關(guān)于基本醫(yī)療保險費用控制問題研究

田睿+++李振功

摘要：隨著經(jīng)濟快速發(fā)展和社會不斷進步，醫(yī)療保險逐步完善擴大覆蓋，我國多數(shù)人口納入到醫(yī)保制度范疇。同時醫(yī)療保險費用近年來逐步增長，已成為困擾政府社保機構(gòu)、醫(yī)院的重大問題。研究目的在于合理利用現(xiàn)有醫(yī)療設(shè)備及資源，保障居民能夠公平就醫(yī)。根據(jù)中國發(fā)展實際需要，通過加強立法監(jiān)管、打造醫(yī)聯(lián)體、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式、建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保管理系統(tǒng)等方法來緩解社會醫(yī)療費用增長帶來的困難，保證社會醫(yī)療保險基金系統(tǒng)良性運作。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 費用控制 醫(yī)聯(lián)體 互聯(lián)網(wǎng)

一、醫(yī)療保險費用控制研究背景及意義

中國開始建立的社會醫(yī)療保險主要有公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療，但是這種保險制度覆蓋范圍狹窄，無法滿足大多數(shù)人需求。1984年十二屆三中全會通過《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》，意味著醫(yī)療保險改革重點在城市開展。積極探索出適合我國醫(yī)療發(fā)展和符合中國城鄉(xiāng)居民的社會保障制度，促進醫(yī)療保險基本全國覆蓋。但醫(yī)療保險改革中也呈現(xiàn)出各種問題，看病難和看病貴問題仍未解決。醫(yī)療費用支出自2009年到2015年增長到5.64萬億元，年均增幅20.8%，比同期財政支出高4.8%，2008年到2015年醫(yī)療衛(wèi)生支出比重從5.1%增加到6.8%?，F(xiàn)行基本醫(yī)療保險改革并未有效緩解醫(yī)療費用支出問題。

醫(yī)療保險是社會保障重要構(gòu)成部分，關(guān)系到國家和人民健康，是任何人都離不開的。隨著人口老齡化進程加快、醫(yī)療技術(shù)水平提高、經(jīng)濟發(fā)展水平增長引起醫(yī)療需求增加、醫(yī)療保險費用急劇上升，給國家?guī)沓林刎?fù)擔(dān)。居民看病難、看病貴問題凸現(xiàn)出來，影響人們正常生活。解決醫(yī)療保險費用增長問題應(yīng)當(dāng)刻不容緩。

二、醫(yī)療保險費用控制狀況

（一）社會醫(yī)療保險費用控制探索發(fā)展?fàn)顩r

20世紀(jì)70年代以來，帶有剛性的基本醫(yī)療保險費用因各種因素的增長成為各國政府的世界性難題。為了適應(yīng)經(jīng)濟轉(zhuǎn)型和國有企業(yè)改革，醫(yī)療保險體制在中央政府的直接帶領(lǐng)下進行改革探索。2009年提出將醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生體制、醫(yī)藥流通三方面同時進行，但一直以來醫(yī)改大都還是改單獨的某一項。2015年《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任務(wù)的通知》公開發(fā)布推動醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動。

（二）醫(yī)療保險費用支出現(xiàn)狀

2006年部分省市著手社會醫(yī)療保險體系完整構(gòu)建，提出建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度。2007年各省市逐步實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，試點覆蓋79個城市。2008年新增229個試點。制度實施以來城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)逐年增加，2012年-2015年，從53641萬增加至66582萬人。2015年全年城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險總支出為9312億元，比上年增加14.5%。中國衛(wèi)生費用總體呈現(xiàn)上漲趨勢，城鄉(xiāng)居民家庭醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)上升過快、衛(wèi)生費用支出結(jié)構(gòu)也不合理。

三、醫(yī)療保險費用控制存在的問題

（一）存在醫(yī)保違法行為，造成醫(yī)療費用浪費現(xiàn)象

醫(yī)保定點醫(yī)院套保、騙保、藥店刷醫(yī)保卡等事件屢屢發(fā)生。享受醫(yī)?；颊咄ㄟ^偽造病歷、冒名頂替以及醫(yī)療定點醫(yī)院通過偽造參保人住院假象來偽造各項檢查、診斷、開藥等有關(guān)單據(jù)，造成醫(yī)療資源浪費，醫(yī)療費用惡意增加。

（二）存在以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象，藥品費用虛高

藥品價格已逐步下調(diào)，但藥品集中招標(biāo)采購時價格形成機制未有效緩解居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由于醫(yī)院成本費用高于提供服務(wù)所帶來的利潤，不能滿足醫(yī)療提供者利益需求。為了彌補利潤不足缺口，出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)現(xiàn)象使藥品價格虛高造成患者基本醫(yī)療保險費用過高。

（三）老年人持續(xù)增加，醫(yī)療費用居高不下

人口老齡化處于加快趨勢，到2020年老年人口將達2.48億。老齡化階段是慢性病高發(fā)階段，醫(yī)療服務(wù)需求加大，使醫(yī)療費用過高導(dǎo)致老年人醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)加重。

四、醫(yī)療保險費用控制對策

（一）建立互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保領(lǐng)域，加強醫(yī)保立法管理

通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立一庫、一網(wǎng)、一卡的信息管理系統(tǒng)及醫(yī)保實時監(jiān)控系統(tǒng)、建立個人檔案及全國醫(yī)院、藥房間聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)、完善異地結(jié)算、智能審核等方式并加強立法管理，嚴(yán)禁社?？ń璩?、非法倒賣，減少騙保、套保等違法事件發(fā)生。

（二）實施三醫(yī)聯(lián)動并加強法律對藥品價格監(jiān)督

實行三醫(yī)聯(lián)動引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)與藥品定價走向規(guī)范化，減少基本醫(yī)療保險費用的浪費。要按照醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)來規(guī)范醫(yī)生對患者進行的各項檢查、診斷，將各項診斷依據(jù)和結(jié)果錄入系統(tǒng)，為以后檢查提供依據(jù)。藥品監(jiān)管部門加強對藥品定價管理，對于藥品價格調(diào)整要遵循公平、公正、公開原則，統(tǒng)一名目類別。嚴(yán)厲打擊重復(fù)收費、亂收費現(xiàn)象，控制醫(yī)藥費用增長過。

（三）發(fā)展分級診療制度，完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合新方式

加快整合醫(yī)療資源，建立老年人慢性病定點醫(yī)院，發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體的輻射作用、實施大病去醫(yī)院，小病進社區(qū)分級診療制度。完善醫(yī)療與養(yǎng)老結(jié)合模式，讓老年人看病放心，引導(dǎo)其進行就近就醫(yī)，減少老年人看病貴、負(fù)擔(dān)重現(xiàn)象。

五、展望

中國基本醫(yī)療保險改革經(jīng)歷成功和失敗后逐漸變得完善，但現(xiàn)存騙保、套保等違法行為、藥品價格虛高、醫(yī)療費用不斷上升等問題不容忽視。通過運用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)建立信息管理系統(tǒng)，加強立法行政監(jiān)管，對藥品、醫(yī)療服務(wù)價格進行控制。實施三醫(yī)聯(lián)動、醫(yī)聯(lián)體輻射作用帶動、完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式等方式控制社會醫(yī)療保險費用增長，逐步解決看病難、看病貴問題，早日實現(xiàn)老有所醫(yī)，病有所治。

參考文獻：

[1]郭彪.財政部：2016年財政醫(yī)療衛(wèi)生支出預(yù)算1.2萬億元[N].人民日報，2016-4-29.

[2]戴偉輝，王歡，戴更輝，等社會醫(yī)療保險的基本醫(yī)療保險費用函數(shù)建模分析[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2005，（05）.

[3]國務(wù)院辦公印發(fā).深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點工作任[R].（國辦發(fā)[2015]34號）

[4]許朝金，劉總理，試論中國醫(yī)療保險費用控制[J].金融財，2012，（08）.

[5]鄢廣.從理論到實踐：醫(yī)藥費用控制的反思與規(guī)制[J].理論研究，2017.

（作者簡介：[1]田睿，社會保障研究生，單位：長春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障理論與實踐；[2]李振功，社會保障研究生，單位：長春工業(yè)大學(xué)人文學(xué)院社會保障專業(yè)，研究方向：社會保障理論與實踐。）