經(jīng)腹膜外腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)并發(fā)癥的診治策略

鄧先明++陳智++胡國華++張凱

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.11.034

[摘要] 目的 探討經(jīng)腹膜外腹腔鏡下前列腺癌根治術(shù)（LRP）中及術(shù)后并發(fā)癥的診治策略。方法 該院自2015年12月—2016年12月期間收治的局限性前列腺癌患者12例，所有患者術(shù)前均行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理明確診斷證實為前列腺癌，12例患者均行LRP，觀察患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等。結(jié)果 12例患者均順利完成手術(shù)。術(shù)后病理結(jié)果：切緣陽性1例（8.3%）。TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例。術(shù)后2例（16.6%）出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練等輔助治療3個月后尿癥狀緩解。1例（8.3%）術(shù)后3 d出現(xiàn)尿漏，經(jīng)牽拉尿管，保持充分引流后術(shù)后10 d，尿漏緩解，所有患者均于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。12例患者均定期隨訪，術(shù)后3個月時PSA維持在0.1～0.8 ng/mL，>0.2 ng/mL給予新輔助治療后PSA控制在<0.2 ng/mL范圍內(nèi)。結(jié)論 腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有出血少、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，得到更多患者的認(rèn)可，是治療局限性前列腺癌更好的方法。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；前列腺癌根治術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號] R737 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2017）04（b）-0034-03

Diagnosis and Treatment Strategies of Complications after the Extraperitoneal Laparoscopic Radical Prostatectomy

——with 12 cases Peport

DENG Xian-ming， CHEN Zhi， HU Guo-hua， ZHANG Kai

Department of Urine Surgery， Dianjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Chongqing， 408300 China

[Abstract] Objective To study the diagnosis and treatment strategies of complications after the extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy. Methods 12 cases of patients with localized prostate cancer admitted and treated in our hospital from December 2015 to December 2016 were selected and all patients underwent the transrectal biopsy of the prostate， while 12 cases of patients underwent LRP， and the operation time， intraoperative bleeding amount and postoperative recovery situation of patients were observed. Results 12 cases of patients successfully finished the operation， and the postoperative pathological results： 1 case with positive cut edge， 10 cases whose TNM staging ≤T2cN0M0 and 2 cases TNM staging ≤T3aN0M0， and mild urinary incontinence occurred to 2 cases （16.6%）， and the urine symptoms were relived after 3-month pelvic floor muscle training， urinary leakage occurred to all patients in two weeks after operation， and 12 cases of patients were followed up regularly， and the PSA in 3 months after operation kept between 0.1 and 0.8 ng/mL， after the neoadjuvant hormonal therapy， the PSA kept below 0.2 ng/mL. Conclusion Extraperitoneal laparoscopic radical prostatectomy has the advantages of less bleeding， small wound and rapid recovery after operation， which is a better method of treatment of localized prostate cancer.

[Key words] Laparoscope； Radical prostatectomy； Complication

近年來，隨著人們生活方式的改變以及社會環(huán)境的變化，前淚腺癌癥發(fā)病率呈顯出逐年上升的趨勢，目前局限性前列腺癌治療的標(biāo)準(zhǔn)防暑就是前列腺癌根治術(shù)，這種手術(shù)方式一般都是以腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)、開放式前列腺癌根治術(shù)、機(jī)器人輔助前列腺癌根治術(shù)等方式進(jìn)行治療。目前，腹腔鏡環(huán)境下的前列腺癌根治術(shù)是治療國內(nèi)局限性前列腺癌的主要方式，在該方式應(yīng)用以后近年來得到顯著發(fā)展，相比較開放式前列腺癌手術(shù)方式具備恢復(fù)快、出血少、解剖曾側(cè)清晰、操作空間開闊等優(yōu)勢，但是實際應(yīng)用中因手術(shù)操作復(fù)雜，術(shù)后十分容易出現(xiàn)并發(fā)癥，因此臨床干預(yù)后預(yù)防以及護(hù)理手術(shù)并發(fā)癥就顯得尤為重要?，F(xiàn)對該院自2015年12月—2016年12月期間收治的12例局限性前列腺癌患者經(jīng)腹腔鏡環(huán)境下的前列腺癌根治術(shù)治療的臨床結(jié)果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組12例，年齡57～75歲，平均67歲。 前列腺特異性抗原（PSA）測定為 8.0～50 ng/mL。其中PSA<10 ng/mL 2例，直腸指檢有硬結(jié)，其他病例PSA均大于10 ng/mL；Gleason評分≤6分的2例，Gleason評分7分的6例，Gleason評分≥8分的4例；該組患者TNM分期≤T2cN0M0的10例，T3aN0M0有2例，12例均行經(jīng)直腸前列腺穿刺活檢，病理檢查為前列腺癌；所有患者術(shù)前均行盆腔 CT或MRI檢查排除局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，對Gleason評分≥8分4例行放射性核素骨掃描排除骨轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

12例患者均行經(jīng)腹膜外LRP，打開腹前壁壁層腹膜，首先游離兩側(cè)髂外靜脈，清掃雙側(cè)髂外淋巴結(jié)，送冰凍病理。再分離恥骨前列腺窩，充分暴露前列腺及膀胱。打開盆底筋膜，顯露出前列腺懸韌帶[1]，并沿盆底筋膜分離至前列腺尖部，充分顯露背深靜脈復(fù)合體（DVC），以2-0可吸收線8字縫扎。仔細(xì)辨別前列腺與膀胱頸交界，切開膀胱頸前唇。退出尿管，切斷尿道后再次充盈尿管牽拉壓迫尿道斷端。在膀胱側(cè)后壁尋找輸精管，切斷輸精管沿其分離出精囊，同法處理對側(cè)精囊。于前列腺后壁游離至前列腺尖部，完整切除前列腺，用雙針倒刺線連續(xù)縫合行尿道膀胱斷端吻合。

2 結(jié)果

12例患者均在前列腺穿刺術(shù)后4～6周進(jìn)行手術(shù)，均順利完成LRP，手術(shù)時間150～400 min，平均210 min；術(shù)中出血量300～800 mL，平均出血量500 mL。術(shù)后病理結(jié)果：切緣陽性1例（8.3%）。1例術(shù)后大出血，經(jīng)輸血、牽拉尿管保持充分引流后緩解。2例（16.6%）術(shù)后出現(xiàn)輕度尿失禁，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練等輔助治療3個月后尿癥狀緩解。1例（8.3%）術(shù)后3 d出現(xiàn)尿漏，經(jīng)牽拉尿管，保持充分引流后術(shù)后10 d，尿漏緩解，所有患者均于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管。術(shù)后病理結(jié)果切緣陽性1例。所有患者均于術(shù)后2周拔除導(dǎo)尿管，2例（16.6%）術(shù)后出現(xiàn)尿失禁，1例經(jīng)提肛訓(xùn)練后1個月能自主排尿，另1例在術(shù)后半年癥狀逐漸好轉(zhuǎn)；其中1例病理切緣陽性者術(shù)后給以亮丙瑞林治療后。12例患者術(shù)后3 個月時PSA 0.05～0.18 ng/mL。以后在兩年內(nèi)均按照每3個月隨訪PSA，均未超過0.2 ng/mL。

3 討論

國外研究等[1]1992年報道首例 LRP，經(jīng)過反復(fù)的實踐、腹腔鏡器械的改進(jìn)，LRP已成為局限性前列腺癌根治術(shù)的首選方法之一[2]。LRP的適應(yīng)證為：①臨床分期T1～T2c，T3a期可根據(jù)行內(nèi)分泌輔助治療后行LRP術(shù)；②預(yù)期壽命超過10年；③身體狀況良好，無嚴(yán)重的心肺疾患的局限性前列腺癌患者。該組10例≤T2c以及2例T3aN0M0前列腺癌患者我們均行經(jīng)腹膜外LRP。LRP手術(shù)得以廣大患者的青睞，但是對于剛開展這項技術(shù)而言難度較大，學(xué)習(xí)時間較長，腔鏡操作復(fù)雜，并發(fā)癥較多。

3.1 出血

由于術(shù)中盆腔解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，血管豐富，靜脈復(fù)合體處理不當(dāng)是術(shù)中大出血的常見原因。處理靜脈復(fù)合體之前必須充分游離兩側(cè)的盆底筋膜，充分顯露靜脈復(fù)合體，有效的縫合是防止術(shù)中大出血的關(guān)鍵[3]。該組病例未出現(xiàn)1例術(shù)中大出血。術(shù)中在離斷尿道后用尿管打水充盈氣囊壓迫尿道斷端也是防止術(shù)中出血的有效措施。

3.2 術(shù)后尿漏

該組病例未出現(xiàn)1例術(shù)后尿漏的患者，文獻(xiàn)報道[4]該并發(fā)癥多出現(xiàn)于LRP開展的早期，吻合技術(shù)不夠成熟有關(guān)。該研究認(rèn)為①術(shù)中吻合時要無張力吻合，一直選擇用雙針倒刺線連續(xù)縫合尿道-膀胱；②術(shù)后牽拉尿管力量要適度，時間不易過長；③出血尿漏后保持充分引流，適度牽拉尿管以減少尿液漏出，很快可以治愈。

3.3 術(shù)后尿失禁

尿失禁是前列腺癌根治術(shù)后的主要并發(fā)癥，前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的發(fā)生率文獻(xiàn)報道不一，樊松等[5]報道尿失禁發(fā)生率為 2%～66%。術(shù)后尿失禁的發(fā)生當(dāng)然也與腫瘤的分期、浸潤的程度、手術(shù)切除的范圍，也與操作者的手術(shù)熟練程度有很大的相關(guān)性，該組2例（16.6%）與收集的病例較少，選擇的病例有關(guān)。前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的病因仍未十分明確。大多專家認(rèn)為術(shù)中可能損傷控尿尿道、遠(yuǎn)端括約肌、盆底肌肉、韌帶和筋膜等，這樣容易導(dǎo)致尿失禁的發(fā)生[6]。這一并發(fā)癥的發(fā)生無論在生理還是心理方面都給患者造成極大的痛苦，降低患者的自信心。尿失禁的治療也是泌尿外科醫(yī)生在臨床工作中感覺棘手、困惑的并發(fā)癥。

3.3.1 物理療法 盆底肌訓(xùn)練是術(shù)后恢復(fù)盆底肌肉和膀胱功能最常用的方法，主要通過肛門會陰部收縮運(yùn)動聯(lián)合生物反饋或電刺激等來達(dá)到加強(qiáng)盆底肌肉的效果。該組病例2例輕度尿失禁患者采取盆底肌訓(xùn)練方法，術(shù)后3個月癥狀緩解。

3.3.2 藥物治療 相關(guān)學(xué)者對50例前列腺癌根治術(shù)后尿失禁病例，運(yùn)用衛(wèi)喜康（索利那新）治療的一期臨床研究，發(fā)現(xiàn)在3個月時有21例（53.8%）患者恢復(fù)尿控。相關(guān)學(xué)者[6]在一項隨機(jī)對照的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)3個月內(nèi)每天服用度洛西汀80 mg對于改善前列腺癌根治術(shù)后控尿功能以及提高患者生活質(zhì)量都非常有效。

3.3.3 手術(shù)治療 前列腺癌根治術(shù)后尿失禁的患者，在保守治療無效時可以選擇手術(shù)治療。相關(guān)學(xué)者[5]分析了20例進(jìn)行尿道懸吊術(shù)的患者，術(shù)后6個月有45%病例完全治愈，40%病例控尿功能明顯改善。盡管有很多治療尿失禁的方法，但是對于人工括約肌植入術(shù)仍然是是治療男性尿失禁的金標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)2012年歐洲泌尿外科學(xué)會指南，對于保守治療無效的中重度尿失禁的男性患者，采取這項方法被認(rèn)為是最有效的治療手段。

3.4 術(shù)后勃起功能障礙（ erectile dysfunction，ED）

LRP術(shù)中在分離解剖時不可避免地會對損傷勃起相關(guān)神經(jīng)、血管和平滑肌，從而導(dǎo)致 ED。有研究表明[7]，勃起功能和術(shù)中是否保留神經(jīng)血管束有重要關(guān)系，保留神經(jīng)血管束手術(shù)是在前列腺包膜和前列腺筋膜之間，相比筋膜內(nèi)手術(shù)不易損傷血管和神經(jīng)。在治療ED的方法很多：①據(jù)報道西地那非在保留血管神經(jīng)束前列腺癌根治術(shù)后ED治療的有效率約為66.0%。②他達(dá)拉非是一種5型磷酸二酯酶抑制劑，可以改善術(shù)后患者的勃起功能，在國外一項研究顯示，1次/d口服他達(dá)拉非 5 mg 治療ED維持1年，療效是明顯的，并且是安全的。

3.5 切緣陽性

在LRP術(shù)前對前列腺癌患者進(jìn)行一定時間的內(nèi)分泌治療，可以縮小腫瘤體積、降低臨床分期、降低前列腺切緣腫瘤陽性率。該組病例術(shù)前對T2、T3a期選擇了新輔助治療，術(shù)后出現(xiàn)1例（8.3%）切緣陽性。

3.6 預(yù)防腸道損傷

在對患者實行腹腔鏡前列腺根治術(shù)的時候，直腸腸道是十分容易出現(xiàn)并發(fā)癥的部位，如果不能給予及時護(hù)理，在術(shù)后24～72 h之內(nèi)可能出現(xiàn)腸瘺等現(xiàn)象，嚴(yán)重的可能并發(fā)盆腔感染進(jìn)而危及患者生命健康。在直腸損傷針具并發(fā)癥發(fā)生率的0.5%～9%，一般都是持續(xù)現(xiàn)在前列腺背側(cè)分離中。預(yù)防的關(guān)鍵就是正確解剖層次結(jié)構(gòu)，并且向上牽引精囊與輸精管，確保Denonvilliers筋膜存在相應(yīng)張力，以便于能夠正確分離直腸起案件系，如果疑似出現(xiàn)損傷需要予以肛檢查，以便于可以確認(rèn)疾病，術(shù)后需要及時修補(bǔ)損傷患者，避免法生腸造瘺。

3.7 其他并發(fā)癥

直腸損傷與腫瘤對直腸有浸潤，術(shù)中出血導(dǎo)致視野不清以及術(shù)者對解剖不熟悉等多方面的原因所致。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)有小的損傷，污染不重可以一期修補(bǔ)。另外還有術(shù)后恥骨后感染、肺部感染以及泌尿系感染等除積極的控制感染，重要的要保持充分的引流。

綜上所述，前列腺癌選擇經(jīng)腹膜外LRP手術(shù)是安全有效的，創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。常見并發(fā)癥的發(fā)生與手術(shù)的熟練程度及前列腺癌的危險因素等級有密切相關(guān)，在術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格控制易發(fā)因素、術(shù)中仔細(xì)操作、術(shù)后保持引流通暢以及引導(dǎo)患者認(rèn)識并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)對并發(fā)癥治療的自信心。隨著術(shù)者手術(shù)熟練程度的不斷提升，并發(fā)癥會逐漸的降低。

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（收稿日期：2017-01-15）