合并困難氣道頭頸外科手術的麻醉選擇*

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合并困難氣道頭頸外科手術的麻醉選擇*

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目的探討頭頸手術困難氣道的麻醉選擇。方法回顧性分析2012年1月到2016年8月安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治86例困難氣道頭頸手術的臨床資料。在86例手術中，采取了4種不同類型麻醉方式，方法一：10例行喉罩全麻。方法二：21例在表面麻醉下借助可視喉鏡先行氣管插管，再行氣管切開術，方法三：54例在面罩給氧的情況下，直接行氣管切開術，在氣切口插入麻醉插管，方法四：另有一例，與胸外科聯合，用體外循環(huán)技術解決困難氣道。結果6例患者均成功麻醉，完成頭頸部手術，其中3例術后第二天開始出現皮下氣腫，未特殊處理，氣腫漸消退。2例出現氣管造口出血，反復凡士林壓迫止血后，效果不佳，打開術腔后，結扎止血.1例術后出現氣胸請胸外科緊急行閉式胸腔引流術。1例盧德維氏頸炎患者因感染性休克死亡。其余患者未出現呼吸心跳驟停、大出血等嚴重并發(fā)癥。結論對于合并有困難氣道的頭頸手術，采用適宜的麻醉方式，是確保病人度過麻醉手術期的關鍵。

困難氣道;頭頸手術;喉罩;氣管切開

困難氣道[1]是指在經正規(guī)培訓后的麻醉醫(yī)師的操作下出現面罩通氣困難和（或）氣管插管困難的狀況。其中耳鼻咽喉科常見的頭頸腫瘤、重度肥胖伴OSAHS、強迫體位等是引起困難氣道的常見原因。頭頸腫瘤由于其位置特殊，侵犯頸部組織造成組織粘連，腫瘤壓迫氣管等造成氣管移位，引起困難氣道。肥胖伴有OSAHS是由于患者常伴有上呼吸道解剖狹窄及心肺功能差等，造成困難插管。強迫體位由于頸部后仰受限，喉鏡下難以暴露聲門，難以氣管插管。困難氣道處理不當，可能出現缺氧窒息、心臟驟停等風險，應予以充分重視。根據疾病類型、術前氣道評估結果及手術操作選擇適宜的麻醉方式，能夠有效地降低風險。我們對收治的86例患者進行回顧性分析，現匯報如下。

資料與方法

1一般資料

選擇2012年1月～2016年8月在安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科行合并困難氣道的頭頸手術86例，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，其中男62例，女24例，年齡3.2～72歲，平均（56.1±4.8）歲，86例患者中喉癌60例，甲狀腺腫瘤13例，盧德維氏頸炎2例，會厭囊腫1例，頸短肥胖伴極重度OSAHS10例。86例患者均不患有心腦血管疾病及反應性氣道疾病，同時這86例患者因麻醉需要或（和）手術本身需要均行氣管切開術。

患者的疾病類型與麻醉選擇情況，見表2。

2處理方法

術前困難氣道的評估仔細詢問病史，了解有無困難氣道病史，結合纖維喉鏡及CT等輔助檢查，判斷是否有上氣道梗阻及氣管受壓，進而引起可能的插管困難，通過上唇咬合實驗聯合甲頦間距兩個指標來預測困難氣道。建立聯合評估表，評分＞3分，預測存在困難氣道，見表1。

表1 聯合評估表

頭頸外科常見困難氣道及其處理：

喉惡性腫瘤

在60例病例中，有51例患者術前評估出現插管困難的風險較高，選擇在面罩加壓給氧的情況下，局麻行氣管切開術，在氣管切口插入氣管插管麻醉；9例在可視喉鏡下行氣管插管，再切除腫物后，行氣管切開術。

甲狀腺腫瘤

在13例甲狀腺腫瘤的患者中，12例患者上唇咬合實驗和甲頦間距均未預測困難氣道，頸部CT提示，甲狀腺腫瘤呈包膜內生長，氣管受壓不嚴重，采用的是表面麻醉后在可視喉鏡下行氣管插管，根據頸部CT氣管最狹窄的直徑,選擇氣管插管型號，插管過程中，若遇到阻力，可嘗試向外牽連瘤體，氣管受壓減輕，便于插管。切除甲狀腺腫瘤后，暴露氣管前壁，行氣管切開造口術，將氣管與頸部皮膚對縫嚴密，使造口和術腔隔開并防止負壓引流漏氣。另一例為甲狀腺侵潤性侵犯到氣管內，患者呈Ⅲ度呼吸困難，坐位吸氧推入手術室，考慮直接行氣管插管麻醉風險較大，采取面罩正壓給氧情況下建立體外循環(huán)，同時插入喉罩輔助通氣，待體外循環(huán)建立后，行麻醉插管，插入5.0號氣管插管，腫物切除后，再行氣管切開。

盧德維氏頸炎

2例患者均呈強迫體位，頸部不能后仰，張口受限，甲頦間距＜6cm,咽腔、喉腔合并氣管受壓，術前評估預測困難插管的可能性較高，術中患者面罩加壓給氧下，局麻氣管切開，以喉結和頸正中線為標志，打開氣道，氣切口插管全麻，完成手術。

會厭囊腫

1例會厭囊腫患者，術前評估不夠，困難氣道預測不準確，麻醉選擇靜脈誘導麻醉后，行可視喉鏡下氣管插管，反復三次均未挑起會厭，難以暴露聲門，插管失敗，緊急面罩給氧下，行氣管切開術，氣切口插入氣管插管。

頸短肥胖伴重度OSAHS

25例患者甲頦間距＜6.5cm,均呈頸短肥胖,合并咽腔狹窄，采用喉罩全麻的方式，按體重選擇合適的喉罩（LMA superme新加坡產）：選擇適宜的喉罩，4號適用于50～70kg成年人，5號適用于大于70kg成年人。食指盲探置入喉罩。成功置喉罩后，氣囊充氣后接呼吸機繼續(xù)輔助呼吸，然后行倒“U”形氣管瓣氣管切開術，在造口處置入氣管插管，固定后拔出喉罩。

表2 患者的疾病類型與麻醉選擇情況

結果

83例患者均成功麻醉，完成頭頸部手術，其中3例術后第二天開始出現皮下氣腫，未特殊處理，氣腫漸消退。2例出現氣管造口出血，反復凡士林紗條壓迫止血后，效果不佳，打開術腔后，結扎止血。1例術后出現氣胸請胸外科緊急行閉式胸腔引流術。1例盧德維氏頸炎患者應感染性休克死亡。其余患者未出現呼吸心跳驟停、大出血等嚴重并發(fā)癥

討論

1術前困難氣道的評估

喉部腫瘤患者常伴有氣道梗阻和喉解剖的異常，甲狀腺常壓迫氣管，使氣管移位或者扭曲，OSAHS患者常伴有頸短肥胖等，這些都是造成困難氣道的常見原因。術前準確的評估困難氣道，顯得尤為重要。迄今為止仍沒有一項單一的預測指標能夠充分有效的預測困難氣道。

術前常規(guī)行頸胸聯合CT、纖維喉鏡等檢查能夠判斷氣管受壓情況及喉部結構，Shah等[2]在比較了評估氣道的幾種常用方法后，認為上唇咬合實驗和甲頦間距是良好的預測氣道的方法，但仍需要聯合其他方法進行綜合評估。顧青等[3]認為上唇咬合實驗預測困難氣道準確率高。Ferson等[4]認為，CT可以顯示氣管及臨近組織結構，判斷氣管受壓程度，預測困難氣道準確性較高，方便麻醉醫(yī)生評估及管理氣道。對于頭頸手術，單一指標預測準確率較低，需聯合多個指標共同預測。針對不同疾病，指標的可靠性仍有不同，上唇咬合實驗和甲頦間距在OSAHS及盧德維氏頸炎患者困難氣道預測中準確性較高，在甲狀腺腫瘤及喉癌困難氣道評估中往往失準。CT等影響學檢查有著不可代替的作用，能夠準確的判斷出腫瘤的大小，氣管受累的嚴重程度，氣道梗阻情況等。纖維喉鏡能夠直觀觀察到聲門及聲門上解剖結構異常、聲門裂大小、聲帶運動、腫物質地等，提高了聯合評估量表對困難氣道預測的敏感性。

2頭頸外科常見困難氣道及其處理對策

喉部腫瘤是引起困難氣道的常見原因之一，頭頸部手術，尤其是喉部手術，往往需要很好的暴露，采用常規(guī)的麻醉插管有可能使聲門的后方不能很好的暴露，影響手術操作。另外氣管插管可能使質脆的腫塊脫落形成氣管內異物而發(fā)生窒息。但同時先予以局麻下氣管切開，插入導管后再行全麻誘導，疼痛及恐懼可能導致心腦血管意外。對于早期喉癌，術前與麻醉科共同評估后，認為直接行氣管插管可行性較高時，可嘗試氣管插管，同時備氣管切開可能。對于晚期喉癌，喉部腫瘤較大，氣管插管風險較高時，選擇先行氣管切開術。目前喉罩在喉癌手術中應用仍有爭議，趙林林等[5]認為對于喉癌患者，全麻誘導后使用喉罩較傳統(tǒng)的局部浸潤麻醉可以更安全可靠的進行氣管切開。而有些學者[6]認為喉聲門以上有解剖變異或病變時選用喉罩是不合適的。我科對于喉部腫瘤，通常不選擇喉罩全麻作為首選的麻醉方式，其一喉罩不便于喉部手術操作，其二在聲門上解剖變異情況下，喉罩供氧安全性有待考慮。

OSAHS是具有潛在危險的常見病，同時外科手術解除上氣道結構異常是目前治療OSAHS的常用方法。我國已發(fā)生多起行UPPP手術出現心腦血管意外死亡病例[7，8]，大多數死于誘導期，插管失敗，缺氧窒息死亡。孫慧茹等[9]認為重度OSAHS患者，在UPPP/PPP術前行氣管切開是預防術中及術后窒息、呼吸暫停等嚴重并發(fā)癥的可靠方法，術前行氣管切開是安全之策。有學者制定了OSAHS手術行氣管切開的標準[10]，以防止發(fā)生嚴重并發(fā)癥。但由于患者大多為肥胖且為強迫體位、頸部標志不清，局麻行氣管切開，風險較大。我科選擇的麻醉方式為喉罩全麻后氣管切開，此舉既避免了局麻下氣管切開風險，又通過氣管切開術保證患者安全。

甲狀腺腫瘤甲狀腺解剖位置毗鄰氣管，有時會引起氣管功能受限，甲狀腺癌常常向外侵犯鄰近組織，巨大的腫瘤壓迫氣管、管壁受侵而導致氣管移位塌陷、狹窄，引起呼吸困難。甲狀腺腫瘤往往較大，同時往往合并氣管受壓移位，局麻下行氣管切開手術時間長，風險較大。只有類似甲狀腺癌侵犯雙側喉返神經，氣管插管困難時，才考慮先行氣管切開術。通常不將局麻下氣管切開后造口處麻醉插管全麻列為首選。根據術前氣管CT，氣管最狹窄處的直徑，選擇管徑合適麻醉插管，在表面麻醉可視喉鏡輔助下行氣管插管進行全麻。本案中有一例巨大胸骨后甲狀腺癌侵及氣管內壁，術前評估氣管插管難度極大，聯合胸外科，在體外循環(huán)的保障下，氣管插管插入5.0號氣管插管，確保麻醉順利進行。

盧德維氏頸炎盧德維氏頸炎的治療原則是大劑量靜脈注射抗生素、手術引流和保持呼吸道通常，保持呼吸道通暢是一切治療的前提，上呼吸道梗阻也是患者死亡的最常見原因。盧德維氏頸炎患者常牙關緊閉和舌水腫，氣管插管較為困難，風險較大，應首選氣管切開。盧德維氏頸炎患者頸部腫脹明顯，應以喉結與頸正中線為解剖標志，逐層分離，在解剖結構不清時，可用食指探查氣管，然后用抽有生理鹽水的注射器刺入氣管內，回抽有空氣，確認氣管位置后，沿針頭向下分離。然后暴露氣管前壁，氣管切開后，在氣切口插入麻醉插管全麻。

巨大會厭囊腫會厭囊腫為耳鼻咽喉科常見疾病，通常手術方式的選擇是靜脈誘導麻醉下，可視喉鏡挑開會厭，暴露聲門后行氣管插管全麻。本文一例患者術前評估不夠，誘導麻醉后，連續(xù)插管3次失敗，面罩加壓給氧下，急診行氣管切開術，氣管切開造口處插入麻醉插管全麻后，才避免更大意外發(fā)生。通過這個案例，再次告誡我們術前困難氣道的評估，不能大意。

喉罩在困難氣道處理中的應用隨著麻醉技術的發(fā)展，許多困難氣道的處理更增加了一層保證，喉罩的應用使許多困難氣道迎刃而解。喉罩作為介于面罩和氣管插管之間的通氣道，被普遍用于全麻術中呼吸道的管理。與氣管插管相比，喉罩通氣操作簡單，不進入聲門及氣管，避免對聲門及氣管的刺激，喉罩插入取出時心血管應急反應較小。肥胖、頸粗短伴OSAHS患者做氣管切開是喉罩全麻最好的適應證之一，強迫體位下氣管切開采用喉罩全麻也是較好的選擇[11],但對于口腔咽部及喉聲門上有解剖變異或病變時選用喉罩是不合適的，例如巨大會厭囊腫時，喉罩全麻難以保證供氧。對于瘤體較大氣管受壓移位、懷疑氣管軟化、手術復雜、時間較長的患者時不推薦喉罩全麻[12]。

氣管切開術氣管切開術常為頭頸手術的前置手術，尤其在合并困難氣道的頭頸手術中起著至關重要的作用。為了防止氣管套管脫出氣管短時間內難以回位到氣管內，我科采用的氣管切開術是根據唐平章等[13]方法進行改良，行倒“U”形氣管瓣氣管切開術[14]，在第3～4氣管環(huán)之間橫行切開氣管，用組織剪將切口剪成倒“U”形舌形氣管瓣，并將氣管瓣連同切口下端組織及皮膚一并縫合，將氣管瓣吊起，這種方法可以利用倒“U”形瓣遮擋氣管前組織，防止氣管前組織阻塞氣管切口。同時脫出的套管也能很容易順著氣管瓣插入氣管，避免造成不良后果。氣管切開術需注意分離氣管周圍組織時勿損傷胸膜造成氣胸，有1例術后出現氣胸，需緊急請胸外科會診，行胸腔閉式引流術。

頭頸外科手術術后氣道管理術后氣道的管理對于頭頸外科手術亦至關重要，術后患者推入病房后，注意血氧變化，防止氣管套管脫落及痰痂阻塞套管，密切觀察患者呼吸情況，濕化氣道，及時吸痰，加強氣切口護理，防止感染。

綜上所述，對于有困難氣道的頭頸外科患者，保持氣道通暢，是生命支持的首要基礎。術前準確評估困難氣道的程度，選擇適宜的麻醉方式，注重手術術后氣道管理，是減少因氣道問題而導致生命威脅的關鍵。

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3顧青,李怡然,姜虹.四種方法預測困難氣道的Meta分析[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2015,36(4):325-329.

4 Ferson D,Chi TL.Developments in general airway management[J].Thorac Surg Clin,2005,15(1):39-53.

5趙林林,劉鶴,張月英,等.SupremeTM喉罩在喉癌患者氣管切開術中應用的可行性和安全性研究[J].中外醫(yī)療,2014,(34):1-3.

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7張慶泉,王強,蔡曉嵐,等.重癥阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者死亡原因分析[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2010,45(5):364-368.

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13唐平章,吳躍煌.改良氣管切開術防止氣管窒息[J].耳鼻咽喉-頭頸外科,1997,4(2):120.

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（收稿:2016-11-16）

Anesthesia selection for head and neck surgery w ith difficult airway

LIUWeiwei,LIU Yehai,LIYuanhai,LU Xianfu,CHEN Lijian,WANGQin,WU Jing,ZHANG Liang
Department of Otolary-Head and Neck Surgery,the First Affiliated Hospital,AnhuiMedical University, Hefei,230022,China

Objective To investigate the anesthesia selection of difficult airway in head and neck surgery.M ethods The clinical data of 86 cases of difficult airway surgery from January 2012 to August 2016 treated in the Otolaryngology Head and neck surgery in First Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui were retrospectively analyzed.In 86 cases of head and neck surgery,4 kinds of different types of anesthesia were used.Method 0ne:10 cases with laryngealmask anesthesia.Method two:21 cases of tracheal intubation with glidescope under topical anesthesia and then tracheotomy.Method three:54 cases of tracheotomy directly under oxygen mask,and then anesthetic intubation inserted into the air.Method four:Another case,combined with the Department of thoracic surgery,using cardiopulmonary bypass technique to solve the difficult airway.Results All surgeries were successfully completed smoothly under general anesthesia.3 cases in second days after the operation began to appear subcutaneous emphysema and emphysema gradually subsided without special treatment.2 cases appeared tracheal incision bleeding,at last,we opened the surgical cavity and stopped the bleeding.Pneumothorax occurred in 1 case,the thoracic surgery doctor placed closed drainage of thoracic cavity.1 case with Vivtorinox neck inflammation died of septic shock.The rest of the patients had no serious compliations such as respiratory and cardiac arrest,massive bleeding and so on.Conclusion For head and neck surgery with difficult airway,adopts the suitable anesthesiamethod is the key to ensure patients to pass the anesthesia operation period.

Difficultairway;Head and neck surgery;Laryngealmask;Tracheotomy

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.02.015

安徽省2015科技攻關計劃項目(1501041147)

1安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科(合肥，230022)

2安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院麻醉科

劉業(yè)海，主任醫(yī)師.Email：liuyehai616@qq.com