Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致點(diǎn)狀色素減退：2年隨訪研究

王 燕 高 磊 張 倩 胥 莉 杜小靜

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·論著·

Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致點(diǎn)狀色素減退：2年隨訪研究

王 燕1*高 磊2*張 倩3胥 莉4杜小靜5

目的： 了解大光斑低能量模式Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑后所致點(diǎn)狀色素減退恢復(fù)情況。方法： 對(duì)大光斑低能量模式Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療5次以上的180例黃褐斑患者隨訪2年。結(jié)果： 15例出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退(8.33%)，2年后1例痊愈，2例有改善，13例無(wú)變化。結(jié)論： 大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退斑可持續(xù)2年以上。

Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光; 黃褐斑; 點(diǎn)狀色素減退

黃褐斑是中年女性常見(jiàn)的色素增加性皮膚病，主要表現(xiàn)為面部對(duì)稱(chēng)性褐色斑片，可以發(fā)生在任何種群，但在深膚色人群如南亞、拉丁美洲和黑人中患病率更高[1]。其病因包括懷孕、不當(dāng)化妝品、遺傳因素、血管因素、激素治療等[2-4]。臨床上，黃褐斑的分型為中央型、顴型和下頜型。既往基于wood燈黃褐斑的組織分型：表皮型、真皮型和混合型，爭(zhēng)議很大，韓國(guó)學(xué)者[5]通過(guò)56例黃褐斑患者病理學(xué)分析發(fā)現(xiàn)所有的黃褐斑皮損表皮基底層色素都比周?chē)Ｆつw的色素含量增加，提示沒(méi)有純粹真皮型黃褐斑的存在，劉華緒等[6]國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)反射式共聚焦顯微鏡圖像分析了數(shù)百例患者也證實(shí)了沒(méi)有真皮型黃褐斑。

黃褐斑的治療仍然具有很大的挑戰(zhàn)，特別對(duì)于深膚色種群，難點(diǎn)在于減少黃褐斑色素的同時(shí)不發(fā)生色素減退或色素沉著。防曬是第一位，寬譜防曬霜、防護(hù)帽、防護(hù)鏡、面紗等都是可以采取的防曬手段。傳統(tǒng)的治療方法：外用去色素成分如氫醌、壬二酸和曲酸經(jīng)常與其它外用治療相結(jié)合，如維A酸、外用激素和化學(xué)剝脫等。近年來(lái)，越來(lái)越多的報(bào)道顯示激光可以選擇性的祛除黃褐斑區(qū)域的色素。既往使用傳統(tǒng)的高能量密度Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd；YAG激光[high-fluence Q-switched Nd: YAG laser(QSNYL)]治療黃褐斑有效，但有較高的炎癥后色素沉著的風(fēng)險(xiǎn)， 韓國(guó)學(xué)者[7]最早嘗試Q開(kāi)關(guān)大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑，其機(jī)制并未完全明確，推測(cè)可能是大光斑的亞光熱能量密度 (<5 J/cm2)作用下，黑素顆粒被擊碎并分布在胞漿中，而不伴有細(xì)胞的破壞，也就是亞細(xì)胞選擇性熱分解[sub cellular selective thermolysis(SSP)]理論。臨床上大光斑低能量1064 nm激光雖然有效，但也有一些副作用，例如激光所致的點(diǎn)狀色素減退，目前國(guó)內(nèi)少見(jiàn)有關(guān)于激光所致的點(diǎn)狀色素減退的相關(guān)研究，本文將總結(jié)幾個(gè)中心隨訪2年的點(diǎn)狀色素減退情況，以利于臨床上該項(xiàng)技術(shù)減少點(diǎn)狀色素減退并發(fā)癥，提高患者治療安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者納入標(biāo)準(zhǔn)(1)無(wú)錫尚美整形美容醫(yī)院激光美容中心、安徽界首市高新昌診所和山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院激光治療中心共三個(gè)中心經(jīng)臨床醫(yī)生確診的黃褐斑患者；(2)簽署知情同意書(shū)接受Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療，未接受其他治療方案；(3)按時(shí)復(fù)診，完成至少五次治療，接受隨訪?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：(1)黃褐斑合并顴部褐青色痣患者；面部合并濕疹或光敏性皮損等；(2)未能完成至少5次治療；或隨訪脫落；

納入研究的患者均為女性，年齡25～45歲，平均(34.5±2.3)歲，共計(jì)180例患者入組本研究。

1.2 治療方法 簽署知情同意書(shū)后，治療前清潔面部，數(shù)碼相機(jī)記錄面部情況。治療采用Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd；YAG激光 (Spectra VRM, Lutronic, Ilsan, Korea)，光斑7 mm，能量密度1.5～2.5 J/cm2，根據(jù)臨床反應(yīng)調(diào)整，頻率10 hz，全部治療光斑數(shù)為1500～2000，治療終點(diǎn)為出現(xiàn)局部微紅斑片。治療后即刻保濕面膜貼敷15 min，治療間隔為每2～3周一次，不超過(guò)10次。術(shù)后注意保濕和外用寬譜防曬產(chǎn)品。

1.3 隨訪 每次治療前照相，觀察有無(wú)副反應(yīng)并記錄，治療后每半年隨訪一次，共4次。

2 結(jié)果

180例完成隨訪的患者中，15例(8.33%)患者出現(xiàn)程度不同的點(diǎn)狀色素減退(表1)。平均出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退的次數(shù)為(6.13±1.60)次。不同區(qū)域出現(xiàn)色素減退比例有差別，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然隨著時(shí)間延長(zhǎng)有些改善，但2年內(nèi)只有1例痊愈(圖1)。

表1 15例患者出現(xiàn)不同程度的點(diǎn)狀色素減退地域分布

圖1 a、b：1例患者黃褐斑點(diǎn)狀色素減退治療前，c、d：患者接受非剝脫點(diǎn)陣激光治療3次后色素減退基本痊愈

3 討論

黃褐斑是一類(lèi)病因復(fù)雜，發(fā)病機(jī)制尚未完全明確的表皮色素增加性皮膚病，其復(fù)雜的發(fā)病機(jī)制和多因素作用增加了治療的困難性。傳統(tǒng)的治療包括中醫(yī)藥、局部外用脫色劑等，近10年來(lái)激光在黃褐斑治療領(lǐng)域展現(xiàn)了較大的潛力。2008年開(kāi)始有大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑有效的報(bào)道[7，8]，韓國(guó)人稱(chēng)之為激光調(diào)色(laser toning)，電鏡下觀察該技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)清除黑素小體、破壞黑素細(xì)胞的樹(shù)枝狀結(jié)構(gòu)而并不完全破壞黑素細(xì)胞[8]。之后的數(shù)年間亞洲多個(gè)國(guó)家學(xué)者報(bào)道了此方法治療黃褐斑的療效和安全性[9，10]。

大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑的常見(jiàn)并發(fā)癥是炎癥后色素沉著、停止治療后迅速?gòu)?fù)發(fā)[8]和點(diǎn)狀色素減退(mottled hypopigmentation，guttate hypopigmentation, macular hypopigmentation,leukoderma, punctate leucoderma)[11-17]。韓國(guó)學(xué)者Kim等[11]首先報(bào)道了大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療黃褐斑時(shí)出現(xiàn)的點(diǎn)陣色素減退，之后Kim等[12]和香港Chan團(tuán)隊(duì)[13]進(jìn)行了分析,這種點(diǎn)狀色素減退在泰國(guó)發(fā)生率13.6%，韓國(guó)8%，其發(fā)生的確切病理生理機(jī)制并不清楚，推測(cè)可能與激光能量過(guò)大、光斑不均勻、累積劑量過(guò)大或合并脫色劑等因素相關(guān)[13]。大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑在中國(guó)非常普遍，但尚未報(bào)道過(guò)治療后出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退情況。我們多中心研究顯示大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退發(fā)生率為8.33%，與韓國(guó)學(xué)者的報(bào)道結(jié)果類(lèi)似。由于本研究多中心患者來(lái)源復(fù)雜，多數(shù)接受過(guò)其他治療，如外用過(guò)氫醌脫色或口服過(guò)中藥，本研究未統(tǒng)計(jì)點(diǎn)狀色素減退可能的影響因素。

近年來(lái)，有學(xué)者對(duì)出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退的皮損進(jìn)行了深入研究，2015年，韓國(guó)學(xué)者Jang等[15]對(duì)大光斑低能量Q開(kāi)關(guān)1064 nm激光治療后所致的點(diǎn)陣色素減退斑進(jìn)行病理分析，發(fā)現(xiàn)白斑區(qū)域沒(méi)有膠原變化；Fontana-Masson染色顯示白斑區(qū)域的黑素完全缺失，而白斑區(qū)域黑素細(xì)胞數(shù)目較黃褐斑和周?chē)Ｆつw并無(wú)明顯異常；白斑區(qū)絡(luò)氨酸酶水平低于黃褐斑區(qū)域，但并不低于周?chē)Ｆつw，而白斑區(qū)域gp100表達(dá)水平顯著高于黃褐斑及周?chē)Ｆつw。但新加坡學(xué)者Wong等[18]的研究發(fā)現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退區(qū)域基底層黑素缺失同時(shí)伴有黑素細(xì)胞顯著減少。考慮到大光斑低能量1064 nm Nd:YAG激光調(diào)色的可能機(jī)制是黑素小體而不是黑素細(xì)胞的亞細(xì)胞選擇性光熱作用理論，推測(cè)大光斑低能量激光治療后黑素細(xì)胞雖未被破壞，但功能下調(diào)，不生成完全成熟的黑素小體，重復(fù)治療的累計(jì)劑量會(huì)影響黑素細(xì)胞的功能，導(dǎo)致脫色白斑的發(fā)生，因而激活或刺激黑素細(xì)胞的黑素生成或許是治療的手段。文獻(xiàn)報(bào)道窄譜UVB或308 nm準(zhǔn)分子激光治療部分有效[17]，但事實(shí)上，窄譜UVB和308 nm準(zhǔn)分子激光治療要求必須精確靶向白斑，否則會(huì)導(dǎo)致白斑周?chē)狞S褐斑皮損黑素生成增加，臨床表現(xiàn)為斑駁癥狀加重。近年來(lái)，我們嘗試非剝脫點(diǎn)陣激光治療點(diǎn)狀色素減退斑，臨床有效，但見(jiàn)效周期長(zhǎng)，患者依從性較差。因而目前尚無(wú)確切的方法治療激光所致的點(diǎn)狀色素減退。大光斑低能量模式1064 nm Nd:YAG 激光治療黃褐斑存在較高概率的點(diǎn)狀色素減退并發(fā)癥，使用該項(xiàng)技術(shù)應(yīng)謹(jǐn)慎，治療不要太頻繁，累計(jì)治療次數(shù)不要太高，我們建議累計(jì)不超過(guò)10次，頻率不能低于2周一次，并建議臨床監(jiān)測(cè)患者皮損，一旦出現(xiàn)點(diǎn)狀色素減退即停止Q開(kāi)關(guān)激光治療，非剝脫點(diǎn)陣激光治療可能對(duì)這種點(diǎn)狀色素減退有效，但需要更長(zhǎng)時(shí)間觀察。本多中心回顧研究了大光斑低能量模式1064 nm Nd；YAG激光治療黃褐斑所致的點(diǎn)狀色素減退，關(guān)于該并發(fā)癥的數(shù)據(jù)，本研究的的主要缺陷在于未能統(tǒng)計(jì)該并發(fā)癥的影響因素。

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(收稿：2017-01-20)

Mottled hypopigmentation induced by Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of melasma: a two-years follow-up study

WANGYan1*,GAOLei2*,ZHANGQian3,XULi4,DUXiaojing5.

1.WuxiSharmPlasticHospital,Wuxi214000,China; 2.GaoxinchangClinic,Jieshou236501,China; 3.MaternalandchildhealthcarehospitalofHuangdaoDistrict,Qingdao266400,China; 4.JinanCentralHospital,Jinan250002,China; 5.TheSecondAffiliatedHospitalofShandongUniversityofTraditionalChineseMedicine,Jinan250001,China

DUXiaojing,E-mail: 13573778877@163.com

Objective: To investigate the development of the mottled hypopigmentation induced by low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser in the treatment of melasma. Methods: One hundred and eighty patients with melasma treated with the Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser for more than 5 times were followed up for 2 years. Results: Out of 180 patients with melasma, fifteen patients (8.33%) presented with mottled hopopigmentation. The hypopigmentation lesions recoveried in one case after 2 years, improvement in 2 and no change in 13. Conclusion: The mottled hypopigmentation induced by the low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser can persist for more than two years.

low-fluence large-spot-size Q-switched 1064 nm Nd:YAG laser; melasma; mottled hypopigmentation

1江蘇省無(wú)錫尚美整形美容醫(yī)院，214000 2安徽界首市高新昌診所，236501 3青島市黃島區(qū)婦幼保健院，266400 4 濟(jì)南市中心醫(yī)院，250002 5山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/山東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，濟(jì)南，250001

杜小靜，E-mail: 13573778877@163.com

*并列第一作者