關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建前交叉韌帶合并半月板損傷*

余 銘

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建前交叉韌帶合并半月板損傷*

余 銘

(天津市海河醫(yī)院，天津 300350)

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建ACL合并半月板損傷的方法及效果。方法 將我院收治的122例ACL合并半月板損傷患者均予以關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)重建，隨訪12個月，觀察術(shù)后效果。結(jié)果 所有患者半月板修整均未見1例關(guān)節(jié)交鎖與回旋擠壓試驗為陰性者；3個月隨訪中回旋擠壓試驗顯陽性者1例，12個月為3例顯陽性與1例關(guān)節(jié)交鎖，兩者兼具1例；Lysholm術(shù)前及術(shù)后6與12個月Lysholm評分對比，差異均具顯著性(P<0.05)。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下予以ACL合并半月板損傷患者修復(fù)重建，療效確切，值得臨床采納。

關(guān)節(jié)鏡；修復(fù)重建；前交叉韌帶；半月板損傷

前交叉韌帶(ACL)合并半月板損傷是膝關(guān)節(jié)運動損傷中的常見病和多發(fā)病，患者傷后膝關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，影響穩(wěn)定性[1]。臨床當(dāng)前治療該病多以盡可能地保留患者半月板，早期重建與修復(fù)ACL和半月板，重塑膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性作為治療的關(guān)鍵。現(xiàn)將我院收治的122例ACL合并半月板損傷患者臨床資料情況匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將我院2014年1月—2015年1月期間收治的122例ACL合并半月板損傷患者作為本次研究主體，其中男、女性例數(shù)分別為69、53例，年齡范圍在19～46歲，平均年齡(31.1±2.8)歲。兩組均為單膝受傷，其中左、右膝受傷分別為66、56例，左膝內(nèi)、外側(cè)半月板損傷分別為45、21例，右膝內(nèi)、外側(cè)半月板損傷分別為34、22例?；颊咧杏捎谲嚨?、墜落、運動及其他原因致傷者分別為48、42、26、6例。ACL診斷標(biāo)準(zhǔn)：Lachman試驗、前抽屜試驗、后抽屜試驗及外翻應(yīng)力試驗均呈陽性[2]。以膝關(guān)節(jié)絞鎖及過伸過屈疼痛、回旋擠壓試驗為主要指標(biāo)診斷半月板損傷[3]。

1.2 手術(shù)方法 ①麻醉及體位：全部病例均行硬膜外麻，患者平臥，術(shù)前關(guān)節(jié)腔內(nèi)均注射60 ml生理鹽水充盈其關(guān)節(jié)腔，以便降低患者出血量與確保術(shù)野清晰，注射生理鹽水時每10 ml滴1滴鹽酸腎上腺素。②關(guān)節(jié)鏡探查：建立標(biāo)準(zhǔn)的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)入路途徑，明確患者ACL與半月板受損的性質(zhì)、部位及其損傷類型。因內(nèi)側(cè)半月板后角、半月板和滑膜相鄰區(qū)域邊緣受損易被漏診，故這部分探查時要特別細致。③ACL與半月板損傷修復(fù)：處理損傷時應(yīng)先半月板后ACL。借助探鉤探查半月板撕裂處，桶柄狀行推移復(fù)位，將游離緣組織咬除破碎，再對磨損的半月板邊緣行射頻修整。半月板前角應(yīng)用由外至內(nèi)縫合手段，體部及后角應(yīng)用Fast-fix縫合器縫合，無法修復(fù)的半月板損傷予以局部切除。ACL重建應(yīng)用自體腘繩肌腱，股骨與脛骨端均借助Rigidfix固定，注意盡可能將ACL殘束與殘根保留下來。清理髁間窩與修整ACL殘端。鉆入定位導(dǎo)針以脛骨隧道定位，清理股骨外髁ACL附著區(qū)，定位其末端與打入股骨側(cè)定位導(dǎo)針。依據(jù)肌腱移植物直徑對股骨與脛骨隧道鉆取以建立隧道，使肌腱可通過脛骨隧道拉入股骨隧道。在股骨側(cè)打入2枚Rigidfix橫釘并探查肌腱是否穩(wěn)固，再打入脛骨側(cè)橫釘并探查ACL重建后張力狀況與髁間窩有無撞擊。徹底止血并予以生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，置入引流裝置并縫合切口，包扎并予以支具伸直位固定。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后借助膝關(guān)節(jié)支具伸膝0～30°位持續(xù)固定1.5個月，固定期間指導(dǎo)患者行股四頭肌訓(xùn)練。1.5個月后0～90°活動與部分負(fù)重，1.5～5.5個月可逐漸復(fù)?；顒樱⑿星戾憻?，避免劇烈運動與負(fù)重下蹲，5.5～7.5個月可逐漸恢復(fù)非對抗性的體育鍛煉。術(shù)后3、6、12個月定期復(fù)查。

2 結(jié) 果

所有患者均予以3～12個月隨訪，均未發(fā)生關(guān)節(jié)粘連、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。半月板修整均未見關(guān)節(jié)交鎖，回旋擠壓試驗為陰性，3個月隨訪回旋擠壓試驗陽性1例，12個月3例顯陽性，1例關(guān)節(jié)交鎖，兩者兼具1例。Lysholm評分：術(shù)前(46.2±6.3)分，術(shù)后6，12個月分別為(73.5±7.5)分與(87.9±8.1)分，與術(shù)前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=30.785，44.885，P<0.05)，術(shù)后6個月與12個月Lysholm評分對比，差異也具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.408，P<0.05)。

3 討 論

臨床依據(jù)患者主訴與臨床病癥特征可將ACL合并半月板損傷分為關(guān)節(jié)疼痛不穩(wěn)定與關(guān)節(jié)不穩(wěn)定兩種類型。前者以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，患者在關(guān)節(jié)鏡下多表現(xiàn)為半月板滑膜緣撕裂與明顯炎癥，或表現(xiàn)為半月板桶柄樣撕裂；后者臨床以“關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、打軟腿”為主要表現(xiàn)，患者的關(guān)節(jié)疼痛并不明顯，這類患者因臨床病癥特征不明顯，極易被誤診，其關(guān)節(jié)鏡下多反映為ACL缺如或明顯松弛，半月板以替補撕裂為主，滑膜炎相對較輕。臨床當(dāng)前借助MRI診斷ACL合并半月板損傷已取得較好效果，但仍存在假陽性與假陰性現(xiàn)象。

我院本次研究的122例患者術(shù)前大多表現(xiàn)為ACL與半月板損傷同時存在，但也有部分患者臨床以半月板損傷或ACL損傷為主要表現(xiàn)，因而導(dǎo)致在非麻醉狀態(tài)下被單純診斷為半月板損傷或ACL損傷。李國軍等[4]在研究ACL切斷后對外側(cè)半月板后角生物力學(xué)的影響時發(fā)現(xiàn)，ACL切斷后其外側(cè)半月板后角應(yīng)變出現(xiàn)改變使得其承載的負(fù)荷處于高危狀態(tài)。ACL合并半月板損傷患者選擇適宜的手術(shù)方式對病癥的治療非常關(guān)鍵。我院本次在對患者重建ACL前注重先對其半月板的修整，然后再予以肌腱移植與股骨端固定，目的在于確保半月板修整或修復(fù)時有充分的操作空間與保護修復(fù)的半月板不被再次損傷。同時我們也在手術(shù)中有如下體會：一是早期半月板手術(shù)治療可有效避免其攣縮變形和繼發(fā)損傷；二是同期重建ACL有助于半月板損傷的縫合；三是盡可能保留ACL殘端與半月板，有助于建立本體感覺與避免發(fā)生半月板切除繼發(fā)骨關(guān)節(jié)炎；四是攣縮的半月板可借助編織線牽引實現(xiàn)減低張力縫合的作用。

本次研究發(fā)現(xiàn)，所有患者半月板修整均未見1例關(guān)節(jié)交鎖與回旋擠壓試驗陰性；3個月隨訪中回旋擠壓試驗陽性1例，12個月3例顯陽性與1例關(guān)節(jié)交鎖，兩者兼具1例；Lysholm術(shù)前及術(shù)后6與12個月Lysholm評分對比，差異均具顯著性(P<0.05)?？梢婈P(guān)節(jié)鏡下予以ACL合并半月板損傷患者修復(fù)重建，療效確切，值得臨床采納。

[1] 王江濤，劉玉杰，曲峰，等. 前交叉韌帶合并不同類型半月板損傷的治療策略[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志，2015，8(2)：101-103.

[2] 寧波，燕樹義，李亮，等. 36例膝關(guān)節(jié)多發(fā)韌帶損傷一期修復(fù)功能重建的近期療效觀察[J].中國矯形外科雜志，2015，23(4)：306-309.

[3] 楊軍，丁晶，徐永清，等. 關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療前交叉韌帶并半月板損傷[J].臨床骨科雜志，2012，15(4)：394-396.

[4] 李國軍，張世清，王曉結(jié)，等. 論前交叉韌帶切斷對外側(cè)半月板后角生物力學(xué)的影響[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2010，24(1)：14-16.

余銘(1985—)，江西人，碩士，住院醫(yī)師，主要從事創(chuàng)傷骨科工作。

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1004-7115(2017)05-0579-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.040

2016-12-24)