256層螺旋CTA對冠狀動脈斑塊及管腔狹窄的診斷價值

吳玉輝 張惠英

華北理工大學附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

256層螺旋CTA對冠狀動脈斑塊及管腔狹窄的診斷價值

吳玉輝 張惠英

華北理工大學附屬醫(yī)院CT室 河北唐山 063000

①目的 將冠狀動脈細化為15段，利用256層螺旋CT(MSCT對冠狀動脈斑塊及管腔狹窄程度之間的關系進行分析，以此為據展開對冠狀動脈每個節(jié)段病變情況進行細致的診斷和研究。②方法 選取在我院CT室進行檢查的冠心病患者350例作為研究對象。患者臨床表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛癥狀且胸悶、氣短、心慌、胸部疼痛。其中男210例，女140例。采用的256層極速螺旋CT(荷蘭飛利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)掃描，結束后將所有原始圖像數據傳輸至匹配的醫(yī)學成像軟件(EBW)后處理工作。③結果 冠狀動脈病變情況體現(xiàn)在冠狀動脈各分支節(jié)段上的差異分布上，具有統(tǒng)計學意義;分布在冠狀動脈各節(jié)段上類型不同冠狀斑塊的差異，具有統(tǒng)計學意義;斑塊不同類型引起的管腔狹窄程度的不同差異有統(tǒng)計學意義。④結論 混合斑塊與非鈣化斑塊能夠及早地通過256MSCT檢出，對預防冠心病并做到早期診斷冠脈疾病和預防冠心病具有重要意義，同時還能為預防猝死及實施及時、合理的臨床手術提供精準的診斷信息。

冠狀動脈 動脈粥樣硬化 斑塊成分

由動脈粥樣硬化引起的冠心病已經成為當今威脅人類健康的主要疾病之一。當前，普遍被認為判斷在體冠狀動脈粥樣硬化斑塊成分及其穩(wěn)定性的金標準便是血管內超聲(IVUS)[1]。但由于IVUS費用較高且操作復雜，因此在臨床常規(guī)應用受到了諸多因素的限制。而利用CT為無創(chuàng)性檢測冠狀動脈粥樣硬化斑塊的方法，對不同斑塊的分型可根據斑塊內CT值的不同來操作，與IVUS對照基本可以達到一致的效果[2]。多層螺旋CT(MSCT)冠狀動脈成像能清楚顯示冠狀動脈粥樣硬化斑塊情況，及冠狀動脈管腔組織結構情況，其對冠狀動脈管腔狹窄的診斷與冠狀動脈造影具有良好的一致性。研究證實，冠狀動脈斑塊成分與其穩(wěn)定性有直接的關系。指導臨床治療及效果有賴于對冠狀動脈斑塊穩(wěn)定性的精準評價[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 研究對象 選取2012年8月～2013年4月在我院CT室進行檢查的冠心病患者350例作為研究對象?；颊吲R床表現(xiàn)為發(fā)作性心絞痛癥狀且胸悶、氣短、心慌、胸部疼痛。其中，男210例，女140例，年齡在32～91歲之間，平均(56.4±10.0)歲?；颊呔鶝]有實施過冠狀動脈搭橋手術和置換人工心臟瓣膜手術，也無碘過敏史。心率為43～160次/分鐘，平均心率(72.1±140)次/分鐘。

1.1.2 多層螺旋CT檢查方法 試驗采用的256層極速螺旋CT(荷蘭飛利浦公司PhilipsBrillianceiCT型)，掃描速度：0.27s/周。掃描采用回顧性心電門控。參數為：旋轉速度0.27s，管球電壓120kv，800～1000mAS的電流，約88～133mm的掃描長度，探測器機準直器：0.625×128，0.9mm的層厚度，0.45mm的間距，0.16的螺距。矩陣：512×512的矩陣；掃描約4～6s時長。以高壓雙筒注射器，首先將生理鹽水注射20mL，平均為5mL/s的注射速度，再以注射碘普羅胺(370mg/mL)也用同樣的流速，最后再注射生理鹽水20mL。掃描方式采用手動激發(fā)，感興趣層面取主肺動脈以下水平，在主動脈進藥時予以激發(fā)。

1.1.3 判定標準 劃分冠狀動脈每一節(jié)段是根據美國心臟協(xié)會制定的劃分冠狀動脈節(jié)法的標準，將冠狀動脈依次劃分為15個節(jié)段。

斑塊的劃分類別：可以通過在橫軸位薄層重組圖像完成對冠狀動脈斑塊CT值的測量。據文獻資料：可根據斑塊CT值分為鈣化斑塊(>120HU)、非鈣化斑塊(50～120HU)及混合斑塊。造成部分患者CT值難以測量的原因，是因為這些患病者通過非創(chuàng)傷性血管成像技術(CTA)觀察，存在冠狀動脈管壁粗糙不光滑或者管壁有稍微增厚的趨向，因此，計數統(tǒng)計時只能將其歸為非鈣化板塊。見圖1。

注：冠狀動脈管腔狹窄的測量方法和狹窄度分級：計算冠狀動脈管腔狹窄度的方式方法為：血管近心端正常的狹窄段×100%，就是管腔的狹窄度。

圖1 冠狀動脈非鈣化斑塊形狀

2 結果

2.1 256層MSCT對冠狀動脈粥樣硬化斑塊的顯示 按15個節(jié)段來劃分350例患者的冠狀動脈，共有5250個血管節(jié)段可以提供試驗分析所用。其中經256 CTA檢查后，發(fā)現(xiàn)有303個血管節(jié)段局部圖像模糊、錯位，因此統(tǒng)計范圍不能包括。如此，剩余4947個血管節(jié)段可供評價，達94.2%的可評價率?；颊吖芮华M窄情況及各個節(jié)段不同類型粥樣硬化斑塊分布見表1。

表1 患者管腔狹窄情況及各個節(jié)段不同類型粥樣硬化斑塊分布(例)

2.2 冠狀動脈各分支節(jié)段上冠狀動脈病變分布情況 冠狀動脈病變情況體現(xiàn)在冠狀動脈各分支節(jié)段上的差異分布上，具有統(tǒng)計學意義。通過觀察，節(jié)段6(25.00%)處冠狀動脈病變最多，其次是節(jié)段1達(14.88%)、節(jié)段11達(10.11%)，節(jié)段2達(9.97%)、節(jié)段7達(9.82%)、節(jié)段5達(6.85%)及節(jié)段9達(5.95%)且呈依次減少的趨勢。

2.3 冠狀動脈各分支節(jié)段上不同類型冠狀動脈斑塊的分布情況 分布在冠狀動脈各節(jié)段上類型不同冠狀斑塊的差異，具有統(tǒng)計學意義。在冠脈節(jié)段及冠脈節(jié)段7中，混合斑塊分布最多，接下來為鈣化斑塊；比前兩種數量少的是非鈣化斑塊數量。

2.4 冠狀動脈各節(jié)段冠狀動脈管腔狹窄不同程度分布情況 分布在冠狀動脈每個節(jié)段冠狀動脈管腔狹窄不同程度的差異具統(tǒng)計學意義。冠脈節(jié)段、冠脈節(jié)段及左冠狀動脈冠脈節(jié)段是重度狹窄區(qū)域；冠脈節(jié)段、冠脈節(jié)段及左冠狀動脈冠脈節(jié)段為輕度及中度狹窄分布區(qū)域。

2.5 管腔狹窄程度與不同類型粥樣硬化斑塊的相應關系 斑塊不同類型引起的管腔狹窄程度的不同差異有統(tǒng)計學意義。導致管腔輕度狹窄的最大原因就是因為斑塊發(fā)生鈣化，這種情況占47.06%，占53.33%是混合斑塊鈣化，一般都是導致管腔發(fā)生中、重度狹窄的原因。

2.6 256層螺旋CTA對冠狀動脈斑塊的分析 急性冠脈綜合征(ACS)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼而完全或不完全性血栓形成為病理基礎的一組臨床綜合征，包括急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛和心源性猝死。正確評價粥樣斑塊的性質、成分對冠心病患者的早期診斷、危險程度的分級與治療有著重要的意義。常規(guī)CAG能夠評估管腔狹窄情況，卻難以反應斑塊的情況;血管內超聲(IVUS能夠正確評價斑塊性質以及阻塞情況，但因其對人體有創(chuàng)，且檢查費用較高，限制了其在臨床的普及；MSCT由于其較高的時間、空間分辨率，不僅能反應管腔狹窄情況，同時還可以評價斑塊形態(tài)及成分，分析其穩(wěn)定性，因而被廣泛應用[4]。依據CT值的不同，將粥樣斑塊分為鈣化斑塊、非鈣化斑塊及混合斑塊;根據斑塊內組成成分的不同，則將其分為穩(wěn)定性斑塊與不穩(wěn)定性斑塊。病理學研究結果顯示，脂質斑塊(即非鈣化斑塊)為不穩(wěn)定斑塊，鈣化斑塊及部分以鈣化為主的混合斑塊為穩(wěn)定斑塊。不穩(wěn)定性斑塊的主要構成成分為中心的脂質核心、表面的纖維帽及周圍的炎性細胞，而脂質核心主要是由一些細胞壞死崩解產物、吞噬脂質的泡沫細胞及膽固醇結晶等構成。有研究表明，易損斑塊的組織學特性與其本身有關，比如脂核的大小與成分、纖維帽的厚度、周圍炎性細胞的數量等，這些都是決定斑塊穩(wěn)定性的重要因素。當脂質核心與斑塊體積比超過2:5時，斑塊容易發(fā)生破裂，且隨脂核的增大，破裂的概率隨之增加;當纖維帽較薄弱時，則斑塊容易在該區(qū)域出現(xiàn)裂隙，導致其內部的脂質核心暴露進而促進血栓形成：斑塊周圍分布的炎性細胞有多種類型，其中數量最多的為巨噬細胞，而巨噬細胞能夠刺激新生血管生長、產生自由基，因此巨噬細胞數量越多，斑塊越容易發(fā)生破裂。不穩(wěn)定性斑塊大多數表現(xiàn)為不規(guī)則的偏心性斑塊，較大的脂質核心，較薄弱的纖維帽，且周圍有較多的炎性細胞浸潤，故容易發(fā)生破裂、繼發(fā)血栓形成，是導致ACS發(fā)生的主要誘因。因此，早期識別不穩(wěn)定斑塊并積極治療能有效降低ACS的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，在各類斑塊中發(fā)生最多的為混合斑塊，且大多數分布于左前降支(LAD)近段，分析其原因可能是因為粥樣斑塊的形成過程較長且病理組織成分不斷變化，而某一時間所顯示的斑塊只是其中的某個階段，各種病變成分均可能存在；而斑塊的分布則與血流動力學因素有關，LAD近段為血管分叉處，血流動力學變化較大，因此斑塊好發(fā)于此。此外，有學者研究顯示，冠狀動脈粥樣斑塊的性質與冠脈管腔狹窄程度之間存在某些相關性[5]。

在本研究中筆者發(fā)現(xiàn)導致管腔輕度狹窄的主要為鈣化斑塊，而引起管腔中一重度狹窄大多數為非鈣化斑塊及混合斑塊，此結果與某些報道結果相似。斑塊形成早期主要為脂質成分且呈向心性生長凸向管腔，局部管腔呈正向重構，但隨著脂核的不斷增大、纖維帽的形成、斑塊內的炎癥反應、斑塊破裂及機化和修復過程，此時管腔呈負向重構，導致管腔嚴重狹窄;而鈣化則是斑塊的最后演變過程，當斑塊完全鈣化時，體積明顯縮小，且大部分移至管腔外，不易引起管腔嚴重狹窄，但廣泛的鈣化斑塊則會影響CTA評價管腔狹窄的準確性[6]。因此，對于非鈣化斑塊及混合斑塊需引起高度重視，一方面預防因不穩(wěn)定斑塊破裂引起的ACS的發(fā)生，另一方面避免因斑塊進一步發(fā)展使冠脈管腔重度狹窄-閉塞而突發(fā)心梗等嚴重病變。

3 討論

富含脂斑塊、混合斑塊及鈣化斑塊為256MSCT對管腔狹窄程度及冠狀動脈斑塊所顯示動脈粥樣硬化3個主要類型。穩(wěn)定型心絞痛多由鈣化斑塊所導致；而富含脂斑塊、混合斑塊則是不穩(wěn)定型心絞痛的誘因。對冠狀動脈斑塊的分析和評價，因通過MSCT可以觀察并顯示大多數的斑塊及冠狀動脈管腔狹窄情況，因此，首先要從冠狀動脈病變通過MSCT檢出情況方面進行分析和了解。通過以上研究可知，混合斑塊在冠狀動脈主要節(jié)段中發(fā)生最多，其次是鈣化斑塊，然后是非鈣化斑塊。鈣化斑塊與混合斑塊的鈣化有著直接的關系；分析在斑塊總數中混合斑塊占比例最大的原因，可能在冠狀動脈粥樣硬化斑塊的成分總是處于動態(tài)演變過程且不斷變化中，在某一時刻，斑塊正好處于某一階段的病理演變過程中，此時各種成分的病理變化均存在。因此，混合斑塊與非鈣化斑塊能夠及早地通過256MSCT檢出，對預防冠心病并做到早期診斷冠脈疾病和預防冠心病具有重要意義，同時還能為預防猝死及實施及時、合理的臨床手術提供精準的診斷信息。

此外，對冠狀動脈斑塊與管腔狹窄程度之間關系的顯示，清楚地說明了冠脈粥樣硬化斑塊與冠脈管腔狹窄程度有著相互的關聯(lián)性。前面講過，冠脈管腔狹窄程度是引起管腔輕度狹窄的主要原因，這可能是由于在斑塊質變過程中，冠狀動脈管壁附著著鈣結合成磷酸鈣沉積的原因。由此可見，混合斑塊與非鈣化斑塊的病變應引起重視，避免管腔因之發(fā)生閉塞，最終造成患者心肌梗死等突發(fā)病變。

[1] Nakazato R,Shalev A,Doh JH,et al.Quantification and char-acterisation of coronary artery plaque volum and adverse plaquefeatures by coronary computed tomographic angiography:a di-rect comparison to intravascular ultrasound[J].Eur Radiol,2013,23(8):2019-2117

[2] 劉 健，師丹娜，王偉民．影像學方法評價冠狀動脈鈣化病變的價值[J]．中國介入心臟病學雜志，2014，2(2)：117-121

[3] 張兆琪,馬曉海.256層螺旋CT冠狀動脈成像無創(chuàng)性冠狀動脈檢查新紀元[J]．中華放射學雜志,2012,46(8):789-791

[4] 郭軼虹,譚理連,熊龍根,等.冠心病粥樣硬化斑塊狹窄的測量方法及探討(附102例)[J].中國CT和MRI雜志,2013,11(6):35-39

[5] 劉 新,趙錫海、程流泉，等.冠狀動脈CT和MR Ifi.管成像診斷粥樣硬化斑塊和狹窄的對比研究[J]．中華放射學雜志,2006,40(11):1156-1160

[6] Pelberg R,Mazur W.Cardiac CT angiography manual[M].ber-lin:Springer Verlag,2007.51-52

(2016-12-21 收稿)(王一伊 編輯)

Diagnostic value of 256 slice spiral CTA in coronary artery plaque and stenosis

WU Yuhui,ZHANG Huiying

(Room CT,Affiliated Hospital of Hebei United University,Tangshan 063000,China)

Objective To refine the coronary artery is 15 paragraph,using 256 layer spiral CT(MSCT coronary artery plaque and the relationship between the degree of luminal stenosis were analyzed,and for each section according to the expansion of coronary artery disease in a detailed diagnosis and research.Methods Selection in our hospital CT chamber for inspection of 350 patients with coronary heart disease (CHD) as the research object.Patients with clinical manifestation of onset angina symptoms and chest tightness, shortness of breath, flustered, chest pain. Among them, 210 cases for men and 140 for women. Use of 256 layer speed spiral CT (Dutch philips PhilipsBrillianceiCT type) scan, after the draw all the original image data transmission to the matching of EBW post-processing work.Results Coronary artery disease in reflected in all branches of coronary artery segments on the difference of distribution,with statistical significance.Distribution in the coronary artery segments on differences in different types of coronary plaque, with statistical significance.Patches of different types of degree of luminal stenosis caused by different difference was statistically significant.Conclusion Mixed plaques and non calcified plaque can early through 256 MSCT detection, in preventing coronary heart disease and early diagnosis of coronary artery disease and prevention of coronary heart disease is of great significance, but also can prevent sudden death and implement timely and reasonable clinical surgery to provide accurate diagnostic information.

Coronary artery.Atherosclerosis.Plaque composition

吳玉輝(1977-)，男，碩士研究生，主治醫(yī)師。研究方向：冠狀動脈CTA。

R 81

A

2095-2694(2017)03-191-04