中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施的難點(diǎn)分析與對(duì)策

劉曉紅

【中圖分類號(hào)】R473 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2017）05--01

1.前言

自2012年3月，國(guó)家中醫(yī)藥管理局“十二五”重點(diǎn)專科護(hù)理協(xié)作組組建后，開始梳理制定優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案。我院作為協(xié)作組病種牽頭單位之一，聯(lián)合全國(guó)各大中醫(yī)院共同梳理制定中醫(yī)護(hù)理方案。截至目前，先后制定了中風(fēng)病等33個(gè)優(yōu)勢(shì)病種中醫(yī)護(hù)理方案，并分別于2013年5月和2014年3月分二批由國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布試行。中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，對(duì)規(guī)范中醫(yī)護(hù)理行為，培養(yǎng)護(hù)士的臨床思維，促進(jìn)患者疾病康復(fù)，提高中醫(yī)護(hù)理效果具有重大意義。由于中醫(yī)護(hù)理方案仍處于試行階段，還需在實(shí)施過程中不斷總結(jié)和完善，所以我院要求各科室每6個(gè)月進(jìn)行1次階段小結(jié)，除分析方案的療效外，重點(diǎn)對(duì)方案實(shí)施過程中存在的難點(diǎn)問題進(jìn)行總結(jié)。筆者就阻礙中醫(yī)護(hù)理方案順利實(shí)施和影響中醫(yī)護(hù)理效果的主要因素進(jìn)行了分析，提出并實(shí)施對(duì)策，報(bào)告如下。

2.臨床資料

2013年5月至2014年6月，30個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案在我院全部進(jìn)入臨床實(shí)施，參與實(shí)施的科室共25個(gè)，參與實(shí)施的護(hù)士約12人，每個(gè)中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施病例數(shù)10～100例。每實(shí)施1個(gè)病例均要求進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)分類，主要存在5個(gè)共性的難點(diǎn)問題。

3.中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施的難點(diǎn)

3.1 護(hù)理人員中醫(yī)知識(shí)不夠扎實(shí)，不能保證方案的正確執(zhí)行

目前，我院60%的護(hù)士均是西醫(yī)院校畢業(yè)，90%未經(jīng)過系統(tǒng)的中醫(yī)基礎(chǔ)理論和中醫(yī)操作技能的學(xué)習(xí)，中醫(yī)基礎(chǔ)較弱。雖然醫(yī)院有組織“西學(xué)中”的系統(tǒng)培訓(xùn)，且保證護(hù)士工作3年內(nèi)系統(tǒng)接受中醫(yī)藥知識(shí)培訓(xùn)≥100學(xué)時(shí)，但由于護(hù)士知識(shí)結(jié)構(gòu)和學(xué)歷層次不同，對(duì)中醫(yī)知識(shí)的掌握程度也有不同，部分護(hù)士不能將所學(xué)理論知識(shí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，辨證施護(hù)水平能力欠缺。護(hù)士中醫(yī)技能參差不齊，對(duì)中醫(yī)護(hù)理方案理解不透徹，不能保證方案的正確執(zhí)行。如方案中要求護(hù)士執(zhí)行的穴位注射、穴位貼敷，如果護(hù)士沒有熟練掌握中醫(yī)經(jīng)絡(luò)基礎(chǔ)理論知識(shí)，則可能因不能準(zhǔn)確地取穴而影響療效。

3.2 醫(yī)護(hù)溝通協(xié)調(diào)不充分，限制了方案中部分特色護(hù)理療法的開展

由于執(zhí)業(yè)范圍限制，護(hù)士沒有醫(yī)囑權(quán)，國(guó)家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)護(hù)理常規(guī)技術(shù)操作規(guī)程》規(guī)定護(hù)士實(shí)施中醫(yī)護(hù)理技術(shù)必須遵照醫(yī)囑執(zhí)行。但部分科室在中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施前未與醫(yī)生充分溝通，醫(yī)生不了解方案的具體內(nèi)容和重要性，沒有完全按方案中的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)項(xiàng)目開具醫(yī)囑，影響了部分特色療法在臨床的開展，一定程度上限制了方案的貫徹實(shí)施。

3.3 護(hù)理人員對(duì)方案的掌握與實(shí)施的規(guī)范性存在差異

我院中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施過程主要是在主管護(hù)士（護(hù)理組長(zhǎng)）指導(dǎo)下，由分管患者的責(zé)任護(hù)士完成。但由于責(zé)任護(hù)士的辨證施護(hù)能力和水平存在個(gè)體差異，不同年資、學(xué)歷、認(rèn)知程度對(duì)護(hù)理方案的理解和掌握程度也存在差異，在實(shí)際應(yīng)用過程中受到思維的限制，不能適時(shí)變通，導(dǎo)致方案不能順利實(shí)施。此外，由于方案在試運(yùn)行階段，相關(guān)要求和流程指引尚未完全統(tǒng)一，造成方案實(shí)施規(guī)范性存在差異，易導(dǎo)致管理的混亂，降低工作效率及成效。

3.4 數(shù)據(jù)收集不全，影響中醫(yī)護(hù)理方案臨床效果觀察

為了觀察中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施效果，需要對(duì)大量的數(shù)據(jù)進(jìn)行收集和分析，要求護(hù)士有一定的科研思維和能力。但目前我院護(hù)士學(xué)歷本科占48%，碩士及以上學(xué)歷只占2%，科研方法、科研思維較缺乏。通過300名護(hù)理人員問卷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，重視護(hù)理科研者只占60.33%，具有較好科研素質(zhì)者僅占19.67%。部分護(hù)士尚未形成數(shù)據(jù)收集的工作習(xí)慣，遇到疑問時(shí)也不能采取科學(xué)的解決方法。據(jù)臨床實(shí)際情況統(tǒng)計(jì)，在遇到疑問時(shí)有25%的護(hù)士會(huì)留下空白，35%的護(hù)士按自己的思路去完善數(shù)據(jù)的填寫，40%會(huì)征詢上級(jí)護(hù)士的意見。同樣數(shù)據(jù)收集過程中也缺乏專人進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo)，而且中醫(yī)相關(guān)數(shù)據(jù)較多，較難理解，因而使護(hù)士工作量增加，且有些數(shù)據(jù)未及時(shí)完善，總結(jié)分析時(shí)常發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)存在缺項(xiàng)、漏項(xiàng)或填寫不規(guī)范的現(xiàn)象，很大程度上影響了效果的評(píng)判。

3.5 中醫(yī)護(hù)理方案的效果評(píng)價(jià)缺乏客觀指標(biāo)

中醫(yī)護(hù)理方案中針對(duì)各項(xiàng)癥狀、體征及相應(yīng)護(hù)理效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不夠客觀，對(duì)效果的評(píng)價(jià)以“好”、“較好”、“一般”、“差”來描述，主觀性太強(qiáng)，缺少量化的判斷標(biāo)準(zhǔn)，加大了對(duì)實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案后的效果評(píng)價(jià)難度，不利于準(zhǔn)確判斷護(hù)理效果。

4.解決中醫(yī)護(hù)理方案臨床實(shí)施難點(diǎn)的對(duì)策

4.1 強(qiáng)化護(hù)士中醫(yī)基礎(chǔ)知識(shí)，提高護(hù)士的辨證施護(hù)能力

辨證施護(hù)水平和能力的高低直接影響中醫(yī)護(hù)理方案的臨床實(shí)施，要求護(hù)理人員要熟練掌握中醫(yī)基礎(chǔ)理論及中醫(yī)操作技能，才能根據(jù)中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施具有中醫(yī)特色的護(hù)理措施。調(diào)查表明，不同層級(jí)、不同職稱護(hù)理人員在中醫(yī)護(hù)理知識(shí)的掌握程度和培訓(xùn)需求上有顯著差異。我院針對(duì)不同層級(jí)護(hù)士的需求，建立起中醫(yī)護(hù)理培訓(xùn)模式的長(zhǎng)效機(jī)制，定期組織系統(tǒng)的“西學(xué)中”培訓(xùn)與考核，讓護(hù)士掌握更系統(tǒng)的中醫(yī)知識(shí)，便于用中醫(yī)知識(shí)指導(dǎo)中醫(yī)臨床實(shí)踐。

4.2 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理方案特色護(hù)理療法的開展

加強(qiáng)科室的內(nèi)部協(xié)調(diào)，護(hù)士主動(dòng)告知醫(yī)生實(shí)施中醫(yī)護(hù)理方案的作用和意義，得到醫(yī)生的認(rèn)可，根據(jù)病情共同制定患者的治療及護(hù)理計(jì)劃，保證方案中的特色護(hù)理療法的有效落實(shí)。同時(shí)，在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和指導(dǎo)下，建立護(hù)囑制度，把部分操作安全、不良反應(yīng)小的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)由資深的護(hù)理組長(zhǎng)根據(jù)患者病情需要下達(dá)護(hù)囑，既避免跨專業(yè)醫(yī)囑帶來的問題，又體現(xiàn)了各級(jí)護(hù)士的責(zé)任權(quán)利和專業(yè)價(jià)值。此外，在院內(nèi)外實(shí)施中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)專項(xiàng)推廣，將方案中的中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)錄制成DVD，在院內(nèi)全面學(xué)習(xí)應(yīng)用的同時(shí)，也推廣到全國(guó)近200家中醫(yī)院，并建立量化考核方案和激勵(lì)機(jī)制，推動(dòng)中醫(yī)特色護(hù)理技術(shù)在臨床的開展，從而保障中醫(yī)護(hù)理方案的有效實(shí)施。專科專病也進(jìn)行相關(guān)中醫(yī)護(hù)理方案的標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)計(jì)，從而提高中醫(yī)特色護(hù)理的規(guī)范化及高效性。

4.3 培養(yǎng)護(hù)士嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲袘B(tài)度，確保觀察數(shù)據(jù)客觀有效

目前，我國(guó)護(hù)理人員受教育程度相對(duì)還較低，臨床護(hù)理科研仍相對(duì)滯后，提高護(hù)士的科研意識(shí)和能力仍然任重而道遠(yuǎn)。醫(yī)院可以根據(jù)護(hù)理人員的學(xué)歷和工作經(jīng)歷，實(shí)施分層次、分階段培訓(xùn)方法。2014年我院成立了護(hù)理科研小組，把學(xué)歷高、科研能力強(qiáng)的護(hù)理骨干納入小組，制定科研小組的責(zé)任、目標(biāo)，以點(diǎn)帶面，帶動(dòng)全院護(hù)理人員科研水平的提高。在方案實(shí)施過程中，為每個(gè)重點(diǎn)?？撇》N的科室安排1名護(hù)理科研小組成員負(fù)責(zé)監(jiān)督與管理，協(xié)助科室正確客觀收集和分析數(shù)據(jù)，為客觀判斷中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施效果提供可靠依據(jù)。積極在?？茖２≈型茝V中醫(yī)循證護(hù)理，調(diào)動(dòng)護(hù)士查閱文獻(xiàn)，思考中醫(yī)臨床護(hù)理問題，努力解決問題，從而提高護(hù)士科研能力。

4.4 完善評(píng)價(jià)方案，確保中醫(yī)護(hù)理方案效果客觀真實(shí)

中醫(yī)護(hù)理方案是由專業(yè)的護(hù)理人員實(shí)施，目的是促進(jìn)患者康復(fù)提供更優(yōu)質(zhì)的中醫(yī)護(hù)理服務(wù)，必須對(duì)實(shí)施的結(jié)果進(jìn)行客觀評(píng)估和評(píng)價(jià)。我院針對(duì)評(píng)價(jià)結(jié)果中的“好”、“較好”、“一般”、“差”，制定量化的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，盡量采用具體數(shù)據(jù)，避免效果評(píng)價(jià)受主觀因素影響。以腎風(fēng)（IgA腎?。槔?，評(píng)價(jià)血尿的護(hù)理效果時(shí)用尿紅細(xì)胞數(shù)值作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，效果“好”：臨床痊愈，無血尿，證候積分減少≥95%；效果“較好”：尿紅細(xì)胞<+，證候積分減少≥75%；效果“一般”：有效，尿紅細(xì)胞+～，證候積分減少≥30%；效果“差”：無效，尿紅細(xì)胞≥，證候積分減少不足30%。

5.結(jié)束語

調(diào)查顯示，各級(jí)中醫(yī)院護(hù)理人員對(duì)中醫(yī)護(hù)理操作技術(shù)掌握的較好，但總體開展情況不夠普及，被調(diào)查者選擇偶爾采用、常規(guī)開展、廣泛開展的分別為54.1%、26.1%、9.2%?？梢姌?biāo)準(zhǔn)化的中醫(yī)護(hù)理方案實(shí)施迫在眉睫。但中醫(yī)護(hù)理方案的實(shí)施，需要優(yōu)秀的中醫(yī)專業(yè)護(hù)士人才全面評(píng)估患者的整體情況，為患者提供個(gè)性化的辨證施護(hù)。且通過數(shù)據(jù)庫的建立，讓護(hù)士用數(shù)據(jù)說話，使護(hù)理工作更具科學(xué)性、客觀性，促進(jìn)護(hù)士與醫(yī)生之間的溝通，利于患者病情恢復(fù)，提高患者滿意度。在未來的工作中，我們要以中醫(yī)護(hù)理方案的臨床應(yīng)用為契機(jī)，積極探索中醫(yī)護(hù)理發(fā)展方向，系統(tǒng)整理中醫(yī)古籍和現(xiàn)代中醫(yī)藥研究成果，挖掘、繼承中醫(yī)特色護(hù)理適宜技術(shù)，推進(jìn)中醫(yī)護(hù)理方案的標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，研究中醫(yī)護(hù)理的作用機(jī)制和建立其效果評(píng)價(jià)體系，從而不斷提高中醫(yī)護(hù)理的效果，促進(jìn)中醫(yī)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

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