393例過敏性紫癜患者臨床及腎臟損害危險因素分析

王今朝 陸洪光 蔣燕萍 石 年

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393例過敏性紫癜患者臨床及腎臟損害危險因素分析

王今朝1陸洪光2蔣燕萍2石 年1

目的： 明確過敏性紫癜(HSP)的臨床特點及腎臟損害的危險因素。方法： 回顧性分析393例HSP住院患者的臨床資料，對發(fā)病年齡、病程等與腎臟損害的關(guān)系進行單因素和多因素分析。結(jié)果： ①發(fā)病年齡主要在4～18歲，占75.32%，發(fā)病月份以1月和3月最多，上呼吸道感染是主要誘因(24.42%)；②紫癜累及雙下肢392例(99.74%)，臀部及外陰165例(41.98%)、雙上肢115例(29.26%)；272例(69.21%)患者皮損在1個月內(nèi)消失；③136例患者有關(guān)節(jié)癥狀(34.61%)，193例(49.11%)有胃腸道癥。212例(53.94%)出現(xiàn)腎臟損害，臨床上多表現(xiàn)為血尿和蛋白尿；④年齡≥10歲、皮疹反復(fù)≥1個月及IgA升高與腎臟損害存在正相關(guān)(P<0.05)。結(jié)論： HSP有年齡、季節(jié)特點，發(fā)病誘因常見于上呼吸道感染，發(fā)病年齡≥10歲、紫癜反復(fù)≥1個月、IgA升高是腎臟損害的危險因素。

過敏性紫癜； 腎臟損害

過敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一種主要以IgA抗體介導(dǎo)的系統(tǒng)性毛細血管和細小血管炎，其臨床表現(xiàn)多樣、預(yù)后存在較大的個體差異。腎臟損害的有無及程度關(guān)系到HSP的預(yù)后，如何早期預(yù)測腎臟受累倍受臨床醫(yī)師關(guān)注，因此探討其發(fā)生的危險因素尤為重要?，F(xiàn)將393例住院HSP患者的流行病學(xué)特點、臨床特征及腎臟損害的危險因素分析如下。

1 材料與方法

1.1 對象 HSP病例均來自2009年1月至2013年12月貴陽醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院皮膚科、兒科、腎內(nèi)科住院病例，共393例。所有HSP患者均符合文獻[1]的診斷標準。HSPN(Henoch-Schonlein purpura nephritis，HSPN)的診斷及病理分級依據(jù)文獻[2]的標準，同時排除其他系統(tǒng)性疾病，排除乙肝腎、狼瘡腎等繼發(fā)性腎病。

1.2 方法 收集包括流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查及隨訪等資料。采用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，組間計數(shù)資料的比較和單因素分析采用χ2檢驗，以Logistic回歸分析作為多因素分析，并采用優(yōu)勢比及95%可信區(qū)間估計相對危險度。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)

2.1.1 發(fā)病年齡與季節(jié)分布 393例HSP患者，男225例，女168例，男女之比為1.34∶1；年齡1歲7個月～88歲，平均年齡(17.5±15.0)歲，以4～18歲為發(fā)病高峰年齡，占75.32%(圖1)。四季均有發(fā)病，多集中在春季和秋冬季，以1月及3月最多見(圖2)，分別占12.98%和12.47%。

圖1 HSP發(fā)病年齡趨勢

圖2 HSP 發(fā)病季節(jié)趨勢

2.1.2 發(fā)病誘因 發(fā)病前有明確誘因者157例(39.95%)。其中由上呼吸道感染引起者96例(24.42%)；由食用牛羊肉、魚蝦、方便面等食物過敏誘發(fā)者27例(6.87%)；由服用藥物誘發(fā)者24例(6.11%)，分別為β內(nèi)酰胺類抗生素、甲硝唑類、非甾體類抗炎藥等；4例(1.02%)發(fā)病前有過勞史；3例(0.76%)發(fā)病前有劇烈運動史；接觸室內(nèi)裝修、花粉過敏后發(fā)病3例(0.76%)。無明顯誘因者236例(60.05%)。

2.2 臨床特征

2.2.1 皮損表現(xiàn) 393例HSP患者均先后出現(xiàn)皮膚紫癜，大部分呈典型的紫癜樣皮疹，累及部位以雙下肢最多見，有392例(99.74%)，其次依次為臀部及外陰165例(41.98%)、雙上肢115例(29.26%)、軀干部66例(16.79%)、頭面部24例(6.11%)。皮疹反復(fù)持續(xù)時間小于1個月272例(69.21%)，1～3個月87例(22.14%)，3個月以上34例(8.65%)。

2.2.2 關(guān)節(jié)癥狀 出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫或疼痛等癥狀136例(34.61%)，常多個關(guān)節(jié)同時受累，特別是下肢關(guān)節(jié)最易累及，其中踝關(guān)節(jié)84例(21.37%)、膝關(guān)節(jié)71例(18.07%)、肘關(guān)節(jié)18例(4.58%)、腕關(guān)節(jié)16例(4.07%)、掌指關(guān)節(jié)6例(1.53%)、肩關(guān)節(jié)2例(0.51%)、跖趾關(guān)節(jié)1例(0.25%)。

2.2.3 胃腸道癥狀 193例(49.11%)HSP患者出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、嘔血、便血及黑便等輕重不一的胃腸道癥狀。其中以腹痛181例(46.06%)最為常見，惡心和(或)嘔吐65例(16.54%)、便血和黑便58例(14.76%)、嘔血2例(0.51%)、腹瀉2例(0.51%)、發(fā)生不完全性腸梗阻2例(0.51%)。腹痛部位常為臍周、下腹、上腹部，少數(shù)累及全腹，性質(zhì)一般為陣發(fā)性絞痛。

2.2.4 腎臟癥狀 出現(xiàn)尿檢異常者212例(53.94%)，臨床表現(xiàn)為孤立性血尿57例(26.89%)，孤立性蛋白尿26例(12.26%)，血尿﹢蛋白尿129例(60.85%)。尿異常出現(xiàn)的時間：<1個月116例(54.72%)，1～3個月76例(35.85%)，>3個月20例(9.43%)，最長的1例為紫癜、腹痛反復(fù)發(fā)作3年后出現(xiàn)尿液檢測改變。腎穿刺活檢34例(8.65%)，其中腎臟組織病理改變II級26例(76.47%)，III級4例(11.76%)，IV級3例(8.82%)，V級1例(2.94%)，以腎小球系膜增殖為主。

2.2.5 其它癥狀 出現(xiàn)嚴重頭痛2例(0.51%)，經(jīng)頭顱CT檢查證實分別為硬膜下水腫和顱內(nèi)出血。心律失常3例(0.76%)，并發(fā)急性睪丸炎2例(0.51%)，并發(fā)胰腺炎1例(0.25%)。

2.3 實驗室檢查異常 393例HSP患者中WBC增高117例(29.77%)，NEUT升高127例(32.32%)，PLT增高181例(46.06%)，MPV降低65例(16.54%)，F(xiàn)IB升高96例(24.43%)，D-二聚體升高304例(77.35%)，血C3降低56例(14.25%)，血IgA升高205例(52.16%)，血沉(ESR)升高224例(57.00%)，抗鏈球菌溶血素O(ASO)升高45例(11.45%)，幽門螺桿菌(HP)陽性123例(31.30%)，結(jié)核菌素試驗(PPD)陽性58例(14.76%)。

2.4 治療 本組患者均采消除病因，對癥支持，抗感染，口服雙嘧達莫，甲氰咪呱等藥物綜合治療，對伴有嚴重關(guān)節(jié)痛、腹痛及消化道出血的患者加用糖皮質(zhì)激素治療，紫癜性腎炎酌情加用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等治療。

2.5 預(yù)后 371例(94.40%)經(jīng)治療治愈好轉(zhuǎn)出院；22例(5.60%)未愈自動出院。有效隨訪病例367例(93.38%)，失訪病例26例(6.62%)，隨訪6個月～5年不等。135例(34.35%)患者首次發(fā)病緩解后2周～2年內(nèi)病情反復(fù)。大多數(shù)表現(xiàn)為皮疹反復(fù)出現(xiàn)，和(或)伴有腹痛、關(guān)節(jié)痛，有的患者在停藥后、上呼吸道感染后、不當(dāng)飲食后或劇烈運動后出現(xiàn)復(fù)發(fā)。腎臟損害患者隨訪尿檢正常111例(52.36%)，好轉(zhuǎn)留有鏡下血尿和(或)蛋白尿75例(35.38%)，病變反復(fù)26例(12.26%)。

2.6 HSP患者腎臟受累危險因素分析 393例實驗室資料完整的病例進行HSP腎臟損害危險因素分析，采用單因素分析危險因素與HSP腎臟損害的關(guān)系，結(jié)果提示年齡≥10歲、皮疹反復(fù)≥1個月、消化道出血、WBC>10×109/L、NEUT%>70%、IgA升高、C3降低、D-二聚體升高有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表1)。選擇以上8項有統(tǒng)計學(xué)意義的危險因素同時進入Logistic回歸模型，作為非條件的多因素分析。結(jié)果表明僅年齡≥10歲、皮疹反復(fù)≥1個月及IgA升高3項與腎臟損害存在正相關(guān)(β>0，OR>1)，且有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)，考慮為HSP容易發(fā)生腎臟損害的危險因素。

表1 HSP腎損害危險因素單因素分析 例(%)

表2 HSP腎損害危險因素多因素Logistic回歸分析

3 討論

本研究對過敏性紫癜的流行病學(xué)特點、臨床特征及腎損害的危險因素作了初步的探討。本組資料顯示，HSP常見于春季及秋冬季，好發(fā)于未成年人，且男性發(fā)病多于女性，男女比例為1.34∶1，與以往文獻報道類似，但發(fā)病年齡略晚于文獻報道[3]，考慮可能與納入的樣本人群及樣本量有關(guān)。四季均有發(fā)病，以1月及3月最多見，分析可能和上述月份天氣冷，易患上呼吸道感染有關(guān)。

目前HSP的確切病因尚未明確，多數(shù)學(xué)者認為本病的發(fā)病誘因以感染為主，特別是上呼吸道感染，感染病原體包括病毒、細菌、支原體、衣原體等。本組資料顯示，在有明確誘因的患者中，上呼吸道感染是HSP發(fā)病最常見的誘因，因此，預(yù)防上呼吸道感染是防止HSP發(fā)生和復(fù)發(fā)的一個重要環(huán)節(jié)[4]。

皮膚紫癜可遍及全身，以雙下肢最多見(99.74%)，可能與下肢遠離心臟，回流壓力大，靜脈壓力較高，血管通透性增高使紅細胞更易漏出血管等因素有關(guān)。69.21%皮膚紫癜于1個月內(nèi)消退，胃腸道及關(guān)節(jié)癥狀的發(fā)生率分別是49.11%和34.61%。本組資料中2例患者(0.51%)出現(xiàn)嚴重頭痛，HSP其它少見系統(tǒng)癥狀易被忽視，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累以頭痛、精神改變及抽搐最常見，也有復(fù)視、共濟失調(diào)、顱內(nèi)出血、周圍神經(jīng)病變等[5]少見表現(xiàn)。

HSP發(fā)展多呈良性自限性過程[6]，腎臟受累及其嚴重程度是決定本病遠期預(yù)后的重要指標[7]。本組資料顯示腎臟損害的發(fā)生率為53.94%，多表現(xiàn)為血尿和蛋白尿，其中90.57%的患者在起病3個月內(nèi)出現(xiàn)尿檢異常，最長紫癜、腹痛反復(fù)發(fā)作3年后出現(xiàn)尿異常改變，提示HSP患者至少要隨訪6個月，若無尿異常也應(yīng)定期行尿常規(guī)檢查。亦有文獻報道腎損害的發(fā)生可先于尿檢出現(xiàn)潛血、蛋白等表現(xiàn)，根據(jù)腎穿刺活檢判斷HSP腎損害對HSPN的早期診斷有重要意義[8]。本組資料顯示腎臟病理改變以II級(76.47%)為主，與王旭等[9]對HSPN病理研究的分析結(jié)果類似。

HSPN是影響HSP預(yù)后的關(guān)鍵，因此探討其相關(guān)因素至關(guān)重要。對HSP腎損害危險因素分析，本組資料顯示關(guān)節(jié)、胃腸道等腎外癥狀與腎損害的出現(xiàn)無明顯相關(guān)性。而年齡≥10歲、皮疹反復(fù)≥1個月及IgA升高可作為腎臟損害的預(yù)警信號，它們產(chǎn)生的危險性相對于無易感因素者分別高出3.08倍、2.84倍、1.59倍。而在血WBC、NEUT、PLT、ESR、C3、D-二聚體水平異常和性別因素與腎臟損害的關(guān)系，本研究未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性。國外也有報道10歲以上HSP患者腎損害多見[10]。Yang等[11]認為，反復(fù)皮疹與腎臟損害有關(guān)，表明致病因素反復(fù)出現(xiàn)或持續(xù)存在容易導(dǎo)致免疫復(fù)合物介導(dǎo)的血管炎的發(fā)生，且可激活補體，引發(fā)腎小球和腎間質(zhì)的炎癥反應(yīng)，從而損傷腎臟。Rigante等[12]通過單因素分析發(fā)現(xiàn)病初持續(xù)性皮疹(>1個月)與HSP腎臟損害有關(guān)。近年來大量的基礎(chǔ)與臨床研究發(fā)現(xiàn)，IgA在HSP發(fā)病機制中起著關(guān)鍵性作用。IgA有兩個亞型，即IgA1和IgA2，IgA1分子的鉸鏈區(qū)由含有6個N-乙酰半乳糖胺的O-糖基鏈構(gòu)成，一般由β-1.3半乳糖基與其相連[13]。IgA1鉸鏈區(qū)糖基化異常致半乳糖基脫落，使得IgA1的乙酰半乳糖胺殘基暴露成為新抗原，由此引發(fā)自身免疫反應(yīng)[14]。IgA1缺乏半乳糖基，不能很好地與肝臟細胞的去唾液酸糖蛋白受體結(jié)合，使之不能被肝臟有效代謝和清除，導(dǎo)致其在血液循環(huán)中的數(shù)量增加，最終導(dǎo)致含有IgA1的免疫復(fù)合物廣泛沉積于皮膚、胃腸道，以及腎小球毛細血管等不同組織臟器[15,16]。IgA1免疫復(fù)合物沉積可激活補體系統(tǒng)的旁路途徑損傷內(nèi)皮細胞[16]。IgA1鉸鏈區(qū)糖基化異?？赡芎湍I臟損害有關(guān)，相關(guān)文獻報道，HSP有腎臟損害組與無腎臟損害組IgA1比較，有腎臟損害組IgA1鉸鏈區(qū)O-低聚糖中的半乳糖含量明顯降低[17]。但是，IgA1糖基化異常的機制尚不清楚，可能與遺傳因素有關(guān)[18]。

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(收稿：2017-01-07 修回：2017-02-15)

Analysis of 393 patients with Henoch-Schonlein purpura and the risk factors of renal damage

WANGJinzhao1,LUHongguang2,JIANGYanping2,SHINian1.

1.DepartmentofDermatology,HuangshiCentralHospital,AffiliatedHospitalofHubeiPolytechnicUniversity,Huangshi435000,China; 2.DepartmentofDermatology,theAffiliatedHospitaltoGuizhouMedicalUniversity,Guiyang550004,China

SHINian,E-mail: 635653672@qq.com

Objective: To determine the clinical characteristics of 393 inpatients with Henoch-Schonlein purpura (HSP) and to analyze the risk factors of renal damage. Methods: The date of 393 patients with HSP was analyzed retrospectively and the relationship among the age at onset, the duration of course, the onset time and renal damage was analyzed by the univariate and multivariate analysis. Results: ① The age at onset ranged from 4 to 18 years old in 296 patients (75.32%). The onset time of HSP was in January and March in majority of the patients. Many patients (24.42%) had an upper respiratory tract infection before the onset of the disease. ② The lesions of purpura located on lower limbs in 392 patients (99.74%), followed by hip and vulva in 165 (41.98%), upper limbers in 115 (29.26%). The lesions in 272 (69.21%) patients disappeared within one month. ③ One hundred and thirty six patients (34.61%) presented with the joint symptoms, 193 (49.11%) with gastrointestinal symptoms, 212 (53.94%) with renal damage manifested with hematuria and proteinuria. ④ The univariate and multivariate analysis showed that renal damage was associated with the age at onset ≥10 years old, the duration of the purpura for more than one month and the high level of IgA (P<0.05). Conclusion: HSP has age and season predilection. The most important inducing factor was upper respiratory tract infection. The risk factors of renal damage included the age at onset ≥10 years old, the duration of the purpura for more than one month and high level of IgA.

Henoch-Schonlein purpura; renal damage

1鄂東醫(yī)療集團黃石市中心醫(yī)院(湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院)皮膚科，湖北黃石,435000

2貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科,貴州貴陽,550004

石年，E-mail: 635653672@qq.com