四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤刮除術(shù)后填充植入骨與骨水泥療效對(duì)比研究

付來華 李廷棟 宋建民 李晶 齊江華

四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤刮除術(shù)后填充植入骨與骨水泥療效對(duì)比研究

付來華 李廷棟 宋建民 李晶 齊江華

目的 探討四肢長骨非惡性初發(fā)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨術(shù)與刮除骨水泥填充術(shù)治療的療效，為臨床治療提供參考依據(jù)。方法 回顧性分析2005年1月—2013年1月經(jīng)本院收治手術(shù)病例證實(shí)的四肢長骨初發(fā)非惡性骨巨細(xì)胞瘤患者53例。按其病灶刮除后植入材料的不同分為兩組，腫瘤刮除骨水泥填充組27例，Jaffe病理學(xué)I級(jí)13例，II級(jí)14例。腫瘤刮除植骨術(shù)填充組26例，Jaffe病理學(xué)I級(jí)11例，II級(jí)15例；分別觀察兩組1年和3年術(shù)后療效并做出比較。結(jié)果 參加入組研究患者均獲得隨訪，平均（36.7±1.2）個(gè)月，其中根據(jù)Mankin療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除骨水泥填充組術(shù)后1年復(fù)發(fā)率（8.1%）低于刮除植骨組（44.4%）（χ2=4.72，P＜0.05）。I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除骨水泥填充組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率（18.5%）低于刮除植骨組（46.5%）（χ2=4.64，P＜0.05），結(jié)果差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 四肢長骨非惡性初發(fā)骨巨細(xì)胞瘤刮除骨水泥填充術(shù)后1年和3年療效均優(yōu)于治療刮除植骨術(shù)組。在臨床情況中，從降低術(shù)后復(fù)發(fā)，提高療效角度考慮，采用腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)治療四肢長骨初發(fā)非惡性骨巨細(xì)胞瘤是較為理想的手術(shù)方式。

骨巨細(xì)胞瘤，刮除術(shù)，療效，復(fù)發(fā)率

骨巨細(xì)胞瘤（giant cell tumors，GCT）占原發(fā)骨腫瘤的4%～5%，是一種具有局部侵襲性和潛在惡性的原發(fā)性骨腫瘤，多侵犯四肢長骨末端，以股骨下端、脛骨上端、橈骨遠(yuǎn)端多見[1-2]。組織學(xué)形態(tài)及生物學(xué)行為復(fù)雜多變，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，在我國占骨腫瘤的10%～15%[2]。組織學(xué)上沒有惡變就可以發(fā)生轉(zhuǎn)移。1818年，Cooper首先對(duì)GCT做出描述[3]。此后的研究逐漸深入，但仍存在一些問題尚未明確，例如手術(shù)治療常用方法的術(shù)后療效報(bào)道不一?，F(xiàn)研究本院采用腫瘤刮除植骨術(shù)和刮除骨水泥填充術(shù)治療四肢長骨初發(fā)非惡性骨腫瘤53例，并隨訪觀察這兩種手術(shù)方法在四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤中的療效并作比較分析，為臨床手術(shù)方法提供參考，報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2005年1月—2013年1月我院收治經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)且隨訪36個(gè)月以上的四肢長骨骨巨細(xì)胞瘤患者（Jaffe病理學(xué)I～I(xiàn)I級(jí)）53例，男28例，女25例；年齡17～54歲，平均（33.9±7.5）歲。均為初次治療患者，術(shù)前X線平片、CT和MRI檢查病例骨殼完整或大部分完整，骨外均無軟組織腫塊，無肺部轉(zhuǎn)移灶。術(shù)前臨床評(píng)價(jià)后，對(duì)擬行刮除術(shù)的非惡性骨巨細(xì)胞瘤的患者在知情情況下遵其愿望選擇刮除植骨術(shù)或腫瘤刮除骨水泥填充術(shù)，將患者根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組。

（1）腫瘤刮除骨水泥填充組患者27例，男16例，女11例；病變部位：股骨近端6例，股骨遠(yuǎn)端8例，脛骨近段10例，橈骨遠(yuǎn)端3例，均為單發(fā)病灶；初次診斷病理學(xué)分期：I級(jí)13例，II級(jí)14例。（2）腫瘤刮除植骨術(shù)填充組患者26例，男14例，女12例；病變部位：股骨近端4例，股骨遠(yuǎn)端9例，脛骨近段9例，橈骨遠(yuǎn)端4例，均為單發(fā)病灶；初次診斷病理學(xué)分期：I級(jí)11例，II級(jí)15例。

1.2 治療方法

硬膜外麻醉下，常規(guī)患骨開窗，堅(jiān)持無瘤原則，采用各種型號(hào)的刮匙反復(fù)多次搔刮病灶，某些骨嵴部分可進(jìn)行高速磨鉆進(jìn)行瘤腔內(nèi)壁骨質(zhì)的打磨直至露出正常骨質(zhì)，碘酒灼燒滅活殘腔內(nèi)壁，高滲鹽水及蒸餾水浸泡，最后用大量生理鹽水反復(fù)沖洗。刮除術(shù)完成后，采用自體/異體骨質(zhì)或者骨水泥填充殘腔。

1.3 隨訪指標(biāo)

所有病理于術(shù)后1周內(nèi)，第3、6、12個(gè)月隨診復(fù)查，1年后每半年至少定期隨訪1次。隨診復(fù)查臨床表現(xiàn)，患者病變部位X線平片表現(xiàn)異常、懷疑復(fù)發(fā)時(shí)進(jìn)一步CT和/或MRI影像學(xué)檢查，復(fù)發(fā)病例均經(jīng)第2次手術(shù)病理證實(shí)。

1.4 療效評(píng)定

采用Mankin提出的評(píng)分原則[4]，將術(shù)后療效分為優(yōu)、良、中和差4級(jí)：優(yōu)：腫瘤無并發(fā)癥，肢體或局部功能基本正常，日常生活不受或者稍受影響；良：無明顯并發(fā)癥及疼痛，但肢體功能受限，不用支具可以負(fù)重，可從事大部分日常生活，但不能從事劇烈活動(dòng)；中：腫瘤無復(fù)發(fā)，但功能受限，需用支具，日常生活受影響；差：因腫瘤復(fù)發(fā)須再次手術(shù)。

植骨術(shù)后1年療效評(píng)估如圖1。

圖1 右側(cè)股骨下段I級(jí)GCT，腫瘤骨刮除術(shù)植骨術(shù)

骨水泥填充術(shù)后3年療效評(píng)估如圖2。

圖2 右側(cè)股骨下段II級(jí)GCT，腫瘤骨刮除術(shù)骨水泥填充術(shù)

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行結(jié)果處理，兩組采用不同手術(shù)方法之后的療效比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05（雙側(cè)），以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有病例獲得隨訪，隨訪時(shí)間36個(gè)月以上，根據(jù)Mankin療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定結(jié)果如下：

2.1 術(shù)后1年療效評(píng)估

I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨組（26例）總的術(shù)后1年療效優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率分別為44.6%和44.4%，而刮除骨水泥填充組中I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤（27例）總的術(shù)后1年療效優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率分別為81.4%和8.1%，I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨組和刮除骨水泥填充組的術(shù)后1年復(fù)發(fā)率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.72，P＜0.05）,見表1。

表1 兩種不同手術(shù)方式、病理分級(jí)與術(shù)后1年療效隨訪

表2 兩種不同手術(shù)方式、病理分級(jí)與術(shù)后3年療效隨訪

2.2 術(shù)后3年療效評(píng)估

I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨組中（26例）總的術(shù)后3年療效優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率分別為46.1%和46.11%，而刮除骨水泥填充組中I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤（27例）總的術(shù)后3年療效優(yōu)良率和復(fù)發(fā)率分別為70.3%和18.5%，I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨組和刮除骨水泥填充組術(shù)后3年復(fù)發(fā)率之間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.64，P＜0.05）,見表2。

3 討論

骨巨細(xì)胞瘤分為骨巨細(xì)胞瘤和惡性骨巨細(xì)胞瘤兩大類，臨床表現(xiàn)無特異性，當(dāng)病變破壞骨皮質(zhì)并刺激骨膜時(shí)或當(dāng)骨的強(qiáng)度下降即將出現(xiàn)病理骨折時(shí)，可以產(chǎn)生臨床癥狀。同大多數(shù)骨腫瘤一樣，往往因局部的腫脹和疼痛而發(fā)現(xiàn)。腫瘤好發(fā)于20～40歲青壯年的長骨骨端，臨床上以采取保肢手術(shù)治療為主，主要包括腫瘤刮除術(shù)和瘤段切除術(shù)。不同治療方法直接影響到肢體功能的恢復(fù)，病灶刮除是基本治療手段，單純刮除，局部復(fù)發(fā)率較高，文獻(xiàn)報(bào)道，病灶刮除術(shù)后單純植骨填充、不使用其他輔助措施，其復(fù)發(fā)率在12%～65%[4]。故首次手術(shù)方式的選擇十分重要。臨床上以保留鄰近關(guān)節(jié)的功能，改善患者生活質(zhì)量為目的，對(duì)Jaffe病理學(xué)I～I(xiàn)I級(jí)的骨巨細(xì)胞瘤行腫瘤刮除術(shù)。目前文獻(xiàn)報(bào)道的假體置換治療骨巨細(xì)胞瘤的近期隨訪結(jié)果顯示療效良好[5-7]。腫瘤刮除加植骨治療是先行腫瘤組織刮除后再行自體骨或異體骨移植填充骨質(zhì)缺損區(qū)，依賴移植骨與母體骨融合獲得治愈。腫瘤刮骨加骨水泥填充治療是先行腫瘤組織刮除后再行骨水泥填充骨質(zhì)缺損區(qū)，骨水泥與周圍骨質(zhì)不會(huì)融合。

Jaffe等1940年提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)巨細(xì)胞數(shù)的多寡及間質(zhì)細(xì)胞的分化程度。隨著臨床對(duì)骨巨細(xì)胞瘤的逐步認(rèn)識(shí)，I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤的生物性行為并非良性特點(diǎn)，術(shù)后易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。目前，手術(shù)方式與GCT術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系已經(jīng)定論，不同術(shù)式，復(fù)發(fā)率不同,但以病灶刮除、整塊或大段切除為主，不管采取何種方式手術(shù)，其關(guān)鍵為徹底的清楚腫瘤為防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵[5]。以往文獻(xiàn)報(bào)道骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2.5%～45.0%，以術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)多見[6-7]。以往文獻(xiàn)報(bào)道骨巨細(xì)胞瘤術(shù)后局部復(fù)發(fā)率為2.5%～45%，以術(shù)后24個(gè)月復(fù)發(fā)多見[6-8]。郭乾臣等[5]研究顯示，腫瘤所在部位與腫瘤復(fù)發(fā)無明確關(guān)系，而與手術(shù)方式相關(guān)。骨巨細(xì)胞瘤復(fù)發(fā)原因復(fù)雜多樣，但首次手術(shù)方式的選擇對(duì)是否復(fù)發(fā)有著重要影響[5]。因此應(yīng)術(shù)前完善CT及MRI影像學(xué)資料，結(jié)合患者具體病變局部情況、腫瘤所在部位等選擇手術(shù)方式。本組資料研究顯示四肢長骨I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除植骨術(shù)和刮除骨水泥填充術(shù)后1年復(fù)發(fā)率分別為44.4%和8.1%；四肢長骨I～I(xiàn)I級(jí)骨巨細(xì)胞瘤刮除后3年復(fù)發(fā)17例中，骨水泥植入患者在1年和3年療效均優(yōu)于刮除植骨術(shù)。腫瘤刮除術(shù)類似邊緣切除，難以完全清除骨腔內(nèi)壁殘留的腫瘤細(xì)胞，易在填充的骨質(zhì)或骨水泥周圍留下復(fù)發(fā)的隱患。刮除術(shù)填充骨水泥相對(duì)于植骨術(shù)，填充的骨水泥可以與殘腔刮除緣牢固結(jié)合，另外，骨水泥聚合過程由于聚甲基丙烯酸甲酯（PM-MA）單體的細(xì)胞毒性，聚合時(shí)釋放的熱量，能使腫瘤組織部分或者全部變性、壞死，起到局部抗腫瘤作用。骨水泥聚合反映后產(chǎn)生的熱效應(yīng)可使骨皮質(zhì)深部2～3 mm產(chǎn)生壞死，而未聚合的甲酯單體的化學(xué)毒性作用也有助于殺滅瘤細(xì)胞[7-8]。

本病患者年齡多較輕，有較多活動(dòng)量，臨床應(yīng)結(jié)合個(gè)體選擇手術(shù)方式以得到理想遠(yuǎn)期肢體功能。本組研究骨水泥植入組術(shù)后1年及3年隨訪復(fù)發(fā)率均低于植骨術(shù)，獲得了較好治療效果，證明了該術(shù)式的可行性，另外，骨水泥費(fèi)用低廉，使用方便，無供體并發(fā)癥，能即可恢復(fù)重建后穩(wěn)定性，是臨床上一種較為可靠的手術(shù)方法。

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Comparison of the Therapeutic Outcomes of Two Implants in Curettage Treatment for Giant Cell Tumor of Long Extremity Bones

FU Laihua LI Tingdong SONG Jianmin LI Jing QI Jianghua Department of Bone and Soft Tissue Tumors, Gansu Tumour Hospital, Lanzhou Gansu 730050, China

Objective To compare the therapeutic outcomes of curettages with bone graft and with bone cement f i lling for initial non-malignant giant cell tumor of long extremity bones. Methods A retrospective review of treatment outcomes was preformed in 53 patients with initial non-malignant GCTs, which were confirmed by surgical pathology and followed up more than 3 years. According to the different treatment method, all patients were divided into 2 groups. Group 1 that was treated by curettage of tumor and packing the cavity with bone cement, consisted of 27 patients. By Jaffe’s classification, 13 patients had grade 1 and 14 patients had grade II. Group 2 that was treated by curettage of tumor and packing the cavity with bone graft consisted of 26 patients. By Jaffe’s classification, 11 patients had grade 1 and 15 patients had grade II. Results The therapeutic outcomes were evaluated by Mankin’s standard. The recurrence rate after 1 year for grades I and II GCT with curettage in the bone cement packing group (8.1%) was lower than that of the bone grafting group (44.4%)(χ2=4.72, P < 0.05). The recurrence rate after 3 years in the bone cement packing group (18.5%) was lower than of the bone grafing group (46.5%)(χ2=4.64, P < 0.05). Conclusion For curettage initial non-malignant GCT of long bones, the 1-year and3-year therapeutic outcomes of bone cement treatment were better than those of graft treatment.

GCT; Curettage; effect; recurrence rate

R683

A

1674-9316（2017）10-0059-04

10.3969/j.issn.1674-9316.2017.10.033

甘肅腫瘤醫(yī)院骨與軟組織腫瘤科，甘肅 蘭州 730050

付來華