行雙源 CT檢查，驗(yàn)證起搏導(dǎo)線的精確位置并分析起搏后的心電圖特征。 結(jié)果 102 例患者植入起搏器后通過(guò)雙源 CT均清晰顯示了心臟室間隔的解剖結(jié)構(gòu)以及起搏導(dǎo)線位置。植入游離壁 15 例（14.7%），植入室間隔 87 例，成功率為 85.3%，明顯高于前期的研究 74%（χ2=2.85，P＜0.05）。術(shù)后起搏心電圖分析提示：游離壁起搏的 QRS 時(shí)間顯著于高位間隔起搏的 QRS 時(shí)間（t=5.79，P＜0.05），室間隔起搏心電圖 V4起始波均為向下的 q 波，游離壁起搏心電圖 V4的起始波向上。 結(jié)論 采用成角角度法來(lái)指導(dǎo)室間隔起搏導(dǎo)線植入的可靠性及實(shí)用性較強(qiáng)，可在常規(guī)植入技術(shù)上進(jìn)一步提高起搏器導(dǎo)線植入到室間隔的比例，有臨床推廣價(jià)值。

雙源CT 室間隔起搏 起搏心電圖

【 Abstract 】 Objective To improve the success rate of implantation of pacemaker leads into ventricular septum guided by the angulation method. Methods One hundred and two patients undergoing implantation of pacemaker were included in the study.The leads were implanted to right ventricular septum guided by angulation,the precise location of implanted pacemaker leads was verified by double source computerized tomography(DSCT)and the ECG was analyzed.Results The DSCT showed that the leads were implanted in ventricular septum in 87 cases,and in the rest 15 cases(14.7%)the leads were implanted to free wall.The success rate(85.3%)was significantly higher than that of authors'previous retrospective study(74%)(χ2=2.85,P＜0.05). The ECG analysis showed that QRS interval of free wall pacing was significantly wider than that of ventricular septal pacing (t=5.79,P ＜0.05).ECG showed that the V4lead initial wave of ventricular septal pacing was Q wave;while that of free wall pacing was R wave. Conclusion The implantation of ventricular septal pacing leads guided by angulation is reliable and practicable.

【 Key words 】 Double source computerized tomography Ventricular septal pacing Pacing electrocardiogram

長(zhǎng)期右心室心尖部起搏可能會(huì)導(dǎo)致左右心室收縮不同步，使得左心室功能紊亂，導(dǎo)致左心室重構(gòu)，并且可能導(dǎo)致心房顫動(dòng)，最終發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥[1-2]，而室間隔起搏可以改善左右心室的同步性，從而防止心房顫動(dòng)、心力衰竭等并發(fā)癥的發(fā)生。如何將導(dǎo)線精確地植入到相應(yīng)的室間隔部位成為臨床上值得關(guān)注的問(wèn)題。筆者前期的研究表明，雙源 CT 可以成功地顯示起搏導(dǎo)線的精確位置，驗(yàn)證植入室間隔導(dǎo)線的精確位置；在左前斜位（LAO）45°時(shí)，以起搏導(dǎo)線在三尖瓣處的拐角為點(diǎn)，垂直于水平線為一邊，另一邊為起搏導(dǎo)線頭端到導(dǎo)線的拐角連線，形成成角角度，此成角角度在室間隔組較游離壁組更大；預(yù)測(cè)能植入到右心室間隔的臨界成角角度為 13.5°，該角度的特異度為 90.0%，靈敏度為 87.5%[3]。筆者在上述研究的基礎(chǔ)上，對(duì)利用成角角度法指導(dǎo)起搏器導(dǎo)線植入到室間隔的成功率作了進(jìn)一步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取本院 2013 年 1 月至 2016 年 8 月收治的病態(tài)竇房結(jié)綜合征或Ⅱ度、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者102 例（觀察組），其中男 55 例，女 47 例，年齡48～80（64.5±12.1） 歲；其病情均符合植入雙腔起搏器的適應(yīng)證。另?yè)?2009 年 1 月至 2010 年 10 月在本院住院的病態(tài)竇房結(jié)綜合征患者 50 例為常規(guī)組[3]，其中男 29 例，女21 例，年齡 45～74（60.2±13.3）歲；均植入雙腔起搏器。兩組患者性別、年齡及病情比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P ＞0.05）。排除標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性（永久性）心房顫動(dòng)、束支傳導(dǎo)阻滯、心力衰竭、風(fēng)濕性心臟病、瓣膜性心臟病等心臟重構(gòu)明顯者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 成 角 角 度 法 采 用 數(shù) 字 減 影 血 管 造 影 技 術(shù)（DSA），在 X 線透視下，取 LAO45°位，將主動(dòng)固定螺旋導(dǎo)線植入室間隔。將起搏器導(dǎo)線植入到中位或者高位室間隔上。參照前期的研究方法[3]，采用 LAO45°時(shí)暴露起搏器導(dǎo)線的圖像，以起搏導(dǎo)線在三尖瓣處的拐角為點(diǎn)，垂直于水平線為一邊，另一邊為起搏導(dǎo)線頭端到導(dǎo)線的拐角連線，測(cè)量這兩條線形成成角角度。在植入時(shí)要求此角度＞13.5°。同時(shí)采集右前斜位（RAO）30°時(shí)的圖像。所有患者術(shù)中即刻行12導(dǎo)聯(lián)起搏心電圖記錄。采用盲法分析以下心電圖參數(shù)：QRS 間期，測(cè)量 3 次取平均值，Ⅰ、Ⅲ Q、R、S 振幅（RⅢ、QⅢ），Ⅰ是否為負(fù)或等電位；V4的起始波方向，胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 移行導(dǎo)聯(lián)。植入起搏器后 1 周，通過(guò)程控，胸部 X 線等確認(rèn)起搏導(dǎo)線未脫位，行導(dǎo)線雙源 CT 成像，掃描參數(shù)：層厚 0.6cm，重建層厚0.75cm，重建間隔 0.5mm，重建卷積核 B26f。掃描架旋轉(zhuǎn)1 周 330ms，Pitch 根 據(jù) 心 率 調(diào) 節(jié) 0.2 ～0.43。 管 電 壓120kV，管電流 350mAs/W。對(duì)比劑采用 370mgI/ml優(yōu)維顯（德國(guó)拜耳公司，批號(hào)：J20130157），注射速度 5ml/s。圖像重建采用容積再現(xiàn)技術(shù)，沿導(dǎo)線走行方向重建出與室間隔平行的平面，顯示出導(dǎo)線頭部在右心室心尖部、室間隔及流出道間隔部的具體部位，明確室間隔導(dǎo)線的位置，記錄植入到室間隔（室間隔組）以及植入到游離壁（游離壁組）的病例數(shù)。

1.2.2 常規(guī)法 常規(guī)組的植入方法按照臨床經(jīng)驗(yàn)，取LAO45°體位時(shí)起搏導(dǎo)線指向脊柱，即被認(rèn)為導(dǎo)線是植入到了室間隔部。

1.2.3 觀察指標(biāo) 觀察采用成角角度法植入到室間隔的成功率，并與常規(guī)法植入至室間隔的成功率進(jìn)行比較，測(cè)量間隔起搏后以及游離壁起搏后的心電圖特點(diǎn)，比較間隔起搏和游離壁起搏之間的心電圖指標(biāo)差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 Prism 6.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以表示，組間比較采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組導(dǎo)線植入到室間隔成功率及并發(fā)癥比較 觀察組起搏閾值、導(dǎo)線阻抗等參數(shù)均達(dá)到理想范圍。根據(jù)影像學(xué) LAO45°結(jié)果，高位室間隔 55 例，中位室間隔 47例。術(shù)后雙源 CT 檢查結(jié)果提示，觀察組心室導(dǎo)線植入到室間隔 87 例（85.3%），植入到游離壁 15 例（14.7%），其中原先被認(rèn)為是植入到高位室間隔者，雙源 CT 確認(rèn)為植入到游離壁9例，原先被認(rèn)為是植入到中位室間隔者，雙源 CT 確認(rèn)為植入到游離壁 6 例。常規(guī)組心室導(dǎo)線植入到室間隔 37 例（74.0%），植入到游離壁 13 例（26.0%）。觀察組植入到室間隔的比例高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.85，P＜0.05）。兩組無(wú)一例發(fā)生心臟穿孔等并發(fā)癥，常規(guī)組有 1例發(fā)生心室導(dǎo)線脫位行導(dǎo)線復(fù)位術(shù)。

2.2 起搏器導(dǎo)線植入的 DSA 圖像和雙源 CT 圖像比較見(jiàn)圖 1-2。

由圖 1-2 可見(jiàn)，雙源 CT 圖像可明確顯示起搏器導(dǎo)線位置，區(qū)分導(dǎo)線是在室間隔還是在游離壁上。DSA 圖像中 RAO30°因?yàn)樘卣鞑幻黠@，對(duì)于起搏器導(dǎo)線植入到室間隔的指導(dǎo)意義不大，而植入起搏器導(dǎo)線時(shí)主要參考的是 LAO45°時(shí)的成角角度。不過(guò)一小部分也會(huì)植入到游離壁。

2.3 觀察組室間隔和游離壁起搏后的心電圖特征比較2.3.1 起搏后心電圖 QRS 時(shí)間、心電軸比較 高位室間隔起搏后的 QRS 時(shí)間為 （125.3±16.3）ms、心電軸為69°±8°，中位室間隔起搏后的 QRS 時(shí)間為（139.6±15.5）ms、心電軸為 75°±10°，游離壁起搏后 QRS 時(shí)間為（148.2±13.8）ms、心電軸為 77°±7°。游離壁起搏的 QRS時(shí)間大于高位間隔起搏后的 QRS 時(shí)間 （t=5.79，P＜0.05），而中位室間隔和游離壁比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.97，P ＞0.05）。起搏后心電軸高位室間隔與中位室間隔、高位室間隔與游離壁比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.12、1.59，均 P ＞0.05）,中位室間隔與游離壁比較，差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.12，P ＞0.05）。

2.3.2 起搏后心電圖胸前導(dǎo)聯(lián)的變化 見(jiàn)表 1。

由表 1 可見(jiàn)，游離壁的胸前導(dǎo)聯(lián) R 波移行更早，移行在 V4，而中、高位室間隔的胸前導(dǎo)聯(lián) R 波在 V5、V6。中、高位室間隔起搏的心電圖可見(jiàn) V1～V3起始波為負(fù)向，且幅度較大，且 V1～V3表現(xiàn)為 QS 型。游離壁除 1 例V3起始波表現(xiàn)為 R 波外，其余 V1～V3表現(xiàn)為 QS 型。中、高位室間隔與游離壁比較，主要體現(xiàn)在R波的移行導(dǎo)聯(lián)不同。中、高位室間隔起搏的心電圖在胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行在 V5或者 V6，V4起始波均為主波向下的 Q 或者 q波。而游離壁起搏的心電圖上可見(jiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波移行在 V4，V4主波向上，表現(xiàn)為小 r波或者 R 波。

圖1 起搏導(dǎo)線植入右心室的 DSA 圖像和雙源 CT 圖像（a-c：DSA 圖像 LAO45°時(shí)導(dǎo)線頭端指向脊柱 ，成角角度雖然為 22°，但是雙源CT 圖像提示導(dǎo)線頭端在游離壁；d-f：DSA 圖像 LAO45°時(shí)導(dǎo)線頭端指向脊柱，成角角度為 27.5°，雙源 CT 圖像提示導(dǎo)線頭端在間隔）

圖2 起搏導(dǎo)線植入到右心室游離壁和室間隔的 DSA（RAO30°）圖像

表1 胸前導(dǎo)聯(lián) QRS 波群起始波方向 [例（%）]

3 討論

目前在臨床證實(shí)右心室心尖部起搏會(huì)帶來(lái)不良后果，如二尖瓣反流[4]、右心室功能障礙[5]，而植入到 游離 壁 可 能 會(huì) 導(dǎo) 致 左 右 心 室更 加 不 同 步[6]，導(dǎo) 致 心 功 能下降，因此，優(yōu)化右心室起搏位點(diǎn)，即室間隔起搏越來(lái)越受重視；Alhous 等[7]報(bào)道，右心室室間隔起搏 甚至 可以替代心臟再同步化治療失敗的左心室導(dǎo)線的植入。因此如何準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便地將起搏導(dǎo)線植入到室間隔已成為重要的研究課題。

筆者前期的研究表明，雙源 CT 檢查對(duì)導(dǎo)線定位非常重要，但缺點(diǎn)也非常明顯，不能在床旁使用，只能在術(shù)后使用。前期的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)成角角度對(duì)于植入室間隔起搏導(dǎo)線的重要性，該成角角度的特異度以及靈敏度均較高。本研究結(jié)果顯示采用大于此成角角度植入導(dǎo)線到室間隔的比例為 85.3%，較傳統(tǒng)方法（74.0%）明顯升高，且較為簡(jiǎn)便、直觀，可重復(fù)性好。在安全性方面，無(wú)論是成角角度法還是常規(guī)法，兩組無(wú)一例發(fā)生心臟穿孔等并發(fā)癥，常規(guī)組有1例發(fā)生心室導(dǎo)線脫位行導(dǎo)線復(fù)位術(shù)。所以成角角度法指導(dǎo)導(dǎo)線植入有著較高的安全性和可靠性。

從 RAO30°角度看，起搏器導(dǎo)線無(wú)論是植入到游離壁還是室間隔，導(dǎo)線的指向都是遠(yuǎn)離脊柱。由于RAO30°時(shí)的影像缺乏特征性的表現(xiàn)，因此不能通過(guò)它來(lái)指導(dǎo)起搏器導(dǎo)線植入到室間隔。LAO45°下的成角角度已經(jīng)可以滿足臨床植入起搏器導(dǎo)線到室間隔的需求。

體表心電圖是起搏器植入時(shí)常規(guī)進(jìn)行的檢查。如果能夠發(fā)現(xiàn)心電圖上的特征性表現(xiàn)，將有助于提高植入室間隔導(dǎo)線的成功率。不過(guò)目前的研究對(duì)于這方面還存在較大 爭(zhēng)議。 Rowe 等[8]研究認(rèn)為，與 CT 檢查 比較，體表心電圖對(duì)判斷起搏導(dǎo)線是否在室間隔的價(jià)值非常有限。很多研究存在矛盾的結(jié)果。目前主要集中在對(duì)Ⅰ波形的研究上。Lieberman 等[9]通過(guò)詳細(xì)電生理標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)流出道間隔部起搏Ⅰ為等電位性或負(fù)向。Burri 等[10]通過(guò) NavX 三維電解剖標(biāo)測(cè)間隔，將其分為希氏束旁、前壁、及中間隔，發(fā)現(xiàn)Ⅰ負(fù)向或 q 波沒(méi)有預(yù)測(cè)價(jià)值。而本研究發(fā)現(xiàn)，高位及中位間隔起搏后，40.23%的病例起搏后Ⅰ為等電位性或負(fù)向，其余則表現(xiàn)為Ⅰ是向上的R波?？赡艿脑蚴歉鱾€(gè)研究對(duì)于室間隔的劃分不太一致，同時(shí)心臟轉(zhuǎn)位等其他合并的原因所致。而游離壁起搏后的心電圖Ⅰ均表現(xiàn)為R波，因此筆者認(rèn)為用此指標(biāo)來(lái)指導(dǎo)室間隔起搏導(dǎo)線植入的可靠性較差。

在前期的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，V4起始波方向?qū)χ踩胧议g隔導(dǎo)線具有一定的指導(dǎo)意義[3]。V4起始波向上的病例，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)線是被植入到游離壁，而 V4起始波向下的病例則導(dǎo)線是被植入到室間隔，可能與室間隔的解剖部位以及胸前導(dǎo)聯(lián)的位置有關(guān)。V4電極標(biāo)準(zhǔn)的放置位置是人體鎖骨中線與第5肋間的交點(diǎn)。對(duì)于正常大小、沒(méi)有轉(zhuǎn)位的心臟來(lái)說(shuō)，該位點(diǎn)恰好也是左右心室的分界線，即室間隔的位置，該點(diǎn)的右側(cè)是右心室，左側(cè)是左心室。因此一旦室間隔起搏導(dǎo)線被植入到正確的室間隔部位，根據(jù)除極方向朝向?qū)?lián)的負(fù)極出現(xiàn)向下的負(fù)向波原則，在正確的室間隔起搏心電圖上表現(xiàn)為 V4負(fù)向波。而一旦起搏導(dǎo)線偏離了室間隔，被植入到了游離壁上，根據(jù)除極方向朝向?qū)?lián)的正極出現(xiàn)正向波的原則，在 V4上就相應(yīng)地出現(xiàn)了正向 R 波，或者 r波。而其他導(dǎo)聯(lián)因?yàn)椴辉谑议g隔位置上，因此無(wú)法通過(guò)其他胸前導(dǎo)聯(lián)的起始波方向來(lái)確定其與室間隔的關(guān)系。因此對(duì)于心臟大小基本正常的患者，起搏后V4起始波為 Q 波則提示室間隔導(dǎo)線被植入到室間隔，如果起搏后 V4起始波為 R 波則提示室間隔導(dǎo)線被植入到了游離壁。起搏后的 QRS波群寬度高位室間隔比游 離 壁 窄 ；Pang 等[11]報(bào) 道 ， 如 果 QRS 波 群 寬 度 ＜140ms，結(jié)合 LAO 和 RAO 的 X 線顯像可以觀察起搏器導(dǎo)線是否被植入到了室間隔。但是單獨(dú)使用心電圖QRS波群寬度來(lái)指導(dǎo)室間隔起搏導(dǎo)線的植入則意義不大。

在本研究中，優(yōu)先保證成角角度，盡可能提高心電圖的參考價(jià)值，使得成角角度符合＞13.5°及起搏后的 V4起始方向向下這兩個(gè)指標(biāo)，將大大提高起搏導(dǎo)線植入到室間隔的成功率。

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Implantation of ventricular septum pacing leads guided by angulation method

JIN Hongfeng,CHEN Jianming,LIU Yuanwei,et al.
Department of Cardiology,Zhejiang Hospital,Hangzhou 310013,China

2016-12-30）

（本文編輯：馬雯娜）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.11.2017-7

浙江省重大科技專項(xiàng)（2009C03013-1）

310013 杭州，浙江醫(yī)院心內(nèi)科

金紅峰，E-mail：jinhf96@163.com