公立醫(yī)院改制風(fēng)險(xiǎn)分析與防范

文/曹健

公立醫(yī)院改制風(fēng)險(xiǎn)分析與防范

文/曹健

構(gòu)建機(jī)制、完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管是規(guī)范公立醫(yī)院改制的當(dāng)務(wù)之急。

曹健

新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，關(guān)于積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組的政策與意見(jiàn)屢見(jiàn)報(bào)端，公立醫(yī)院改制成為熱議的話題，并在各地以多種形式進(jìn)行嘗試，包括采取托管、股份制、職工收購(gòu)、整體轉(zhuǎn)制等方式探索公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制。但是在改制和試點(diǎn)的過(guò)程中，一些問(wèn)題也不斷暴露出來(lái)。

比如有些公立醫(yī)院改制直接把醫(yī)院賣(mài)掉或部分賣(mài)掉，造成國(guó)有資產(chǎn)流失；有人利用改制進(jìn)行利益輸送；一些改制醫(yī)院的原有職工身份、工資、福利等多種待遇沒(méi)有保證；改制后醫(yī)院公益性缺失；公立醫(yī)院資產(chǎn)的處置形式、歷史遺留債務(wù)處理等缺少法律依據(jù)；政府、投資方、醫(yī)院等利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)利定位不夠明確；對(duì)參與辦醫(yī)的社會(huì)力量缺乏評(píng)估與甄別，進(jìn)入門(mén)檻含糊；對(duì)醫(yī)院改制后宏觀資源配置的公平性、社會(huì)效益缺乏科學(xué)評(píng)估等。

因此，如何建立社會(huì)資本辦醫(yī)的激勵(lì)與約束機(jī)制，進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范，對(duì)于規(guī)范公立醫(yī)院改制是當(dāng)務(wù)之急。

改制風(fēng)險(xiǎn)分析

市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院與患者、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)間關(guān)系更多地體現(xiàn)為供求關(guān)系，而政府與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu)，發(fā)揮約束、監(jiān)管作用。雖然私有化改革所導(dǎo)入的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有助于提高管理效率，但也容易引發(fā)一系列風(fēng)險(xiǎn)。

監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

無(wú)論產(chǎn)權(quán)變更，還是兩權(quán)分離（所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán)）式的改革，在擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、增強(qiáng)活力的同時(shí)，都將使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)控制權(quán)置于經(jīng)營(yíng)管理層的手中。在這種情況下，強(qiáng)烈的逐利動(dòng)機(jī)會(huì)使經(jīng)營(yíng)者企圖規(guī)避政府監(jiān)管，以企業(yè)謀利性損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。而醫(yī)療專(zhuān)業(yè)技術(shù)產(chǎn)生的信息不對(duì)稱(chēng)，又可能導(dǎo)致醫(yī)院向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供虛假信息，誤導(dǎo)監(jiān)管者制定有利于自己的政策。

尋租風(fēng)險(xiǎn)

在完全私人模式下，不存在尋租；而在完全政府模式下，也不存在為特許權(quán)而進(jìn)行的尋租。但是在私有化過(guò)程中，原來(lái)完全由政府供給和生產(chǎn)的一部分公共產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)權(quán)逐步轉(zhuǎn)移到私人手中，這種權(quán)力帶來(lái)的收益自然成為尋租的目標(biāo)。政府具有包括特許經(jīng)營(yíng)權(quán)、產(chǎn)品定價(jià)監(jiān)督、國(guó)有資產(chǎn)拍賣(mài)等方面的權(quán)力，而獲取權(quán)力的政府具體行為人或者團(tuán)體出于自利動(dòng)機(jī)，或者在利益集團(tuán)的尋租行為下，容易被利益集團(tuán)所俘獲，作出損害公共利益的行為或決定。

市場(chǎng)壟斷風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的壟斷地位。為了打破壟斷、提高效率和服務(wù)質(zhì)量，推行私有化改革，引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，形成多元辦醫(yī)格局是全球公立醫(yī)院改革的主旋律。然而，民營(yíng)并不等于競(jìng)爭(zhēng)，并不必然帶來(lái)效率提升，私有化也可能導(dǎo)致壟斷。一些基礎(chǔ)好、具有很強(qiáng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和影響力的公立醫(yī)院都是資本所青睞的對(duì)象，倘若這部分醫(yī)院私有化后，仍然是該區(qū)域市場(chǎng)的醫(yī)療壟斷者，如果政府無(wú)法打破這種壟斷格局，形成多元化競(jìng)爭(zhēng)局面，那么就將產(chǎn)生新的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。

消費(fèi)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)

私有化以后，政府將逐漸放松對(duì)醫(yī)院的直接行政控制，而重新獲得經(jīng)營(yíng)權(quán)或所有權(quán)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府約束缺失、新的市場(chǎng)制衡機(jī)制不健全的情況下，就有可能利用專(zhuān)業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)與壟斷地位誘導(dǎo)患者消費(fèi)。醫(yī)生的誘導(dǎo)行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度消耗、患者費(fèi)用攀升，而且占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

醫(yī)院與保險(xiǎn)間的“軟約束”風(fēng)險(xiǎn)

社保機(jī)構(gòu)由于缺乏資金和專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，主要精力局限于經(jīng)費(fèi)收繳與撥付，而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)管則是軟弱無(wú)力的。此外，商保機(jī)構(gòu)仍無(wú)法參與或共享社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系和社保體系的信息源，沒(méi)有能力也沒(méi)有辦法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。而私有化后，醫(yī)院在逐利的目標(biāo)下，將會(huì)盡可能多地去提供醫(yī)療服務(wù)，誘導(dǎo)患者需求。

公平可及性風(fēng)險(xiǎn)

公立醫(yī)院的私有化改革在引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、提高效率的同時(shí)，也將不可避免地引導(dǎo)資源流向富裕的人群或地區(qū)，從而損害醫(yī)療資源的公平可及。因?yàn)樗接谢?，不論是以完全?gòu)買(mǎi)方式，還是參股方式，醫(yī)院的股東必將追求投資回報(bào)，追求利潤(rùn)最大化，資本的逐利性將導(dǎo)致衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)流向能給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)更大利潤(rùn)的地域和群體，而地理偏僻、效益差的醫(yī)院、支付能力低的患者將被排斥在目標(biāo)之外，其結(jié)果導(dǎo)致效益好的醫(yī)院成功轉(zhuǎn)制，效益差的醫(yī)院仍然留給政府，衛(wèi)生資源的區(qū)域配置更加不均衡。

改制風(fēng)險(xiǎn)控制

建立公立醫(yī)療資源退出機(jī)制

在缺醫(yī)少藥時(shí)代，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論經(jīng)營(yíng)狀況如何無(wú)需考慮退出問(wèn)題。但是，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展到今天，人均醫(yī)療資源占有量已經(jīng)不低，部分省份的人均醫(yī)療資源保有量已經(jīng)超過(guò)OECD國(guó)家的平均水平。政府對(duì)于公立醫(yī)療資源的擁有，也應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變觀念，厘清政府辦醫(yī)與社會(huì)辦醫(yī)的各自邊界，屬于社會(huì)力量能夠解決或者是社會(huì)力量比政府更有效率解決的應(yīng)該交由社會(huì)來(lái)辦，不符合政府定位的應(yīng)當(dāng)早日退出。

資產(chǎn)評(píng)估規(guī)范化

《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》中強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估，防止國(guó)有資產(chǎn)流失”。但是，對(duì)于公立醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn)，一直以來(lái)很難做到科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估，即使財(cái)政部發(fā)布的《資產(chǎn)評(píng)估準(zhǔn)則——無(wú)形資產(chǎn)》也并無(wú)太多的指導(dǎo)意義。應(yīng)當(dāng)借鑒中國(guó)資產(chǎn)評(píng)估協(xié)會(huì)發(fā)布的《文化企業(yè)無(wú)形資產(chǎn)評(píng)估指導(dǎo)意見(jiàn)》，出臺(tái)公立醫(yī)院資產(chǎn)評(píng)估的具體指導(dǎo)意見(jiàn)。

強(qiáng)制內(nèi)部監(jiān)管

在西方國(guó)家，內(nèi)部控制的核心是監(jiān)督職業(yè)經(jīng)理人，防止其濫用權(quán)力損失股東利益。美國(guó)內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)體系包括《內(nèi)部控制-整合框架》《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理-整合框架》和《小規(guī)模公共公司財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制指南》三個(gè)部分。而在國(guó)內(nèi)，僅有財(cái)政部等部委于2008年聯(lián)合發(fā)布的我國(guó)第一部框架性《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》，沒(méi)有具體細(xì)則和指南。在改制后的醫(yī)院中，其內(nèi)部控制的核心也應(yīng)該是如何加強(qiáng)對(duì)管理層的監(jiān)督管理。尤其對(duì)于私有化改制的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，強(qiáng)化內(nèi)部控制更是重中之重。

建立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制

保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行業(yè)的最大買(mǎi)單人，理應(yīng)成為醫(yī)療行為最有力的監(jiān)管人，但事實(shí)上卻并沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。國(guó)際通行做法均是在醫(yī)患之間委托第三方力量來(lái)制約具有信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)勢(shì)力的醫(yī)院或醫(yī)生的行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)施管理型醫(yī)療、第三方管理的做法，以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用的能力。

推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開(kāi)制度

應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療信息公開(kāi)的力度，從制度層面明確醫(yī)療信息公開(kāi)的途徑和內(nèi)容。在信息公開(kāi)途徑方面，要充分利用各種傳播媒介，確保居民方便、快捷、低成本地獲取醫(yī)療信息。通過(guò)信息平臺(tái)，患者還可以看到不同疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與質(zhì)量，從而根據(jù)已獲得信息來(lái)選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以此提高醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)性；另一方面，通過(guò)記錄醫(yī)院的所有收費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量信息，反過(guò)來(lái)有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

作者為清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員
編輯/本刊記者 郭瀟雅