頸動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)與缺血性腦血管事件關(guān)系的研究

丁希艷， 李 威， 于學(xué)鵬， 崔 敏， 楊 超， 李 春， 姜立剛， 李海平

頸動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)與缺血性腦血管事件關(guān)系的研究

丁希艷1， 李 威1， 于學(xué)鵬2， 崔 敏1， 楊 超1， 李 春1， 姜立剛1， 李海平1

目的 應(yīng)用超聲造影技術(shù)(CEUS)探討頸動(dòng)脈狹窄斑塊性質(zhì)與缺血性腦血管事件的關(guān)系。方法 選擇頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄(>70%)的患者24例，其中納入狹窄處斑塊45個(gè)作為研究對(duì)象。超聲造影檢測(cè)斑塊內(nèi)新生血管化情況，行頭部MRI檢查明確診斷，檢測(cè)患者血清中甘油三酯、低密度脂蛋白等化驗(yàn)指標(biāo)，并對(duì)其治療前后的狀態(tài)行NIHSS評(píng)分。分析頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)程度與患者的臨床癥狀、同側(cè)腦梗死灶、血脂及預(yù)后等情況的關(guān)系。結(jié)果(1)有臨床癥狀和無(wú)臨床癥狀兩組斑塊內(nèi)新生血管造影劑的增強(qiáng)強(qiáng)度比較(42.61±13.63 VS 18.29±6.68，P<0.05)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(2)ICA狹窄同側(cè)腦梗死組與非腦梗死組狹窄處斑塊內(nèi)的新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度比較(34.66±13.67 VS 20.36±6.53，P<0.05)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(3)ICA狹窄處斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與并發(fā)高血壓、糖尿病及血脂水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；(4)ICA狹窄處斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與治療前NIHSS評(píng)分及治療前后的NIHSS評(píng)分差值無(wú)明顯相關(guān)性。結(jié)論 (1)有臨床癥狀組ICA狹窄處斑塊的新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度明顯高于無(wú)臨床癥狀組；(2)ICA狹窄同側(cè)的缺血性腦血管事件的發(fā)生與其狹窄處斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度有相關(guān)性；(3)ICA狹窄處斑塊內(nèi)的新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與其高血壓病病史、2型糖尿病病史、LDL和TG水平無(wú)明顯相關(guān)性；(4)ICA狹窄處斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與治療前NIHSS評(píng)分及治療前后的NIHSS評(píng)分差值無(wú)明顯相關(guān)性。

超聲造影； 動(dòng)脈粥樣硬化； 頸內(nèi)動(dòng)脈； 彩色多普勒超聲

21世紀(jì)以來(lái)，人們的生活質(zhì)量不斷上升，高血壓、糖尿病、高脂血癥及肥胖發(fā)病率逐年增加，但診斷率不高，療效不佳，導(dǎo)致心腦血管疾病死亡發(fā)病率居高不下，且呈上升趨勢(shì)，目前我國(guó)腦卒中死亡率呈下降趨勢(shì)，但發(fā)病率及患病率在持續(xù)上升，動(dòng)脈粥樣硬化頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚或斑塊形成使卒中危險(xiǎn)性增加13%～18%，尤其不穩(wěn)定斑塊導(dǎo)致栓塞事件或斑塊逐漸擴(kuò)大形成血管嚴(yán)重狹窄或閉塞。因此，準(zhǔn)確評(píng)估斑塊的易損性，有助于腦卒中風(fēng)險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化腦血管病預(yù)防措施方案，進(jìn)而減少其患病率[1～3]。近年來(lái)，大量研究發(fā)現(xiàn)，斑塊的不穩(wěn)定性與其內(nèi)部的新生病理血管有關(guān)。而目前臨床上廣泛應(yīng)用的CDUS只能初步檢測(cè)頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)，無(wú)法了解斑塊內(nèi)的新生病理血管的情況。超聲造影技術(shù)的出現(xiàn)彌補(bǔ)了這一不足，它不僅能夠顯示斑塊內(nèi)新生病理血管的分布情況，并可協(xié)助制定腦血管病的預(yù)防方案。本研究應(yīng)用超聲造影技術(shù)分析ICA狹窄斑塊內(nèi)的新生血管化程度與患者臨床癥狀、狹窄同側(cè)腦梗死灶、病史、血脂水平及NIHSS評(píng)分等情況的相關(guān)性，探討頸動(dòng)脈狹窄斑塊的性質(zhì)與缺血性腦血管事件的關(guān)系。

1 材料和方法

1.1 標(biāo)本的采集 本研究選擇2014年12月～2015年12月在北華大學(xué)附屬醫(yī)院就診的患者中，經(jīng)CDUS檢查示ICA狹窄程度>70%，狹窄處斑塊厚度>2 mm，年齡小于80歲，入院后3 d內(nèi)對(duì)其進(jìn)一步行CEUS檢查的24例患者，并把其中的狹窄處45個(gè)斑塊作為研究對(duì)象(n=45)，同時(shí)行頭MRI檢查及血LDL、TG水平化驗(yàn)，以上檢查均于就診后3 d內(nèi)完成。

1.2 實(shí)驗(yàn)方法 (1)MRI檢測(cè)方法：應(yīng)用SIEMENS(1.5-T)的磁共振成像設(shè)備，進(jìn)行橫斷面(自額竇上緣至顱底水平)和矢狀面的掃描。層厚、層距等參數(shù)由放射醫(yī)師統(tǒng)一設(shè)置。常規(guī)進(jìn)行T1WI、T2WI及FLAIR序列掃描。放射醫(yī)師均不知道所檢查患者的一般臨床資料。腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)為：T1WI等或低信號(hào)影、T2WI高信號(hào)影、FLAIR高信號(hào)影。(2)CEUS檢測(cè)方法：應(yīng)用配置CPS超聲造影軟件的西門子Acuson S2000超聲診斷儀，探頭選擇及頻率、增益等參數(shù)的設(shè)置均由2位有經(jīng)驗(yàn)的超聲影像醫(yī)師統(tǒng)一設(shè)置，盡可能清晰的顯示頸動(dòng)脈狹窄處斑塊和其周圍組織。受檢患者均平臥于床，將頭部偏向檢查對(duì)側(cè)，使檢查側(cè)頸部充分暴露。最后將探頭置于狹窄處斑塊顯示最清晰處，進(jìn)入造影模式后，檢查者盡量保持受檢部位不變，以防畫面晃動(dòng)。檢查所應(yīng)用的超聲造影劑為注射用六氟化硫微泡造影劑(聲諾維)，將其59 mg與0.9%的氯化鈉5 ml充分混合并搖勻，每次注射2.0 ml(均于右側(cè)肘正中靜脈注入)，之后需注入5 ml生理鹽水，必要時(shí)待造影劑完全消退后重復(fù)注射。(3)聲學(xué)定量分析 首先通過(guò)CDUS檢查ICA狹窄處斑塊的基本形態(tài)，選擇最佳切面后切換至超聲造影模式，并對(duì)過(guò)程進(jìn)行動(dòng)態(tài)存儲(chǔ)。斑塊內(nèi)新生血管的形成以其內(nèi)部移動(dòng)的點(diǎn)狀或現(xiàn)狀的造影劑增強(qiáng)為標(biāo)準(zhǔn)。之后對(duì)選取的ROI進(jìn)行ACQ聲學(xué)定量分析軟件在機(jī)分析，記錄其PI、BI，并計(jì)算出EI(EI=PI-BI)，以分貝(db-E)為單位。

2 結(jié) 果

2.1 ICA狹窄患者中有臨床癥狀組與無(wú)臨床癥狀組的一般資料及斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度的比較 將45個(gè)斑塊按有無(wú)臨床癥狀分為兩組：有臨床癥狀組為30 d內(nèi)ICA狹窄側(cè)發(fā)生缺血性腦血管事件(腦卒中或短暫性腦缺血發(fā)作)；無(wú)臨床癥狀組為沒有發(fā)生缺血事件或缺血事件累及非狹窄側(cè)。兩組一般資料比較(P>0.05)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組增強(qiáng)強(qiáng)度比較(P<0.01)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。

2.2 ICA狹窄患者中MRI陰性組與陽(yáng)性組的一般資料及斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度的比較 將45個(gè)斑塊按MRI證實(shí)ICA狹窄同側(cè)發(fā)生腦梗死定義為陽(yáng)性組，反之為陰性組。兩組一般資料比較(P>0.05)，差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組增強(qiáng)強(qiáng)度比較(P<0.01)，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表2)。

2.3 ICA狹窄患者中斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與高血壓、2型糖尿病、LDL、TG的關(guān)系 將45個(gè)斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度與是否伴有高血壓、2型糖尿病、LDL、TG進(jìn)行比較，均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)(見表3)。

2.4 治療前NIHSS評(píng)分值及治療前后NIHSS評(píng)分差與ICA狹窄處斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度之間的相關(guān)性分析 納入本研究的45個(gè)斑塊入院后進(jìn)行正規(guī)治療，對(duì)其入院治療前及治療后的狀態(tài)行NIHSS評(píng)分，治療前的NIHSS評(píng)分值與治療前后的評(píng)分差值分別與斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度進(jìn)行Spearman相關(guān)分析(相關(guān)系數(shù)越接近1越相關(guān))，結(jié)果顯示沒有相關(guān)性(見表4)。

表1 兩組之間一般資料及斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度比較

表2 兩組之間一般資料及斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度比較

表3 高血壓、2型糖尿病、LDL、TG斑塊內(nèi)新生血管 增強(qiáng)強(qiáng)度比較

增強(qiáng)強(qiáng)度(dB)均值標(biāo)準(zhǔn)差tP高血壓組(30)無(wú)高血壓組(15)2DM組(17)無(wú)2DM組(28)LDL升高組(15)LDL正常組(30)TG升高組(13)TG正常組(32)29．1635．8624．7133．5025．8133．9326．7832．8917．3914．3613．4017．0515．2917．0816．8116．64-1．142-1．809-1．522-1．0910．2610．0770．1360．282

表4 治療前及治療前后NIHSS評(píng)分值與斑塊內(nèi)增強(qiáng) 強(qiáng)度的Spearman1相關(guān)分析

NrP治療前后NIHSS評(píng)分差值斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度治療前NIHSS評(píng)分值斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度454545450．073-0．0670．6350．662

3 討 論

3.1 ICA狹窄與缺血性腦血管事件的關(guān)系 目前認(rèn)為，在ICA狹窄所致的腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作的患者中，狹窄處斑塊性質(zhì)的不穩(wěn)定是其主要原因[4，5]，由于斑塊內(nèi)出血破裂，且狹窄處血流速度較快，因此易損斑塊在血流沖刷下容易脫落形成栓塞，進(jìn)而形成腦梗死出現(xiàn)臨床癥狀[6]。研究表明，有臨床癥狀的頸動(dòng)脈狹窄患者較無(wú)癥狀患者缺血性腦血管事件的危險(xiǎn)更高，風(fēng)險(xiǎn)更大。所以，只有了解斑塊的穩(wěn)定性才能對(duì)患者的預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確的預(yù)測(cè)。

在頸動(dòng)脈狹窄的患者中，有臨床癥狀的患者狹窄處斑塊的新生血管化強(qiáng)度明顯高于無(wú)臨床癥狀組(P<0.01)。且在本研究中，ICA狹窄同側(cè)腦梗死組與非梗死組狹窄處斑塊內(nèi)新生血管化強(qiáng)度比較，差異亦具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與既往學(xué)者的研究結(jié)果一致[7，8]。ICA狹窄導(dǎo)致的腦梗死可以為小血管堵塞造成的小面積梗死，也可以是大血管堵塞形成面積較大的梗死，其中分水嶺區(qū)的梗死較為常見。以往我們認(rèn)為，因分水嶺為相鄰動(dòng)脈供血區(qū)之間的邊緣帶，主要發(fā)生梗死的原因?yàn)榈凸嘧ⅲ墙暄芯勘砻?，由于斑塊性質(zhì)的不穩(wěn)定進(jìn)而導(dǎo)致的動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞才是其發(fā)生的主要原因。

3.2 斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度的影響因素 斑塊內(nèi)新生血管的形成主要是由于血管內(nèi)皮缺氧導(dǎo)致局部炎癥改變，從而使血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)過(guò)度表達(dá)，進(jìn)而促進(jìn)滋養(yǎng)血管新生形成病理血管。近年研究表明高血壓病及2型糖尿病在促進(jìn)AS發(fā)生發(fā)展過(guò)程中均會(huì)影響到血管內(nèi)皮的炎癥改變[9]。但本研究顯示既往是否患高血壓病或2型糖尿病與斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)強(qiáng)度無(wú)相關(guān)性，不除外與本研究樣本量小有關(guān)。LDL主要是通過(guò)形成氧化修飾的低密度脂蛋白(ox-LDL)及促使單核細(xì)胞向內(nèi)皮下遷移隨后分化成巨噬細(xì)胞，進(jìn)而增加巨噬細(xì)胞的增生及膽固醇酯在巨噬細(xì)胞中的聚集來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生及發(fā)展[10，11]。TG主要通過(guò)降低纖溶活性，增加凝血傾向，促進(jìn)小而密的LDL形成等方面來(lái)促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化形成。因此本研究認(rèn)為L(zhǎng)DL及TG水平與患者斑塊內(nèi)新生血管增強(qiáng)強(qiáng)度無(wú)相關(guān)性。NIHSS評(píng)分為神經(jīng)功能缺損程度的客觀指標(biāo)，而由于斑塊不穩(wěn)定、破裂導(dǎo)致的腦梗死可以是小血管栓塞也可以是大血管栓塞或者多處的血管栓塞，因此本研究認(rèn)為斑塊內(nèi)新生血管的增強(qiáng)強(qiáng)度與患者的神經(jīng)功能缺損程度及改善程度無(wú)相關(guān)性。

3.3 CEUS在頸部動(dòng)脈疾病上的應(yīng)用 超聲造影因具有簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)且相對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)而有望成為鑒別閉塞與亞閉塞的首選檢查手段[12]，同時(shí)CEUS較CDUS更能清晰的顯示管腔及斑塊表面的結(jié)構(gòu)，因此更能清晰的顯示狹窄程度，本研究中發(fā)現(xiàn)部分CDUS診斷重度狹窄的患者在CEUS檢查時(shí)為中度狹窄(CTA中證實(shí))。

綜上所述，CEUS可以作為判斷斑塊性質(zhì)及預(yù)測(cè)缺血性腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)的有效工具，有望在臨床工作中廣泛應(yīng)用，并且能夠成為監(jiān)測(cè)新型抗動(dòng)脈粥樣硬化藥物療效的良好觀察手段，為臨床工作提供有力的幫助。

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The study of the nature of carotid stenosis plaque in relation to ischemic cerebrovascular events

DINGXiyan，LIWei，YUXuepeng，etal.

(BeiHuaUniversityAffiliatedHospitalNeurology，JiLinJiLin132011，China)

Objective The aim of this study was using the contrast-enhanced ultrasound to compare the correlation between the carotid artery stenosis plaques neovascularization and the ischemic cerebrovascular events. Method 24 patients with ICA stenosis(>70%)were chosen. 45 arterial stenosis plaques of these patients were taken as subjects. CEUS was used to detect the plaques’neovascularization . In the meantime the head MRI image，the serum LDL and TG in these patients were checked. Then the NIHSS scores were calculated before and after treatments. Last the relationship of IA stenosis plaques neovascularization enhanced Intensity with patients’clinical symptoms、ipsilateral infarct of brain and lipid were analyzed. Result (1)There was marked statistical significance in the comparison of patients having clinical symptoms with patients having no clinical symptoms about the neovascularization enhanced intensity(42.61±13.63 vs. 18.29±6.68，P<0.05)；(2)There was marked statistical significance in the comparison of patients having ipsilateral narrow infarction with patients having no ipsilateral narrow infarction about the neovascularization enhanced intensity(34.66±13.67 vs. 20.36±6.53，P<0.05)；(3)There was no statistical significance of the ICA stenosis plaque neovascularization with the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization had no marked correlation with the NIHSS level before treatment and the difference between before and after treatment. Conclusion (1)The patients with clinical symptoms have a much higher neovascularization enhanced Intensity of the ICA stenosis plaques than the no clinical symptoms patients；(2)There is correlation between ICA stenosis ipsilateral brain ischemia event and the stenosis plaques neovascularization；(3)There isn’t significant correlation between the ICA stenosis plaque neovascularization and the history of high blood pressure or type 2 diabetes mellitus and LDL、TG level；(4)The ICA stenosis plaque neovascularization enhanced Intensity has no significant difference with the pretreatment NIHSS level，it hasn’t significant correlation with the subtraction between pretreatment and posttreatment.

Contrast-enhanced Ultrasound； Atherosclerosis； Internal Carotid Artery； Color Doppler Ultrasonography

2017-01-16；

2017-04-20 作者單位：(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，吉林 吉林 132011；2.柳河鎮(zhèn)中心醫(yī)院內(nèi)科，吉林 通化 135300)

李 威，E-mail：20945166@qq.com

1003-2754(2017)05-0432-04

R543.5；R445.1

A