短暫性癲癇性遺忘的臨床和電生理研究(附6例報告)

徐媛琴， 劉永紅， 張文娟， 馮 濤， 王曉麗， 王金香

短暫性癲癇性遺忘的臨床和電生理研究(附6例報告)

徐媛琴1， 劉永紅2， 張文娟2， 馮 濤1， 王曉麗2， 王金香2

目的 探討短暫性癲癇性遺忘(TEA)的臨床和電生理特點。方法 對本院腦電監(jiān)測中心收治的6例TEA患者的臨床和電生理特點進行研究。結果 6例患者，女性4例，男性2例，年齡34～74歲。除有癲癇性遺忘發(fā)作外，還伴有自動癥、部分繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(sGTCS)、“愣神”等其他癲癇發(fā)作形式，5例患者的腦電圖均為顳導(單側或雙側)癇樣放電，1例正常。其中5例均給予抗癲癇藥物治療，隨訪1 y，3例無臨床發(fā)作，2例偶有發(fā)作。結論 TEA常常被誤診或漏診，盡管大多數(shù)顳葉癲癇為難治性癲癇，我們的研究提示伴有TEA的顳葉癲癇對抗癲癇藥物反應良好。

短暫性癲癇性遺忘； 癲癇； 視頻腦電圖

短暫性癲癇性遺忘(transient epileptic amnesia，TEA)是一種少見的、表現(xiàn)獨特的癲癇發(fā)作，其特點是癲癇性的遺忘發(fā)作和發(fā)作期的記憶障礙，具有短暫性、刻板性和反復性的特點，常常見于中老年患者[1]。具有TEA發(fā)作的患者的腦電圖常常顯示局限于單側或雙側顳導的癲癇樣放電，對TEA患者進行功能影像學研究(functionnal magnetic resonance imaging fMRI)發(fā)現(xiàn)，TEA患者右側大腦半球代謝降低，尤其是右側海馬旁回、右側顳頂結合區(qū)及小腦最明顯，且海馬旁回和右側顳中回的有效連接性下降，影響了記憶網(wǎng)絡的功能連接性[2]。綜合TEA患者的癥狀學、腦電圖及fMRI研究，目前認為TEA是顳葉癲癇的一種特殊發(fā)作類型[2，3]。但是，由于國內相關研究與報道罕見，臨床醫(yī)師對TEA認識不夠，多數(shù)患者被誤診或漏診?，F(xiàn)報道6例短暫性癲癇性遺忘的臨床和電生理特點，以提高臨床醫(yī)生對該病的認識。

1 臨床資料

例1：女性，70歲，因“經常忘事1 y”于2014年10月15日就診神經內科門診。1 y前患者出現(xiàn)“記憶力下降”，對自己經歷的某些事情不能回憶，并否認曾經經歷(如患者和家人一起外出旅游4 d，期間家人未發(fā)現(xiàn)患者異常，但事后患者否認曾經去旅游)，遺忘的事情歷經幾分鐘或數(shù)天，經家人或朋友提醒后有時可部分回憶。家人發(fā)現(xiàn)患者“總是否認自己近期內做過的事情，行為古怪”，遂到心身科就診，診斷為“抑郁癥”，給予相應藥物治療，無效，遂就診神經內科，MMSE評分：正常；頭部MRI：兩側基底節(jié)區(qū)腔隙灶；頭部MRA：大致正常；行24 h視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測到4次臨床“發(fā)作”，表現(xiàn)為患者不自主咂嘴、摸索、搓捏被子，持續(xù)30 s緩解，同步腦電圖顯示：發(fā)作期左側前、中顳、雙側前額導顯著慢波活動改變，其中夾雜單發(fā)的尖波及尖慢綜合波；發(fā)作間期左側前、中、后顳導單發(fā)的尖波及尖慢綜合波(見圖1)。追問病史，患者于2 y前無明顯誘因出現(xiàn)愣神，有時伴咂嘴、摸索，答非所問，大約持續(xù)1 min后意識恢復正常。2～3 d發(fā)作一次。診斷為：癲癇，給予奧卡西平，起始劑量為150 mg，Qd 逐漸加量至300 mg(患者體重44 kg)，Bid，隨訪至今，無發(fā)作。

圖1 71歲女性，發(fā)作間期腦電圖提示左側前、中、后顳導單發(fā)的尖波及尖慢綜合波

例2：女性，36歲，因“間斷性遺忘8 m”于2014年10月10日就診神經內科門診?；颊哂? m前無明顯誘因出現(xiàn)忘事，主要表現(xiàn)為對發(fā)生的事情部分或全部遺忘，重復做同一件事，經在場他人提醒可部分或全部記起，每天發(fā)作數(shù)次至十幾次，家人訴患者“行為異常，記憶力嚴重下降”，就診心身科，按“抑郁癥”治療無效，故就診神經內科，行MMSE檢測：評分正常；頭部MRI：未見異常；行24 h視頻腦電圖監(jiān)測，監(jiān)測到2次“發(fā)作”：2次均于NREMⅡ期轉醒后訴有“發(fā)暈”，其中一次伴有幻覺(自述感覺周圍的人都在看她，評論自己)，同步腦電圖為：右側前、中、后顳、前額、額導為主的4～2 Hzθ、δ波節(jié)律持續(xù)30余秒，發(fā)作間期可見左側枕、中、后顳導；右側前、中、后顳導棘波(左右導不同步)。追問病史，患者自述清醒時有“發(fā)作性大腦空白”，考慮診斷為：癲癇，給予奧卡西平，起始劑量150 mg，Qd(患者體重55 kg)，逐漸加量至150 mg，Bid，隨訪至今無發(fā)作(但對于2015年所做過的一些事情仍不能回憶)。

例3：男性，37歲，因“間斷性遺忘2 m”于2015年1月16日就診神經內科門診。家人訴“患者記憶力嚴重下降”，例如否認自己“吃過早餐”等，吃早餐的過程一切如常(家人在場)，一天發(fā)作數(shù)次，總是否認自己做過的事情，就診我院神經內科門診，給予MMSE檢測：評分正常；頭部MRI：未見異常；24 h視頻腦電圖監(jiān)測，共監(jiān)測到9次“發(fā)作”：摸索等復雜部分樣發(fā)作癥狀，同步腦電圖：右側枕、后顳導3～6 Hz復合性慢波，發(fā)作間期右側前、中、后顳、前額、額導可見棘波發(fā)放。追問病史，患者曾出現(xiàn)過1次發(fā)作性呼之不應、雙眼上翻、牙關緊閉、口吐白沫，無肢體抽搐；考慮診斷為：癲癇，給予奧卡西平，150 mg(患者體重69 kg)，口服，1 w后，發(fā)作次數(shù)減少，但出現(xiàn)皮疹，遂停用，換用托吡酯，起始劑量為25 mg，Bid，逐漸加量至75 mg，Bid，隨訪至今無發(fā)作。

例4：女性，53歲，因“間斷性遺忘3 y”于2015年2月2日就診神經內科門診?；颊咦允觥坝洃浟ο陆怠?，遠期記憶(如以前很熟練的手工：織毛衣)及近期記憶(近期所做過的事情：包括日常活動)均有下降或全部遺忘，可由家人或朋友提示后可全部或部分回憶。約20 d發(fā)作一次。曾就診于心身科，查頭部MRI提示：未見異常。按“抑郁癥”治療，無效，遂就診神經內科門診，給予MMSE檢查提示：正常；頭部MRI：未見異常；頭部MRA：未見異常；24 h視頻腦電圖，監(jiān)測過程中未見臨床發(fā)作，發(fā)作間期右側前、中顳導可見尖波、尖慢綜合波發(fā)放。追問病史，患者于3 y前每于生氣或勞累后出現(xiàn)意識模糊、呼之可應，可完成家人的動作指令，有時伴有左手抖動，大約持續(xù)3～5 min后緩解，緩解后不能回憶發(fā)作過程。考慮診斷為：癲癇，給予奧卡西平，起始劑量150 mg，Qd，逐漸加量至300 mg(患者體重57.5 kg)，Bid，隨訪至今偶有遺忘發(fā)作。

例5：男性，74歲，因“間斷性遺忘2 y”于2015年1月26日就診神經內科門診。患者于2 y前無明顯誘因出現(xiàn)記憶力下降，表現(xiàn)為否認某些曾做過的事情(包括遠期及近期所過的事情)，但經家人或朋友提示可全部或部分回憶。上述癥狀逐漸頻繁。半年前出現(xiàn)頭暈伴有惡心，大約持續(xù)1 s后可緩解。頭部MRI提示：多發(fā)性腔隙灶；頭部MRA：大致正常；MMSE：正常；查24 h視頻腦電圖，監(jiān)測到1次“發(fā)作”：患者自述惡心，雙眼向左凝視，同步腦電圖：清醒睜眼狀態(tài)下，左側前、中、后顳導棘慢綜合波，持續(xù)30余秒結束。24 h視頻腦電圖提示：前、中、后顳導可見異常波發(fā)放?？紤]診斷為：癲癇，患者不能接受“癲癇”診斷，拒絕用藥，隨訪至今，上述癥狀仍有出現(xiàn)。

例6：女性，34歲，因“間斷性遺忘3 y，四肢抽搐1 y”于2015年6月25日就診神經內科門診。患者于3 y前因勞累后出現(xiàn)意識模糊、大腦空白感，持續(xù)幾秒鐘后緩解，緩解后不能回憶當時所發(fā)生的事情，此后患者間斷出現(xiàn)意識模糊并伴有記憶力下降，表現(xiàn)為否認自己曾經做過的事情，經家人提醒后感覺似曾經歷過或全部回憶，同時出現(xiàn)同一件事情或某句話反復的詢問家人，并否認自己反復詢問該事情或該句話。1 y前患者無明顯誘因出現(xiàn)尖叫后四肢抽搐、意識障礙，持續(xù)2 min后癥狀緩解，就診時共2次GTCS樣發(fā)作。就診我院神經內科門診，查MMSE：正常；頭部MRI：未見異常；24 h視頻腦電圖未監(jiān)測到臨床發(fā)作，24 h視頻腦電圖提示：正常腦電圖?？紤]診斷為：癲癇，給予奧卡西平，起始劑量150 mg，Qd，逐漸加量至300 mg，Bid(患者體重65 kg)，隨訪至今，無GTCS樣發(fā)作，偶有遺忘發(fā)作。

6例TEA患者臨床及腦電生理特點見表1。

表1 6例TEA患者臨床及腦電生理特點

注：(1)TEA(短暫性癲癇性遺忘)，CPS(復雜部分性發(fā)作)，PS(部分性發(fā)作)，sGTCS(繼發(fā)性全身-強直陣攣發(fā)作)；(2)OXC(奧卡西平)，TPM(托吡酯)

2 討 論

英國神經病學家Jackson于1888年首次對癲癇性遺忘進行描述[4]，Kapur于1993年首次提出TEA的概念[5]，他認為TEA是一種發(fā)生于中老年的、罕見的、表現(xiàn)獨特的癲癇發(fā)作形式，是一種新的癲癇綜合征，主要表現(xiàn)為發(fā)作性遺忘和發(fā)作間期記憶力障礙。本組6例患者中，女性4例，男性2例，起病年齡34～74歲。Butler 和Zeman 的研究顯示TEA好發(fā)于男性[6]，我們的研究顯示女性多見，可能與我們的研究樣本過少有關。TEA的診斷標準于2007年由Butler等提出并被廣泛使用，該標準包括：(1)反復出現(xiàn)的短暫性遺忘，有目擊者證實；(2)發(fā)作期間除記憶功能受損外，其他的認知功能保留，有目擊者證實；(3)具備以下1項或多項癲癇診斷證據(jù)：EEG記錄到癲癇樣放電，同時可能出現(xiàn)其他癲癇發(fā)作形式(如咂舌或摸索等)，對抗癲癇藥物單藥治療有明確的療效[7，8]。上述病例所述發(fā)生遺忘事件的過程為發(fā)作期，而2次遺忘發(fā)作之間為發(fā)作間期，發(fā)作間期患者一切行為完全正常；遺忘事件為發(fā)作間期患者親自經歷的事件，發(fā)作期是對發(fā)作間期所發(fā)生事情不能回憶，我們報道的6例患者均存在短暫性遺忘，大多數(shù)以近期記憶遺忘為主，只有1例存在遠期記憶的遺忘，符合診斷標準(1)；在患者所發(fā)生或經歷事情的過程中，患者一切如常，家人均在場，均未發(fā)現(xiàn)存在異常，說明患者的其他認知功能均正常，6例患者MMSE評分均正常，支持患者認知功能正常；患者發(fā)生遺忘的過程中(發(fā)作期)，除了對所發(fā)生的事情遺忘外，家人或朋友未發(fā)現(xiàn)患者其他方面存在異常，發(fā)作間期也無明顯認知功能障礙，均有家人或朋友在場證實，符合診斷標準(2)；患者除了遺忘發(fā)作外，還有出現(xiàn)其他癲癇發(fā)作形式，如咂舌或摸索、幻覺、部分繼發(fā)全面強直陣攣發(fā)作(secondarily generalized tonic-clonic seizure，sGTCS)等，腦電圖有5例存在異常，為單側或雙側顳葉病理波發(fā)放，而患者用藥均為抗癲癇藥物單藥治療，且明顯有效，符合診斷標準(3)，綜合上述6例患者均符合以上診斷標準。

依據(jù)遺忘發(fā)作的持續(xù)時間可將TEA發(fā)作期分為兩類：(1)持續(xù)時間短者(1～3 min或小于10 min)，多在遺忘事件后出現(xiàn)其他的癲癇發(fā)作形式，如自動癥、強直-陣攣發(fā)作等，此類型的遺忘常被視為癲癇先兆而非TEA；(2)持續(xù)時間長者(10～20 min，多數(shù)小于1 h)，僅表現(xiàn)為單純遺忘發(fā)作而不伴其他類型的發(fā)作形式，為典型TEA[9]。我們的6例患者均具有典型的TEA發(fā)作，而且病例1有對長達4 d旅游的經歷存在遺忘發(fā)作，而旅游的4 d內目擊者沒有發(fā)現(xiàn)患者任何異常。病例1中患者之所以可以診斷為TEA，是因為患者存在遺忘發(fā)作，且遺忘為近期記憶，遺忘的事件為曾經親自所經歷的事情，而經歷這些事情的過程中目擊者未發(fā)現(xiàn)患者有其他異常，比如整理家務、與家人或朋友溝通等日常生活的事宜等未發(fā)現(xiàn)異常，只是對曾經發(fā)生的事情存在遺忘，否認發(fā)生過該事情。追問病史發(fā)現(xiàn)，患者對已經發(fā)生的事情經常存在遺忘，比如患者去醫(yī)院看望自己的姐姐，離開醫(yī)院時忘記看望過程，并否認自己姐姐生病，但經家人提示可恢復部分記憶，期間患者無任何異常，而旅游事件是其中之一，只是旅游事件發(fā)生的時間最長?；颊叱诉z忘發(fā)作外還存在其他癲癇發(fā)作形式，對藥物治療明顯有效，綜上所述患者符合TEA的診斷。

研究發(fā)現(xiàn)，TEA患者遺忘發(fā)作期間，對新記憶(順行性遺忘)一般很難保留，同時也很難回憶過去的事件(逆行性遺忘)。并對TEA患者的記憶力下降進行分析，得出約44%的患者存在對過去數(shù)天到數(shù)周內新獲取的記憶快速消失，患者可“想起某些發(fā)生的事情，但不完全”。順行性遺忘成分通常為部分性遺忘。本組6例患者均存在順行性遺忘，而病例4還存在逆行性遺忘。TEA患者發(fā)作期間可表現(xiàn)為反復詢問(或重復)同樣的問題，也可進行適當?shù)膶υ?，并繼續(xù)完成正在進行的活動，如穿衣、吃飯、做家務等，表明除記憶功能受損外，其他的認知功能基本保留[6]。正是由于TEA患者遺忘發(fā)作期的上述表現(xiàn)，讓家人認為患者“行為古怪”，常被帶到心身科就診，本組中3例患者曾被誤診為“抑郁癥”。因此，主訴為“發(fā)作性遺忘”的患者，應注意詢問患者有無其他顳葉癲癇發(fā)作形式，如“愣神”，“大腦空白”，復雜部分樣以及GTCS樣發(fā)作，這樣可以盡早明確診治方向。

本組6例患者中，監(jiān)測到4例患者多次發(fā)作，發(fā)作間期腦電異常的5例，只有1例(病例6)24 h腦電監(jiān)測無異常發(fā)現(xiàn)，患者拒絕蝶骨電極進一步檢查，但該患者還伴有“大腦空白”和GTCS樣發(fā)作，考慮是伴有TEA發(fā)作的癲癇。盡管一些研究顯示，顳葉癲癇患者的頭皮腦電監(jiān)測到發(fā)作間期異常放電的幾率低，約20%～40%[10]。本研究提示，在24 h長程腦電監(jiān)測中伴有TEA發(fā)作的顳葉癲癇患者被監(jiān)測到腦電異常放電還是很有可能的(5/6)。因此，臨床上遇到懷疑TEA發(fā)作的患者，應盡早進行長程視頻腦電監(jiān)測，如果頭皮腦電監(jiān)測未見異常放電，可加放蝶骨電極。研究發(fā)現(xiàn)，TEA發(fā)作常常出現(xiàn)在覺醒期(睡到醒的轉換過程)，遺忘反映了發(fā)作或發(fā)作后期的內側顳葉功能紊亂，TEA的出現(xiàn)可能與癲癇發(fā)作相關性活動引起大腦的輕微結構性損傷或記憶環(huán)路的生理性破壞有關[11]。本組24 h視頻腦電監(jiān)測結果，5例患者的發(fā)作間期腦電有異常放電(1例無異常)，3例異常放電僅出現(xiàn)睡眠期(例3、4、5)，2例在清醒期及睡眠期均有出現(xiàn)(例1和2)，提示TEA可能與睡眠存在某種關系。

盡管有學者提出TEA是一種新的特殊的癲癇綜合征[5]，目前還沒有被國際抗癲癇聯(lián)盟(ILAE)作為獨立的癲癇綜合征收錄，但是作為一種癲癇發(fā)作形式已經被ILAE收錄。TEA還需與短暫性全面性遺忘(transient global amnesia，TGA)進行鑒別，TGA是短暫腦缺血發(fā)作的少見類型，其特點是突然不能接受新的信息，保留遠期記憶及自知力，常在24 h緩解[11]。二者區(qū)別：TEA發(fā)作經常于清醒時出現(xiàn)，除遺忘發(fā)作外可伴有其他癲癇發(fā)作形式，少數(shù)為唯一的遺忘事件，事后經提醒可全部或部分回憶，抗癲癇藥物治療后癥狀減少或消失，癥狀持續(xù)時間短，一般小于1 h，TEA易復發(fā)。而 TGA 則在情緒波動或壓力下出現(xiàn)。TGA 患者無其他癲癇發(fā)作形式，事后不能保存任何回憶，抗癲癇藥物治療無效，癥狀持續(xù)時間長，通常為4～6 h[12]。本文報道的6例患者均通過相關檢查及綜合評估和隨訪排除了TGA。因此，對于發(fā)作性遺忘的患者，應詳細詢問病史，有針對性的進行如MMSE、長程視頻腦電監(jiān)測或腦血管的檢查對于診治非常必要。

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Electroclinical aspects of the transient epileptic amnesia

XUYuanqin，LIUYonghong，ZHANGWenjuan，etal.

(TheSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege，Baotou014030，China)

Objective To investigate the clinical and electrophysiological aspects of the transient epileptic amnesia. Methods We studied the clinical and electrophysiological characteristics of 6 patients diagnosed as TEA(transient epileptic amnesia). Results The age of 6 patients was ranging from 34 to 74 years old. The seizure types of them had amnesia，automatism，sGTCS，or a brief period of unconsciousness. The epileptiform discharge in the temporal region(unilateral or bilateral)was recorded in 5 patients. The other one patient’ EEG was normal. 5 patients were treated with antiepileptic drugs. 3 patients were seizure free for a year，and 2 patients had epileptic seizures. Conclusion TEA is often misdiagnosis or missed diagnoses. Although the majority of temporal lobe epilepsy is reported as resistant to AEDs，our study suggested that temporal lobe epilepsy with TEA responded well to AEDs.

Transient epileptic amnesia； epileptic； Electroencephalography

2017-01-15；

2017-04-24 作者單位：(1.內蒙古科技大學包頭醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院，內蒙古 包頭 014030；2.第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院，陜西 西安 710032)

劉永紅，E-mail：liuyhong@fmmu.edu.cn

1003-2754(2017)05-0406-04

R742.1

A