U形縫合加壓法在皮下修剪術(shù)治療腋臭中的應(yīng)用

劉樣滿 王國安

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U形縫合加壓法在皮下修剪術(shù)治療腋臭中的應(yīng)用

劉樣滿 王國安

腋臭微創(chuàng)術(shù)目前以皮下修剪術(shù)最為常用，雖然術(shù)中徹底止血并予打包加壓包扎，但由于腋窩組織疏松，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)、不易固定等特點(diǎn)，其術(shù)后皮下滲血、積液、血腫等并發(fā)癥時(shí)有發(fā)生，如何減少術(shù)后并發(fā)癥，是一個(gè)期待解決的問題。我科自2012年3月起在原來手術(shù)基礎(chǔ)上采用“U型縫合加壓”代替既往的打包縫合加壓，取得較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 183例腋臭患者均為我科2012年3月至2014年3月收治的患者，其中女112例，男71例，年齡15～53歲，平均(23.2± 4.2)歲。有家族史者171例，家族史不詳者12例。既往有激光、手術(shù)治療史者16例。所有患者均為雙側(cè)，腋臭程度分級(jí)達(dá)II級(jí)以上[1]，術(shù)前檢查無異常，女性避開月經(jīng)期，簽署知情同意書。

1.2 治療方法 通過腋后壁“W”形切口(圖1)，將腋毛區(qū)皮膚與皮下組織分離，翻轉(zhuǎn)皮瓣，剪除毛囊及大汗腺，使成為薄層皮瓣，然后行U形縫合加壓，在皮瓣上進(jìn)針穿過皮瓣后，直視下在皮下組織淺層內(nèi)水平潛行穿過約3 cm出針，兩端提起后呈U形，墊油紗后適度拉緊打結(jié)。重復(fù)上述操作，根據(jù)術(shù)區(qū)面積均勻制備4～6針U形縫合加壓線，兩加壓線之間相距3 cm左右。注意偏瘦患者因皮下脂肪薄，縫線不宜過深，同樣縫線也不能在皮瓣與皮下組織間直接越過，應(yīng)全部埋在皮下組織層內(nèi)，使游離的皮瓣與皮下組織緊貼為一體，密閉空腔，然后關(guān)閉切口，墊厚層敷料，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 術(shù)后第3日拆除U形加壓線(圖2)，觀察有無滲出、血腫、感染、皮瓣壞死、切口裂開等并發(fā)癥發(fā)生情況，7～12天拆除切口線(圖3)，觀察切口愈合情況。

1.4 并發(fā)癥觀察及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于復(fù)診時(shí)記錄患者血腫、瘀斑、皮瓣壞死、感染、切口裂開、瘢痕增生等并發(fā)癥發(fā)生及切口愈合情況。術(shù)后3～6個(gè)月隨訪，評(píng)判療效及局部瘢痕。痊愈：術(shù)后3個(gè)月腋部無臭味；顯效：術(shù)后 3個(gè)月體力勞動(dòng)或出汗后有輕微臭味；無效：治療前后無明顯變化；復(fù)發(fā)：術(shù)后無氣味，術(shù)后3個(gè)月后腋下有較明顯臭味者。顯效及痊愈者計(jì)算有效率。

圖1 標(biāo)記術(shù)區(qū)范圍及“W”形切口 圖2 術(shù)后第3日更換敷料 圖3 術(shù)后10天拆除切口線

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況 共183例腋臭患者皮下修剪術(shù)中采用U形縫合加壓法預(yù)防血腫等并發(fā)癥，切口愈合時(shí)間平均為(10±3.2)天。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況：局限性皮下滲血積血6例(3.28%)，清除積血后繼續(xù)壓迫包扎好轉(zhuǎn)；輕度切口裂開糜爛3例(1.64%)，清創(chuàng)換藥后痊愈；皮瓣明顯淤斑青紫21例(11.48%)，輕度青紫63例(34.43%)；術(shù)后明顯疼痛不適12例(6.56%)，經(jīng)第一次換藥后好轉(zhuǎn)；所有患者未出現(xiàn)明顯血腫及皮瓣壞死。

2.2 療效 所有患者術(shù)后腋部汗臭均消失。183例患者通過遠(yuǎn)期復(fù)診或電話隨訪，3個(gè)月時(shí)痊愈162例(88.52%)，顯效17例(92.89%)，有效率為97.81%；復(fù)發(fā)4例，復(fù)發(fā)率為2.19%；27例(14.75%)腋窩瘢痕寬約2～5 mm，其余患者均小于2 mm，皮膚顏色及皮膚質(zhì)地均正常，瘢痕不明顯，腋毛基本消失，所有患者上肢活動(dòng)均不受影響。

3 討論

目前開展皮下修剪術(shù)治療腋臭的報(bào)道越來越多[2]，其術(shù)后常見的并發(fā)癥是皮下血腫[3]，為了減少血腫的發(fā)生，分離皮瓣時(shí)緊貼真皮的皮下脂肪層進(jìn)行剝離并緊貼皮下修剪。分離層次不宜過深，避免損傷深部血管叢而致過多出血，術(shù)中徹底止血，術(shù)后加壓包扎，但由于術(shù)區(qū)大面積皮膚剝離、腋窩組織疏松、肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)、包扎不宜牢固等，術(shù)后仍可能在局部滲血，形成血腫，而血腫的淤積使術(shù)區(qū)皮膚部分或全部浮起，大量積血阻斷了皮膚的血運(yùn)，可導(dǎo)致皮瓣缺血壞死、切口裂開、繼發(fā)感染和瘢痕增生等并發(fā)癥[4]。目前國內(nèi)常采用預(yù)防術(shù)后血腫的的方法有打包縫合加壓包扎法、皮下放置引流條或負(fù)壓引流法、微孔引流法、縫線固定皮片法、寬U縫合打包法、多點(diǎn)鉚式縫扎法等。各種方法各有利弊，打包縫合加壓包扎法[5]，加壓效果良好，但復(fù)雜費(fèi)時(shí)，縫線牽拉常引起患者疼痛不適感，術(shù)后觀察傷口不便，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血腫；皮下放置引流條或負(fù)壓引流法引流充分[6]，能有效預(yù)防血腫形成，但易造成皮膚與皮瓣貼合不緊密，影響切口愈合，引流時(shí)間長可增加局部感染的概率。多點(diǎn)開窗引流和縫扎法減少血腫等并發(fā)癥[7,8]，但將腋毛區(qū)域打孔后再行縫扎，不僅減少了皮片的血供，影響皮片愈合，而且增加了處理的復(fù)雜性。

錢升廣等[9]在腋臭術(shù)中采用寬U縫合打包技術(shù)加壓包扎，即在皮瓣標(biāo)志線外緣進(jìn)針，從另一側(cè)皮瓣外緣處出針，兩端提起后呈U形，留長線，同法制備5～8針后打包加壓包扎，7 天后拆除U形縫合打包線。該法減少血腫等并發(fā)癥，但操作復(fù)雜費(fèi)時(shí)，打包縫線壓力大，可造成皮下組織切割，同時(shí)打包壓力不均造成皮瓣壓傷、壞死，包扎持續(xù)時(shí)間較長，同樣不方便觀察皮瓣血運(yùn)及并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)后有血腫等并發(fā)癥需全部拆線后清除，增加處理的麻煩；蘇曉光等[10]采用多點(diǎn)鉚式縫扎及戳眼開窗引流法，在皮瓣上采用柳釘式縫合固定于皮下，并在皮瓣上多點(diǎn)戳眼開窗引流以減少血腫等并發(fā)癥發(fā)生，該法可能減少了皮瓣的血供，影響皮瓣的愈合；蔣燕[11]等在腋臭術(shù)中采用小油丁固定包扎法，在皮瓣上垂直進(jìn)針掛住皮下組織后出針，將凡士林小紗條墊于縫針處，打結(jié)，將皮瓣縫合固定于深層組織上，包扎固定，取得了較好的預(yù)防效果，但縫針較多，皮瓣壓迫易缺血壞死。

我科在皮下修剪術(shù)治療腋臭中，在前人的經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上把術(shù)后的加壓方法改良“U形縫合加壓包扎法”，即在術(shù)區(qū)皮瓣上進(jìn)針穿過皮瓣后，在皮下組織淺層內(nèi)潛行穿過約3 cm出針，兩端提起后呈U形，墊油紗后適度拉緊打結(jié)，把游離的皮瓣縫合在皮下基底層。每側(cè)行4～6個(gè)U形縫合，使皮瓣緊貼基底部，密閉了腔隙，一般不需放置引流，然后墊厚層敷料，彈力繃帶加壓包扎。該方法有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)U形縫合加壓包扎是多個(gè)U形縫合線把術(shù)區(qū)皮瓣均勻的縫合在基底創(chuàng)面上，使皮瓣與皮下組織緊貼，消除了腔隙，有效防止血腫的發(fā)生和皮瓣壞死，同時(shí)避免皮瓣移位皺縮，以免愈合后形成瘢痕。(2)U形縫合加壓線松緊適度，上敷油紗，加壓包扎后患者感覺舒適，不會(huì)勒傷皮膚，增加了患者的依從性。(3)術(shù)后換藥方便，患者疼痛減輕，容易配合，能及時(shí)觀察手術(shù)區(qū)皮膚愈合情況，可及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血、血腫、感染和皮瓣壞死等現(xiàn)象。(4)U形縫合加壓包扎不必嚴(yán)格限止患者上肢活動(dòng)，提高了術(shù)后舒適度。應(yīng)用U形縫合加壓操作時(shí)，應(yīng)注意：制備U形加壓線時(shí)縫線應(yīng)穿過基底部淺層皮下組織，不能過深，特別是偏瘦患者，避免損傷深部的血管神經(jīng)，也不能過淺，否側(cè)縫線會(huì)在皮瓣與皮下組織間直接越過，造成無效加壓。

在皮下修剪術(shù)治療腋臭中采用U形縫合加壓包扎法可使手術(shù)區(qū)皮瓣與創(chuàng)面基底加壓牢實(shí)，明顯減少術(shù)后并發(fā)癥。該法技術(shù)操作簡便，節(jié)省手術(shù)時(shí)間，術(shù)后方便換藥，能及時(shí)觀察手術(shù)區(qū)皮膚愈合情況。從恢復(fù)過程看，本組患者術(shù)后3天即可拆除U形縫合線，術(shù)后皮瓣愈合良好，腋窩皮膚光滑平整，無皺褶，切口疤痕不明顯。

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(收稿：2016-04-07 修回：2016-07-16)

平頂山市第二人民醫(yī)院皮膚科，河南平頂山，467000