短暫性肢體缺血后處理治療急性腦梗死的療效觀察

時雅輝， 趙建華， 宋金玲， 李月娟， 梁可可， 葛運利， 時少杰， 李永麗

短暫性肢體缺血后處理治療急性腦梗死的療效觀察

時雅輝1， 趙建華1， 宋金玲1， 李月娟2， 梁可可1， 葛運利1， 時少杰3， 李永麗3

目的 探討肢體缺血后處理治療急性腦梗死的臨床療效。方法 選擇2015 年3月～2016 年6月在我院住院治療的158例未進行溶栓治療的急性腦梗死(發(fā)病72 h內(nèi))患者作為研究對象，所有患者均經(jīng)影像證實，按照入院先后順序隨機分為治療組和對照組。所有患者均給予常規(guī)治療，治療組在常規(guī)治療的基礎上給予4個短周期單側(cè)上肢缺血再灌注，每天進行1次連續(xù)7 d。比較入院時和病程14 d時兩組患者的臨床療效；入院時、病程14 d和病程3 m時的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)和磁共振灌注加權(quán)成像(PWI)；入院時和病程3 m時的改良Rankin量表(mRS)、梗死體積。結(jié)果治療14 d 后，治療組總有效率(95.9%)高于對照組(79.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組患者NIHSS 評分、rMTT在入院時和病程14 d時差異無統(tǒng)計學意義，均在病程3 m時差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；病程3 m時，治療組mRS較對照組下降(P<0.05)，治療組梗死體積較對照組減小(P<0.05)。結(jié)論 在急性腦梗死患者常規(guī)治療的基礎上給予短暫性肢體缺血后處理治療，可以提高患者的臨床療效，減輕NIHSS評分及mRS評分，減小梗死體積，增加腦灌注。

腦梗死； 遠端肢體缺血后處理； 缺血再灌注損傷； NIHSS評分； mRS評分

腦梗死是人類致殘和死亡的主要原因之一[1]。許多研究證實，溶栓和神經(jīng)保護的聯(lián)合應用是急性腦梗死的最佳治療方案。理論上，溶栓理應成為急性腦梗死的最佳治療方案，但由于極窄的治療時間窗以及血管再通復流后的再灌注損傷、出血、再梗死及溶栓藥物的神經(jīng)毒性等問題，使得溶栓并未取得預期的效果。神經(jīng)保護有外源性和內(nèi)源性兩種。在動物模型上有效的外源性神經(jīng)保護劑的臨床應用令人失望，因此國內(nèi)外學者把注意力轉(zhuǎn)移到了內(nèi)源性保護的研究上，如短暫性遠端肢體缺血(transient limb remote ischemic，TLRI)治療。2006年，Zhao等[2]首先報道了缺血后處理的腦保護作用。丹麥[3]的一項研究結(jié)果表明，遠端肢體缺血后處理(rLIPostC)具有潛在的神經(jīng)保護作用，具有非侵入性，而且操作容易，可行性強，是目前腦缺血保護的研究熱點，具有廣闊的臨床應用前景。關(guān)于其臨床應用研究，國內(nèi)未見報道。本文研究rLIPostC對發(fā)病72 h以內(nèi)未行溶栓的腦梗死患者的治療作用。

1 資料和方法

1.1 研究對象

1.1.1 病例來源 本研究方案經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準，并在患者及家屬知情同意的情況下，選擇2015 年3月～2016 年6月在筆者所在醫(yī)院連續(xù)入院的158例急性腦梗死患者作為研究對象，按照入院的先后順序?qū)⑵鋭澐譃橹委熃M和對照組，并在3 m時進行隨訪，最終對治療組74例，對照組62例進行臨床數(shù)據(jù)分析。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

1.1.2 納入標準 (1)所有患者均符合1995 年全國第四屆腦血管疾病學術(shù)會議通過的腦梗死診斷標準[4]；(2)年齡18～80歲；(3)至少有一側(cè)肢體的急性偏癱，和/或失語；(4)癥狀開始前能夠獨立進行日常生活，MRS≤2；(5)頭部MRI檢查確診為急性腦梗死；(6)發(fā)病72 h內(nèi)；(7)患者及其家屬簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 (1)既往史：既往患有頸內(nèi)動脈瘤或動靜脈畸形。既往腦部手術(shù)史或出血性腦卒中。在3 m內(nèi)患有腦梗死；(2)心臟疾?。焊腥拘孕膬?nèi)膜炎或懷疑感染性栓子，心包炎，心室血栓形成，心臟壁的動脈瘤，或嚴重心臟衰竭等；(3)嚴重的疾病：癌癥，艾滋病，癡呆，腎功能衰竭，肝疾病，例如肝衰竭，肝硬化，門靜脈高壓和活動性肝炎等；(4)懷孕；(5)臨床檢查：意識不清(NIHSS>25)；(6)MRI掃描禁忌證；(7)生化指標：血糖<2.8 mmol/L或>22 mmol/L。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法 兩組患者均參照《中國腦血管病防治指南》[5]基礎治療，包括睡前口服阿托伐他汀鈣片20 mg，1次/d，阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，同時清除自由基、控制血糖、血壓、營養(yǎng)神經(jīng)及維持水電解質(zhì)平衡等對癥治療同時對患者的血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血時間等指標進行密切觀察和記錄。治療組患者在常規(guī)治療的基礎上另給予短暫性肢體遠端缺血后處理，即對非患側(cè)上肢進行4個循環(huán)的血流閉塞5 min后再灌注5 min。采用血壓計上的無創(chuàng)血壓袖帶于非患側(cè)上肢肱動脈搏動處，持續(xù)充氣，使血壓比基礎收縮壓高25 mmHg，維持5 min后放氣，間隔5 min，此為1個循環(huán)，共進行4個如此的循環(huán)。1次/d，1～7 d進行。對照組患者在常規(guī)治療的基礎上對非患側(cè)上肢進行4次測量血壓，使收縮壓達30 mmHg(此血壓剛好夠給予肢體一定的壓力，并未造成血流阻斷)，維持5 min，每次間隔5 min，此為1個循環(huán)，共進行4個如此的循環(huán)。1次/d，1～7 d進行。作為對照處理。

1.2.2 觀察指標和療效評價標準

1.2.2.1 觀察指標 對比兩組患者入院時和病程14 d時的臨床療效；入院時、病程14 d和病程3 m時的NIHSS評分和PWI；入院時和病程3 m時的mRS、梗死體積。

1.2.2.2 臨床療效 以治療后14 d的NIHSS減分率作為療效判定的主要指標[6]，NIHSS減分率=[(治療前NIHSS評分-治療后NIHSS評分/治療前NIHSS評分)]×100%?；救篘IHSS減分率≥91%；顯著進步：NIHSS減分率在46%～90%；進步：NIHSS減分率為18%～45%；無變化：NIHSS減分率<18%；惡化：NIHSS減分率<0?？傆行?基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

1.2.2.3 NIHSS評分和mRS 所有患者于入院時、病程14 d和病程3 m時進行NIHSS評分評價神經(jīng)功能損傷程度；入院時和病程3 m時的mRS評價預后功能殘疾水平。

1.2.2.4 梗死體積和PWI 入院時急性期梗死體積的測量，手工勾畫出每層感興趣區(qū)DWI上的異常范圍(高信號)面積，體積值由每層測得的異常范圍面積乘以層厚加層間距再累計得到。將病變側(cè)MTT值與鏡像側(cè)MTT的比值rMTT作為衡量缺血后MTT變化的指標。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床療效對比 治療14 d后，實驗組患者的治療效果(95.9%)高于對照組(79.0%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

2.2 兩組患者NIHSS 評分、mRS對比 兩組患者入院時和病程14 d的NIHSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病程3 m時治療組NIHSS評分均較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表3)。入院時兩組患者mRS差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病程3 m時治療組較對照組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

2.3 兩組患者梗死體積和rMTT對比 兩組患者入院時梗死體積差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，病程3 m時治療組較對照組明顯減小(P<0.05)(見表5)；入院時和病程14 d時rMTT差異無統(tǒng)計學意義，病程3 m時治療組較對照組明顯減小(P>0.05)，患者的灌注延遲減輕，提示缺血后處理可改善腦灌注(見表6、圖1)。

表2 兩組患者臨床療效對比

表3 兩組患者NIHSS評分對比

表4 兩組患者mRS對比

表5 兩組患者梗死體積對比

表6 兩組患者rMTT對比

3 討 論

腦梗死是臨床常見病和多發(fā)病，也是造成患者死亡和殘疾的主要原因之一。腦梗死占全部腦卒中的60%～80%。以往臨床上對于腦梗死患者的治療一般選擇常規(guī)治療，對患者進行抗血小板聚集、降糖、降脂、清除自由基、活血化瘀、脫水降顱壓等治療，但是其治療效果不太理想，而且會誘發(fā)一系列的不良反應。

缺血后處理是指組織器官缺血后，在較長時間的再灌注之前進行反復、短暫的再灌注/缺血處理，使長期缺血的組織器官在恢復血流后即刻被充血這一過程受到干擾，有效調(diào)動機體內(nèi)源性保護機制以減輕再灌注損傷的一種處理措施，是最近研究發(fā)現(xiàn)的一種有效的內(nèi)源性保護機制，成為腦保護研究的熱點。2006年，Zhao等[2]首先報道了缺血后處理的腦保護作用，之后，缺血后處理的腦保護作用已經(jīng)被多項研究在動物模型中證實[2，7，8]。遠隔缺血后處理的保護效應是在2005年由Kerendi等[9]在在心肌缺血試驗中首先發(fā)現(xiàn)的，并被后續(xù)研究所證實[10]。缺血后處理能明顯降低再灌注所帶來的神經(jīng)損傷，同時可以減輕t-PA在溶栓的同時所帶來的神經(jīng)毒性作用[11]。最近研究[12]發(fā)現(xiàn)，給予遠距離組織(上肢或下肢)多次短暫、重復缺血再灌注同樣可以減輕重要器官長時間持續(xù)缺血所致的IRI。丹麥[3]的一項研究發(fā)現(xiàn)，急性腦梗死患者入院前進行遠端肢體處理的隨機臨床試驗，這些患者在醫(yī)院4.5 h內(nèi)接受靜脈注射rtPA溶栓治療，與對照組相比，遠端缺血處理組患者，在處理后30 d時，缺血半暗帶變并沒有發(fā)展成腦梗死。本研究發(fā)現(xiàn)在常規(guī)治療的基礎上給予缺血后處理治療，在病程3 m時患者的梗死體積較對照組減小，與文獻報道一致。同時減輕了NIHSS 評分和mRS，有效的提高了患者的臨床治療效果。PWI作為一種新的功能成像方法，常用以評估受累腦組織血流灌注及血液供給的具體情況[13]。急性缺血性腦卒中去氨普酶試驗(desmoteplase in acute ischemic stroke trial，DIAS)及DIAS-2，MRI入選標準及評價灌注的改善情況所選用的PWI指標為MTT[14]，根據(jù)我國大部分開展的研究，也是將MTT作為最常用的PWI指標之一。本研究病程3 m時rMTT治療組較對照組明顯減小，提示缺血后處理可改善腦灌注。

綜上所述，在急性腦梗死患者常規(guī)治療的基礎上給予短暫性肢體缺血后處理治療，不僅可以有效提高患者的臨床治療療效，而且還能減輕NIHSS評分及mRS評分，減小梗死體積，增加腦灌注。肢體缺血后處理時機易于掌握、操作簡單、成本低、可行性強，因此具有廣闊的臨床應用前景。

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Observation on Clinical Effect of transient limb remote ischemic Postconditioning in Treating Acute Cerebral Infarction

SHIYahui，ZHAOJianhua，SONGJinling，etal.

(DepartmentofNeurology，HenanProvincePeople’sHospital，Zhengzhou450000，China)

Objective To study on clinical effect of remote ischemic postconditioning(RIPC)in treating acute cerebral infarction. Methods Selection of 158 consecutive patients with acute cerebral infarction within 72 hours who were admitted to hospital from March 2015 to June 2016 in our hospital and randomized to intervention group and control group. All patients have been confirmed by MRI and did not receive thrombolytic therapy. All patients were given conventional treatment，the treatment group on the basis of conventional treatment on the basis of 4 short period of unilateral upper limb ischemia reperfusion，a continuous 7 d. The clinical efficacy of the two groups were compared at admission and duration of 14 d；the time of admission，the course of 14 d and duration of 3 months at the National Institutes of Health Stroke Scale(NIHSS)and perfusion weighted magnetic resonance imaging(PWI)；admission and duration 3M the modified Rankin scale(mRS)，stem dead volume. Results After 14 d treatment，the total effective rate of treatment group(95.9%)was higher than the control group(79%)，the difference was statistically significant(P<0.05)；two patients with NIHSS score and rMTT on admission and duration of 14 d showed no significant difference，both in the course of 3 months was statistically significant(P<0.05)；the course of 3M when the mRS of the treatment group than the control group(P<0.05)，the treatment group than the control group decreased the infarct volume(P<0.05). Conclusion On the basis of routine treatment in patients with acute cerebral infarction with transient limb ischemic postprocessing treatment can improve the clinical curative effect of the patients，reduce the NIHSS score and mRS score，reduce infarct volume，increase cerebral perfusion.

Cerebral infarction； Remote ischemic postconditioning； Ischemia reperfusion injury； NIHSS score； mRS score

圖1 A為患者入院時MTT，B為病程14 d時的MTT，C為病程3 m時的MTT，左側(cè)大腦中動脈供血區(qū)隨著病程延長MTT逐漸縮短

2017-01-12；

2017-04-21

河南省科學技術(shù)廳項目(No. 152102410083) 作者單位：(1.河南省人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；2.黃河中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 鄭州 450000；3.河南省人民醫(yī)院醫(yī)學影像中心，河南 鄭州 450000)

趙建華，E-mail：280908423@qq.com

1003-2754(2017)05-0436-04

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