先天性肌纖維類(lèi)型不均1例報(bào)告

劉雪梅， 蘇飛飛， 段晨晨， 魏曉晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌纖維類(lèi)型不均1例報(bào)告

劉雪梅， 蘇飛飛， 段晨晨， 魏曉晶， 苗 晶， 于雪凡

先天性肌病(congential myopathy，CM)是一組發(fā)病年齡較早的具有臨床和遺傳異質(zhì)性的神經(jīng)肌肉疾病，主要臨床表現(xiàn)為全身性肌無(wú)力、肌張力低下，常伴有先天性骨骼畸形，偶有心肌受累和呼吸功能異常，臨床嚴(yán)重程度和發(fā)病年齡具有多變性[1，2]，病情相對(duì)穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展。先天性肌纖維類(lèi)型不均(congenital fiber type disproportion，CFTD)是一種比較罕見(jiàn)的先天性肌病，目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CFTD的報(bào)道相對(duì)較少?，F(xiàn)報(bào)道1例因產(chǎn)后持續(xù)血氧飽和度下降及二氧化碳潴留收入我院ICU科，經(jīng)肌肉活檢確診為CFTD的患者。

1 臨床資料

患者，女性，30歲，因產(chǎn)后血氧飽和度下降及二氧化碳潴留收入ICU科，給予呼吸支持等對(duì)癥治療，患者仍咳嗽無(wú)力、二氧化碳分壓波動(dòng)在60～119 mmHg之間，ICU科請(qǐng)我科會(huì)診。追問(wèn)病史，患者“四肢無(wú)力伴肌肉萎縮20余年”，1～2歲時(shí)頸部發(fā)軟，直立困難，約3歲時(shí)學(xué)會(huì)走路，自幼運(yùn)動(dòng)耐力、跑跳能力較同齡人差，步態(tài)異于正常兒童；于10歲時(shí)自感四肢力量差，爬樓梯費(fèi)勁，上肢不能提重物，伴四肢肌肉萎縮，病情進(jìn)展緩慢，現(xiàn)生活尚可自理，未在意未治療。病程中，伴言語(yǔ)笨拙、吐字不清晰，無(wú)肌肉酸痛及跳動(dòng)，無(wú)吞咽困難、飲水嗆咳。既往：足月順產(chǎn)，無(wú)產(chǎn)傷。已婚，育有1女。父母非近親結(jié)婚，家族成員中無(wú)類(lèi)似疾病史。查體：體型瘦長(zhǎng)，臉型狹長(zhǎng)，漏斗胸、高腭弓、脊柱側(cè)彎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、足內(nèi)翻等骨骼畸形。

神經(jīng)系統(tǒng)查體：神志清楚，高級(jí)神經(jīng)功能檢查正常。輕度構(gòu)音障礙，余腦神經(jīng)查體未見(jiàn)異常。頸肌肌力3級(jí)，胸鎖乳肌肌力4級(jí)，四肢及腰帶肌肌力4級(jí)，四肢肌肉萎縮，四肢肌張力降低，四肢腱反射減弱。雙側(cè)病理征陰性，無(wú)項(xiàng)強(qiáng)，克氏征陰性。深淺感覺(jué)及共濟(jì)運(yùn)動(dòng)查體未見(jiàn)異常。輔助檢查：肌酸激酶：38 U/L(25～200 U/L)，肌酸激酶同工酶：27.2 U/L(0.0～25 U/L)，乳酸脫氫酶 529 U/L(135～226 U/L)，α-羥丁酸脫氫酶：353 U/L(78.0～182.0 U/L)；甲功三項(xiàng)：游離T3(FT3)：2.98 pmol/L(3.1～6.8 pmol/L)；血、尿常規(guī)、肝功、腎功、ANA系列正常。肺部多排CT平掃：雙肺散在炎變，伴左肺舌葉含氣不足，并脊柱側(cè)彎。心臟彩超：結(jié)構(gòu)和功能正常(EF 60%)。肌電圖：呈肌源性損害表現(xiàn)。經(jīng)患者及其家屬同意并簽署知情同意書(shū)后，行肌肉活檢。肌肉活檢病理(見(jiàn)圖1)：肌纖維大小不等，以Ⅰ型肌纖維萎縮為主，ATP(pH 4.3)、ATP(pH 10.4)染色見(jiàn)萎縮肌纖維均為小徑Ⅰ型肌纖維。

A：HE染色：肌纖維大小不等，以Ⅰ型肌纖維萎縮為主；B：ATP染色(pH 4.3)：Ⅰ型肌纖維酶活性保存良好，呈深染；Ⅱ型肌纖維酶活性喪失，不著色；C：ATP染色(pH 10.4)：Ⅰ型肌纖維酶活性不完全喪失，呈淺染；Ⅱ型肌纖維酶活性保存良好，呈深染。A、B、C均可見(jiàn)Ⅰ型肌纖維直徑明顯<Ⅱ型肌纖維

圖1 肌肉活檢病理(×100)

2 討 論

CFTD是先天性肌病的一種，與其他類(lèi)型的先天性肌病具有共同的臨床表現(xiàn)：肢體無(wú)力、肌張力低下和先天性骨骼畸形，肌無(wú)力易累及面肌和四肢近端肌，可伴有呼吸肌及眼肌麻痹，但較少見(jiàn)，常有臉型狹長(zhǎng)、關(guān)節(jié)攣縮、脊柱側(cè)彎、高腭弓等先天性骨骼畸形，心臟受累罕見(jiàn)[3]，無(wú)認(rèn)知功能障礙，病情相對(duì)穩(wěn)定或緩慢進(jìn)展。肌肉活檢主要病理改變?yōu)棰裥图±w維相對(duì)較小，而未發(fā)現(xiàn)肌纖維內(nèi)結(jié)構(gòu)異常。肌肉活檢對(duì)CFTD的診斷具有確診價(jià)值。CFTD是一種排除性診斷，臨床表現(xiàn)符合CFTD，肌肉活檢提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維12%，同時(shí)不伴有其他肌肉疾病的特征性損害。同時(shí)具備上述兩條可診斷為CFTD[2，4]。

本例患者具有典型CFTD臨床特點(diǎn)：起病較早(約1歲)，病情進(jìn)展緩慢；以四肢肌無(wú)力伴肌肉萎縮為主要癥狀，伴有臉型狹長(zhǎng)、高腭弓、脊柱側(cè)彎、膝關(guān)節(jié)內(nèi)翻、足內(nèi)翻等先天性骨骼畸形，無(wú)認(rèn)知功能障礙；查體：輕度構(gòu)音障礙、四肢肌力及肌張力低下、四肢肌肉萎縮、腱反射減弱。患者產(chǎn)后持續(xù)血氧飽和度下降及二氧化碳潴留，有呼吸驟停、咳嗽無(wú)力癥狀，考慮呼吸肌受累。肌電圖提示呈肌源性損害。肌肉活檢結(jié)果提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維>50%，同時(shí)不伴有其他肌肉疾病的特征性損害。結(jié)合患者病史、臨床表現(xiàn)、體征及相關(guān)輔助檢查，CFTD診斷明確。郁文博等[4]統(tǒng)計(jì)CFTD患者38.1%可出現(xiàn)呼吸肌受累，本報(bào)道與文獻(xiàn)相符。

肌纖維類(lèi)型分布不均是先天性肌病的共同病理特征[5]，可見(jiàn)于其他類(lèi)型先天性肌病和部分神經(jīng)肌肉病，如桿狀體肌病、強(qiáng)直性肌營(yíng)養(yǎng)不良和脊髓性肌萎縮癥，故并非所有肌肉病理具有肌纖維類(lèi)型分布不均的患者都能診斷為CFTD[6，7]。本例患者根據(jù)臨床特點(diǎn)及肌肉活檢，排除了其他神經(jīng)肌肉疾病的可能，且肌肉活檢提示Ⅰ型纖維直徑至少<Ⅱ型肌纖維>50%，使得CFTD的準(zhǔn)斷更為準(zhǔn)確。有文獻(xiàn)報(bào)道幼年經(jīng)肌肉活檢診斷為CFTD的患兒，在成年再次肌肉活檢后修正診斷為中央核肌病[8]，而本例患者行肌肉活檢時(shí)30歲，故考慮出現(xiàn)此種情形的可能性極小。

CFTD具有遺傳異質(zhì)性，遺傳方式有常染色體隱性遺傳、常染色體顯性遺傳或X-連鎖遺傳[1，7]。目前，已發(fā)現(xiàn)的與CFTD有關(guān)的基因突變有6個(gè)，主要包括TPM3、RYR1、ACTA1、MYH7、SEPN1、TPM2。其中TPM3是目前發(fā)現(xiàn)的CFTD主要的致病基因。而CFTD患者不同致病基因的臨床癥狀輕重往往有差異，如ACTA1基因突變患者臨床常表現(xiàn)為嚴(yán)重的肌無(wú)力，甚至嬰幼兒期死亡，而TPM3基因突變患者的肌無(wú)力多較輕微[7，9]。故基因檢測(cè)對(duì)于CFTD患者的預(yù)后有一定的指導(dǎo)意義。

目前包括CFTD在內(nèi)的所有病理類(lèi)型的先天性肌病均無(wú)根治方法，多采取對(duì)癥及支持治療，如針對(duì)關(guān)節(jié)攣縮、脊柱畸形的矯形治療，或呼吸肌受累患者的呼吸支持等。對(duì)于通過(guò)肌肉活檢診斷為CFTD的患者，可行基因檢測(cè)，因?yàn)橐坏┲虏∽儺愒谑苡绊懙募彝コ蓡T中已經(jīng)確定，那么產(chǎn)前檢測(cè)是CFTD妊娠風(fēng)險(xiǎn)的一種可能選擇[10]，為遺傳咨詢(xún)提供幫助，通過(guò)產(chǎn)前診斷降低相同疾病患兒出生的風(fēng)險(xiǎn)。

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2017-03-10；

2017-04-23 作者單位：(吉林大學(xué)白求恩第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科和神經(jīng)科學(xué)中心，吉林 長(zhǎng)春 130021)

于雪凡，E-mail：dr_yuxuefan@126.com

1003-2754(2017)05-0460-02

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