難治性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥“蒼耳子散”應(yīng)用78例療效觀察

侯小兵夏晶晶王君肖淑珍

難治性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥“蒼耳子散”應(yīng)用78例療效觀察

侯小兵1夏晶晶1王君1肖淑珍1

目的探討中藥“蒼耳子散”聯(lián)合鼻內(nèi)鏡手術(shù)在難治性鼻竇炎(refractory chronic rhinosinusitis,RCRS)患者中的應(yīng)用。方法對(duì)78例難治性鼻竇炎患者分成觀察組與對(duì)照組。每組各39例。鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪1年。術(shù)后6個(gè)月開始針對(duì)患者不同癥型，觀察組應(yīng)用以“蒼耳子散”為基本方的中藥口服。對(duì)照組不用中藥，僅以生理鹽水沖洗鼻腔。從患者鼻部主要癥狀，如鼻塞、涕多、噴嚏、頭痛等加以對(duì)比觀察，探討難治性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡術(shù)后應(yīng)用中藥的可行性。結(jié)果觀察組鼻部各癥狀恢復(fù)良好?？傆行蕿?2.05%，且對(duì)照組總有效率為5.13%，觀察組明顯高于對(duì)照組。結(jié)論鼻內(nèi)鏡手術(shù)聯(lián)合中藥“蒼耳子散”應(yīng)用可明顯改善RCRS患者鼻部不適癥狀，提高鼻內(nèi)鏡術(shù)后療效。

難治性鼻竇炎；鼻內(nèi)鏡手術(shù)；中藥治療；蒼耳子散；療效觀察

隨著功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)的普及，鼻竇炎的有效率得到較大幅度提高。但臨床發(fā)現(xiàn)，仍有一部分患者，經(jīng)過鼻內(nèi)鏡手術(shù)及圍手術(shù)期規(guī)范化治療后，鼻部主要癥狀不能緩解，包括鼻塞、流涕、頭痛等。據(jù)報(bào)道，此類病人約占10%左右[1]。而如何改善這部分病人的鼻部不適癥狀，越來越受到大家的重視。自2006年8月~2014年8月。我科對(duì)583例慢性鼻竇炎病人進(jìn)行了內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)。術(shù)后規(guī)范隨訪處理6個(gè)月后，其中有78例患者符合難治性鼻竇炎標(biāo)準(zhǔn)。我們將這部分病人分為觀察組及對(duì)照組。每組各39例。觀察組除予以規(guī)范化鼻內(nèi)鏡術(shù)后隨訪及處理外，加以“蒼耳子散”為基本方，隨癥加減，辨證施治。對(duì)照組不用中藥，僅以生理鹽水沖洗鼻腔。現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

本研究均取得患者知情同意，簽署知情同意書，并經(jīng)本院倫理委員會(huì)討論通過。

1一般資料

全部資料均來自于鼻內(nèi)鏡手術(shù)后規(guī)范隨訪6個(gè)月后，鼻部主要癥狀，如鼻塞、流涕、頭痛等無明顯改善的病人。即歸類為難治性鼻竇炎[2]患者。將這78例患者分為觀察組及對(duì)照組兩組，每組各39例。觀察組：男性22例，女性17例：對(duì)照組，男性26例，女性13例。年齡19~72歲，平均38.6歲。依據(jù)慢性鼻竇炎?？跇?biāo)準(zhǔn)分類分期：I型13例，其中1期2例，2期4例，3期7例；II型29例，其中1期5例，2期13例，3期11例；III型36例。

2療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

?？跇?biāo)準(zhǔn)。治愈：癥狀消失，內(nèi)鏡檢查竇口開放良好，竇腔黏膜上皮化，無膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：癥狀明顯改善，內(nèi)鏡檢查見竇腔黏膜部分區(qū)域水腫、肥厚或肉芽組織形成，有少量膿性分泌物；無效：癥狀無改善，內(nèi)鏡檢查見術(shù)腔粘連，竇口狹窄或閉鎖，息肉形成，有膿性分泌物。遠(yuǎn)期隨訪1年。

總有效率=治愈+好轉(zhuǎn)/治愈+好轉(zhuǎn)+無效。

3治療方法

觀察組，予以“蒼耳子散”為基本方，隨癥加減，辨證施治。療程為鼻內(nèi)鏡術(shù)后6個(gè)月后開始服用3個(gè)月。祖國(guó)醫(yī)學(xué)辨證分型：RCRS患者主要有三型：氣滯血瘀型、氣虛衛(wèi)表不固型、濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。

3.1 氣滯血瘀型

以鼻塞為主癥，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼻窒”范疇。多見于鼻竇炎伴鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎患者。鼻腔內(nèi)黏膜暗紅色，黏膜腫脹，舌質(zhì)紫斑，苔白?！秳⒑娱g醫(yī)學(xué)六書·素問玄機(jī)原病式》卷一說：“鼻窒，窒塞也?！庇终f?！暗珎?cè)臥上竅通利，而下竅閉塞。”，指出了鼻窒的主要特點(diǎn)。方選“蒼耳子散”合“桃紅四物湯”加減：蒼耳子10g，白芷6g，辛夷3g，薄荷3g，桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸10g，川芎10g，赤芍10g，三七10g，丹皮10g，丹參10g。此方行氣活血、消腫通竅。其中“蒼耳子散”正常用量。

3.2 氣虛衛(wèi)表不固型

以清水涕多、打噴嚏為主癥，屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼻鼽”范疇。多見于鼻竇炎伴變應(yīng)性鼻炎患者。鼻腔內(nèi)黏膜蒼白、水腫。鼻道內(nèi)漿液性分泌物多。舌質(zhì)淡，苔薄白?！秳⒑娱g醫(yī)學(xué)六書·素問玄機(jī)原病式》又論：“鼽者，鼻出清涕也?！薄侗孀C錄》卷三說：“茲但流清涕而不腥臭，正虛寒之病也?！?。方選“蒼耳子散”合“玉屏風(fēng)散”加減：蒼耳子10g，白芷10g，辛夷10g，薄荷6g，生黃芪30g，生甘草10g，防風(fēng)10g，穞豆衣10g，白術(shù)10g，茯苓10g。此方益氣固表、升清化濁、宣通清竅。其中“蒼耳子散”用量宜大，重在宣通鼻竅。干老（干祖望）認(rèn)為：“一味穞豆衣，勝過玉屏風(fēng)散。”[3]重用生黃芪、生甘草、穞豆衣，加強(qiáng)補(bǔ)氣固表作用，達(dá)到扶正祛邪之目的。

3.3 濕熱內(nèi)蘊(yùn)型

以頭痛、膿涕為主癥。屬祖國(guó)醫(yī)學(xué)“鼻淵、鼻痔”范疇。多見于鼻竇炎伴鼻息肉患者。鼻腔內(nèi)黏膜腫脹，鼻道內(nèi)粘稠、膿性分泌物多。舌質(zhì)紅，苔黃膩?！端貑枴庳收摗吩唬骸澳憻嵋朴谀X，則辛頞鼻淵。鼻淵者，濁涕下而不止也。”故方擬“蒼耳子散”合“龍膽瀉肝湯”加減：蒼耳子10g，白芷6g，辛夷3g，薄荷3g，龍膽草6g，生甘草10g，黃芩6g，柴胡6g，當(dāng)歸10g，車前子10g，生地10g，澤瀉6g，茯苓10g。此方清泄膽熱，利濕通竅。其中“蒼耳子散”用量正常。

4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

觀察組：治愈23例，好轉(zhuǎn)9例，無效7例，總有效率82.05%。

對(duì)照組：治愈0例，好轉(zhuǎn)2例，無效37例，總有效率5.13%。見表1。

表1 兩組療效比較（例，%）

討論

雖然難治性鼻竇炎(refractory chronic rhinosinusitis,RCRS)目前沒有統(tǒng)一的定義。比較公認(rèn)的理解是:嚴(yán)格遵守鼻竇炎的CPOS指引，進(jìn)行科學(xué)、嚴(yán)格、正規(guī)的鼻內(nèi)鏡手術(shù)及圍手術(shù)期治療后療效不佳[4]。RCRS致病因素較為復(fù)雜。主要與感染、變態(tài)反應(yīng)[5]、細(xì)菌生物膜、細(xì)菌超抗原[6]等有關(guān)。因此，西醫(yī)對(duì)這類患者治療起來較為棘手。我科肖淑珍主任中醫(yī)師在規(guī)范鼻內(nèi)鏡手術(shù)后采用以“蒼耳子散”為基本方，隨癥加減，辨證施治，取得較好療效。82.05%患者主要癥狀消失或明顯減輕，內(nèi)鏡檢查竇口開放較好，竇腔黏膜上皮化或僅少許肉芽（清理后未復(fù)發(fā)），膿性分泌物基本消失。符合慢性鼻竇炎之?？跇?biāo)準(zhǔn)的治愈及好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)。

“蒼耳子散”，由蒼耳子、白芷、辛夷（花）、薄荷組成。其功能是疏風(fēng)清熱、宣通鼻竅。主治鼻炎、鼻竇炎。其中蒼耳子，甘苦溫，宣通鼻竅，鎮(zhèn)痛、抗菌，消炎作用與辛夷合用更加強(qiáng)了宣通鼻竅作用?！兑幏謩吩疲骸爸伪菧Y、鼻息，斷不可缺，能使清陽之氣行巔頂。”白芷，辛溫，止痛、抗炎，其氣芳香，能通九竅，與蒼耳子、辛夷合用，治鼻淵效果更好，并能去腐生肌。所致頭痛，其部位在頭額，稱“陽明頭痛”。此藥不僅善治頭額痛，并用于頭面其他病癥，故稱為“善治頭面諸癥?！?。辛夷（花），辛平，善通開竅治頭痛。且局部收斂作用，能使“分泌物”減少?！侗静菥V目》論：“辛夷為治鼻淵、鼻鼽、鼻窒、鼻痔諸癥之要藥。”癥候偏寒者常配白芷、防風(fēng)、蒿本，癥候偏熱者常配薄荷、黃芩等。薄荷，辛涼，疏風(fēng)清熱，具有消炎鎮(zhèn)痛、收縮局部血管，減輕黏膜腫脹之功效。

辨證施治常用藥解析：三七，既可止血，又可化瘀消腫，有“止血而不留淤、化淤而不傷新血”之妙?！侗静萸箢悺罚骸笆廊藘H知功能止血住痛，殊不知痛因血瘀則痛作，血因敷散而血止，三七氣味苦澀，能于血分化其血瘀?！保Ｓ糜跉鉁鲂?。當(dāng)歸，既能活血，又善養(yǎng)血。而當(dāng)歸長(zhǎng)于補(bǔ)血?！侗静菡罚骸爱?dāng)歸，其味甘而不重，故專能補(bǔ)血，其氣輕而辛，故不能行血，補(bǔ)中有動(dòng)行中有補(bǔ)，誠(chéng)血中之氣藥，亦血中之圣藥也?！背Ｓ糜跉鉁鲂团c濕熱內(nèi)蘊(yùn)型。丹參，《本草正》：“丹參專入血兮，其功在活血、行血。丹參一味同四物，去淤血、生新血。”川芎，入血行血，氣行則血活，為血中氣藥。加入補(bǔ)血藥中，能行血滯，而促使補(bǔ)血藥更好發(fā)揮補(bǔ)血作用，如配當(dāng)歸，尤為頭痛之要藥。前人謂：“頭痛必用川芎。”常用于氣滯血瘀型。丹皮、赤芍，苦辛寒，既可清熱，又可止血，還能活血散淤，治血熱淤滯癥。但丹皮清熱涼血作用較佳，而赤芍則活血祛瘀見長(zhǎng)，涼血作用稍遜。兩者同用，止血而不留淤，則清熱涼血、活血化瘀功效更強(qiáng)。常用于氣滯血瘀型。

眾所周知，對(duì)于慢性鼻竇炎患者，宜采取FESS術(shù)，輔助術(shù)后的藥物治療的綜合治療作為首選方法[7]。鼻竇炎術(shù)后需規(guī)范化應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、抗生素等促進(jìn)黏膜上皮化。但對(duì)于難治性鼻竇炎患者，長(zhǎng)期過度使用糖皮質(zhì)激素和抗生素，勢(shì)必會(huì)引起一系列不良后果，如涕血、鼻腔干燥、肥胖、應(yīng)激性潰瘍、耐藥，甚至引起菌群失調(diào)等。而我們對(duì)此類患者術(shù)后應(yīng)用中藥揚(yáng)長(zhǎng)避短，可以通竅、消腫，促進(jìn)鼻腔鼻竇通氣和引流，明顯改善長(zhǎng)期困擾此類患者的鼻部不適癥狀。又可以減少諸多不良反應(yīng)的發(fā)生。故值得臨床推廣。

1韓德民，周兵，劉華超，等.1000例鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)療效分析，中華耳鼻咽喉科雜志，1996,31:358-361.

2 Desrosiers MY,Salas-Prato M.Treatment of chronic rhinosinusitis refractory to other treatments with topical antibiotic therapy delivered by means of a large-particle nebulizer:results of a controlled trial.Otolaryngol Head Neck Surg,2001,125:265-269.

3干祖望.干祖望醫(yī)書三種.山東:科學(xué)技術(shù)出版社, 2002:398-410.

4魏林江,李群英,劉讓.難治性鼻竇炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2013,21(6): 476-478.

5 Muneif AS,左可軍,史建波,等.難治性慢性鼻竇炎的相關(guān)因素探討.中華耳鼻喉科雜志,2010,45(12):1003-1007.

6樊均平,許庚,左可軍,等.鼻息肉組織中抗金黃色葡萄球菌腸毒素IgE的檢測(cè)及超抗原學(xué)說分析.中華耳鼻咽喉科雜志,2006,41(11):825-829.

7史先萍,周本忠,王勝國(guó),李龍巧,等.慢性鼻-鼻竇炎的藥物治療與功能性內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)+藥物綜合治療的聯(lián)系比較,中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志,2015,23(5): 335-339.

8左可軍,Giyab A,許庚,等.糠酸莫米松鼻噴劑治療非變應(yīng)性鼻炎的多中心臨床研究.中華耳鼻咽喉科雜志, 2010,45(12):982-987.

（收稿:2016-02-19修回：2016-03-27）

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.022

1南京中醫(yī)藥大學(xué)江陰附屬中醫(yī)院（江陰市中醫(yī)院）耳鼻咽喉頭頸外科（無錫江陰，214400）

侯小兵，主治醫(yī)師.Email:hxb3689@126.com