治乙肝 何時(shí)能停藥

劉傳苗+張欣欣

患者提問：我是一名乙肝患者，今年32歲，自幼被查出乙肝“大三陽(yáng)”，以前因肝功能正常一直沒有治療。一年前，我出現(xiàn)乏力、食欲不振等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)ALT（丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶）升到1000多單位，HBV DNA定量在106國(guó)際單位/毫升，在醫(yī)生建議下開始服用恩替卡韋抗病毒治療。半年前復(fù)查，發(fā)現(xiàn)肝功能恢復(fù)正常、HBV DNA已轉(zhuǎn)陰。像我這種情況，什么時(shí)候能停藥？

專家回答：HBeAg（乙肝病毒e抗原）陽(yáng)性的慢乙肝患者，應(yīng)用口服抗病毒藥物，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT恢復(fù)正常、HBeAg轉(zhuǎn)陰后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變，可考慮停藥，總療程在4年。延長(zhǎng)療程可以減少?gòu)?fù)發(fā)，停藥后仍需定期復(fù)查。

患者提問：我患有慢性乙肝、肝硬化，從2003年開始口服拉米夫定抗病毒治療，HBV DNA一直正常，也沒有并發(fā)癥出現(xiàn)，現(xiàn)在是不是可以停藥？

專家回答：根據(jù)2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》，病情已經(jīng)進(jìn)展至肝硬化的患者，需要長(zhǎng)期抗病毒治療，不宜停藥。你的抗病毒治療效果很好，不需要換藥，應(yīng)定期復(fù)查。

抗病毒治療是慢性乙肝的根本治療方法，符合抗病毒治療適應(yīng)證的患者都應(yīng)及時(shí)接受規(guī)范治療。目前，抗乙肝病毒藥物分為兩類。一類是干擾素（普通干擾素、長(zhǎng)效干擾素），其優(yōu)點(diǎn)是療程相對(duì)固定，HBeAg、HBsAg（乙肝病毒表面抗原）血清轉(zhuǎn)換率相對(duì)較高且應(yīng)答持久，具有調(diào)節(jié)免疫和抗病毒雙重功效；缺點(diǎn)是需要注射、價(jià)格較高、不良反應(yīng)較多等（流感樣癥候群、骨髓抑制、精神異常等），有妊娠、精神病、酗酒、失代償期肝硬化、甲狀腺疾病等禁忌證。另一類是核苷（酸）類藥物，其優(yōu)點(diǎn)是三性——“有效性、易行性、安全性”；其缺點(diǎn)是療程長(zhǎng)且不固定、可能發(fā)生病毒耐藥、停藥后易復(fù)發(fā)等。目前中國(guó)市場(chǎng)上的抗病毒藥物有拉米夫定、阿德福韋酯、替比夫定、恩替卡韋、替諾福韋酯等。對(duì)于初始抗病毒治療的患者，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》優(yōu)先推薦使用恩替卡韋和替諾福韋酯。

抗乙肝病毒治療過程中，何時(shí)停藥、怎么停藥，是患者普遍關(guān)注的問題。

應(yīng)用干擾素的患者 “指南”推薦的療程為1年。如果治療過程中有望出現(xiàn)HBsAg陰轉(zhuǎn)，可增加療程。有研究顯示，延長(zhǎng)PegIFN-α（聚乙二醇干擾素-α）療程至2年，可提高治療應(yīng)答率。

應(yīng)用核苷（酸）類藥物

1.“大三陽(yáng)”患者 總療程至少4年，在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固治療至少3年（每隔6個(gè)月復(fù)查一次）仍保持不變者，可考慮停藥，延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。

2.“小三陽(yáng)”患者 治療后HBsAg轉(zhuǎn)陰且HBV DNA檢測(cè)不到，再鞏固治療1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變時(shí)，可考慮停藥。

停藥后3個(gè)月內(nèi)，患者應(yīng)每月檢測(cè)1次肝功能、乙肝病毒血清學(xué)標(biāo)志物及HBV DNA；之后每3個(gè)月檢測(cè)1次，至少隨訪1年時(shí)間，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肝炎復(fù)發(fā)及肝臟功能惡化。此后，持續(xù)ALT正常且HBV DNA低于檢測(cè)下限者，應(yīng)至少每年進(jìn)行一次HBV DNA、肝功能、AFP（甲胎蛋白）和肝臟超聲檢查。