新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在顱腦重癥患者血糖控制中的作用*

丘琪政 劉文浩 張光宇 陳紀(jì)歡 葉 敏

(梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東 梅州 514031)

新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑在顱腦重癥患者血糖控制中的作用*

丘琪政 劉文浩 張光宇 陳紀(jì)歡 葉 敏

(梅州市人民醫(yī)院神經(jīng)外一科，廣東 梅州 514031)

目的 探討新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液(TPF)對(duì)顱腦重癥患者血糖水平的影響。方法 50例顱腦損傷后格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)小于8分的患者，且這部分患者未進(jìn)行手術(shù)治療。隨機(jī)均分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組均于傷后2天內(nèi)給予全腸外營(yíng)養(yǎng)支持(TPN)。傷后2天后，對(duì)照組患者使用標(biāo)準(zhǔn)配方腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(EN)乳劑TPF，試驗(yàn)組患者使用低糖類EN制劑TPF-D。觀察不同EN制劑對(duì)患者空腹血糖及胰島素用量的影響，并觀察兩組患者胃腸道反應(yīng)的區(qū)別。結(jié)果 使用4周后，TPF-D具有顯著降低重癥顱腦患者的血糖及胰島素水平(P<0. 05)的作用，且胃腸道反應(yīng)不明顯。結(jié)論 TPF-D在改善顱腦重癥患者應(yīng)激性高血糖狀態(tài)方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)配方乳劑，具有一定的推廣價(jià)值。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；顱腦重癥；血糖；胰島素

有研究表明，顱腦損傷患者早期常有應(yīng)激性高血糖，此時(shí)機(jī)體全身代謝障礙和血糖升高，并且腦損傷嚴(yán)重程度和血糖升高的程度呈正相關(guān)，和預(yù)后呈負(fù)相關(guān)[1]。重癥顱腦損傷患者大都需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持(enteral nutrition,EN)，它不僅有利于增加機(jī)體抵抗力，維持腸道微生態(tài)平衡，為機(jī)體的恢復(fù)提供穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境，在一定程度上能減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，并減少應(yīng)激反應(yīng)的發(fā)生[2]。然而，重癥顱腦損傷患者的機(jī)體對(duì)體內(nèi)葡萄糖的代謝能力下降，如果此時(shí)讓患者攝入較多的葡萄糖，不僅會(huì)加重患者高血糖狀態(tài)，還會(huì)進(jìn)一步損傷體內(nèi)各大臟器功能。因此，在進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，需要一種對(duì)血糖影響較小的或者能降低血糖的EN制劑。目前，國(guó)內(nèi)已上市的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑大多為標(biāo)準(zhǔn)配方，成分多為麥芽糖、糊精等，這些成分易于分解吸收，但升糖效果明顯。本研究旨在評(píng)價(jià)新型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF對(duì)顱腦重癥患者血糖水平的影響。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 2014 年7 月至2016年8月在我院神經(jīng)外科及重癥監(jiān)護(hù)收治的50例重型顱腦損傷患者，男性31 例，女性19 例。所有患者入院時(shí)的格拉斯評(píng)分(GCS)在3～8 分。顱腦CT 資料顯示為重型顱腦損傷，其中腦干損傷6例，廣泛腦挫裂傷10 例，多發(fā)顱骨骨折11 例，硬膜外血腫合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8 例，腦出血15 例。隨機(jī)數(shù)字表法均分為試驗(yàn)組和對(duì)照組兩組，兩組患者的年齡、性別、病情嚴(yán)重程度、GCS 評(píng)分等比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)。

1.2 營(yíng)養(yǎng)支持方法 根據(jù)公式“每天所需能量供應(yīng)量=基礎(chǔ)能量消耗×體溫系數(shù)×活動(dòng)系數(shù)×應(yīng)激系數(shù)”計(jì)算得出兩組患者每天所需要的能量。兩組均于傷后2天后開始EN 支持，試驗(yàn)組患者以整蛋白型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑TPF-D支持，對(duì)照組患者以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液TPF支持。兩組均由鼻飼管的方式持續(xù)滴入，滴速由20 ml/h 開始，逐漸增至100 ml/h左右，每天以500 ml的量逐漸增加到1500 ml，并持續(xù)治療4周。試驗(yàn)期間，每位患者靜脈補(bǔ)液時(shí)所用葡萄糖劑量相同。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 記錄兩組患者試驗(yàn)期間的空腹血糖變化及空腹胰島素水平變化，同時(shí)觀察并記錄患者消化道并發(fā)癥情況，包括腹脹、腹瀉、便秘、嘔吐和消化道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.0 進(jìn)行結(jié)果統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間同一時(shí)間點(diǎn)的計(jì)量資料比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P≤0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者空腹血糖水平比較 EN前，兩組患者的空腹血糖無(wú)顯著性差異。EN后2周及4周，兩組患者空腹血糖均較EN前有所下降。其中，試驗(yàn)組的空腹血糖值均顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者空腹血糖水平比較±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.2 兩組患者空腹胰島素水平比較 EN前，兩組患者的空腹胰島素?zé)o顯著性差異。EN后2周及4周，兩組患者空腹胰島素均較EN前有所下降。其中，試驗(yàn)組的空腹胰島素值均顯著低于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者胰島素水平比較±s)

注：與對(duì)照組相比，*P<0.05。

2.3 兩組患者胃腸道并發(fā)生發(fā)生情況比較 兩組患者的胃腸道反應(yīng)均比較低，兩組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)。見表3。

表3 胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況[n(%)]

3 討 論

由于損傷性應(yīng)激以及下丘腦-腎上腺軸功能障礙，顱腦重癥患者常伴發(fā)高血糖。研究表明，顱腦損傷越重，損傷后機(jī)體血糖越高，預(yù)后就越差。因此，有效控制顱腦損傷后高血糖對(duì)病人的預(yù)后有積極意義[3]。顱腦損傷患者體內(nèi)的代謝一般分為三個(gè)變化階段，即損傷后1～2天為低潮期；損傷后約2～14天為高潮期；10～14天至痊愈為合成修復(fù)期。損傷后1天左右，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺在體內(nèi)大量被釋放，后者可誘導(dǎo)糖異生并刺激肝糖原的釋放，這個(gè)時(shí)候體內(nèi)不能充分地利用外界輸入的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。因此，EN支持一般在損傷后2天左右進(jìn)行補(bǔ)給，這樣的處理方式更符合患者的臨床病理發(fā)生發(fā)展機(jī)制。

目前臨床上多采用標(biāo)準(zhǔn)配方制劑進(jìn)行EN支持，其中的糖類多為蔗糖和玉米淀粉，大多不含有膳食纖維，這種配方導(dǎo)致胃排空的速度快，葡萄糖水平和胰島素的反應(yīng)水平升高。新型EN制劑TPF-D采用的是木薯淀粉、果糖和谷物淀粉為糖類物質(zhì)的來(lái)源，并含有豐富的膳食纖維。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在治療2周以及4周后，試驗(yàn)組患者的空腹血糖水平和空腹胰島素水平均較治療前和對(duì)照組明顯降低，試驗(yàn)組血糖水平得到良好的控制，效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)果提示，其原因可能有以下幾點(diǎn)[4]：(1)TPF-D中改良淀粉大分子結(jié)構(gòu)可延緩水解速率，降低吸收率，升血糖作用較小。(2)TPF-D中碳水化合物的來(lái)源主要是通過(guò)木薯淀粉和谷物淀粉，可以減少糖耐受不良患者的葡萄糖負(fù)荷，另外TPF-D中含有豐富的膳食纖維，膳食纖維可保護(hù)腸黏膜屏障，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，有利于病人的康復(fù)[5]。(3)TPF-D中含有果糖等成分，果糖與葡萄糖是同分異構(gòu)體，其能夠繞過(guò)磷酸果糖激酶催化糖分解的主要限制步驟，使得其代謝與葡萄糖對(duì)比要快，有助于對(duì)患者的血糖控制，達(dá)到減少血糖波動(dòng)的效果。

值得注意的是，顱腦重癥患者反射性活動(dòng)減退，賁門松弛，鼻飼時(shí)速度過(guò)快容易出現(xiàn)反流現(xiàn)象，還容易導(dǎo)致患者腹脹、嘔吐、惡心、腹瀉等。因此，輸液應(yīng)該由慢變快，如有腹脹的情況可服用胃動(dòng)力藥，少數(shù)病人有大便次數(shù)改變但通常幾天后可自行緩解。本研究中兩種EN制劑的胃腸道反應(yīng)均較輕。由此看來(lái)，整蛋白型EN乳劑在改善顱腦重癥患者并發(fā)應(yīng)激性高血糖等方面優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)配方乳劑，具有一定的推廣價(jià)值。

[1] 葉蔚，蘇惠茹，姚志剛，等.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)重型顱腦損傷伴高血糖病人預(yù)后的影響[J].護(hù)理研究，2008，22(S2):2-4.

[2] 曾凡，程燕子，趙靈.早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在重型顱腦損傷合并應(yīng)激性高血糖中的應(yīng)用價(jià)值[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15(5):575-578.

[3] Walia S，Suteliffe AJ. The reliationship between blood glucose，mean arterial pressure and outcome after severe head injury:An observational study[J]. Injury，2002，33(4):339-344.

[4] 楊月欣，王光亞，潘興昌，等.中國(guó)食物成分表[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2002:335.

[5] Miggiano GA，Gagliardi L. Diabetes and diet revisited[J].Clin Ter，2006，157(5): 443-455.

The effect of new enteral nutrient on blood glucose in patients with severe craniocerebral injury

QIU Qi-zheng LIU Wen-hao ZHANG Guang-yu CHEN Ji-huan YE Min

(Dept.of Neurosurgery,People’s Hospital of Meizhou, Meizhou 514000,China)

Objective: To compare the effects of the new type of enteral nutrition on blood glucose to the general enteral nutrition support in patients with severe craniocerebral injury. Methods: Fifty patients with severe craniocerebral injury (GCS<8) were divided into the research group (n=25) and the control group (n=25). The two groups were supported with total parenteral nutrition (TPN) within 48 h after injury and then were given enteral nutrition (EN) 48 h after injury. The control group was treated with standard enteral nutrition support (EN), while the experimental group

low carbohydrate EN preparations to observe the effects of different EN preparations on blood glucose and insulin dosage, and the difference between the two groups of patients with gastrointestinal reactions. Results: After 4 weeks of use, low carbohydrate EN significantly reduced the blood glucose and insulin levels in patients with severe craniocerebral (P<0.05) and the gastrointestinal side reactions were not obvious. Conclusion: For the severe craniocerebral injury patients with hyperglycemia, low carbohydrate EN is better than the standard enteral nutrition support.

enteralnutrition; caniocerebral injury; blood glucose; insulin

丘琪政(1983—)，男，廣東梅州人，主治醫(yī)師，主要從事腦腫瘤、外傷、重癥疾病診治工作。

R651.1

A

1004-7115(2017)05-0512-02

10.3969/j.issn.1004-7115.2017.05.011

2016-12-03)