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    公立醫(yī)院改制風(fēng)險(xiǎn)分析與防范

    2017-06-13 10:44:57曹健
    中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng) 2017年8期
    關(guān)鍵詞:醫(yī)療機(jī)構(gòu)公立醫(yī)院醫(yī)院

    文/曹健

    公立醫(yī)院改制風(fēng)險(xiǎn)分析與防范

    文/曹健

    構(gòu)建機(jī)制、完善制度、加強(qiáng)監(jiān)管是規(guī)范公立醫(yī)院改制的當(dāng)務(wù)之急。

    曹健

    新醫(yī)改實(shí)施以來(lái),關(guān)于積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與公立醫(yī)院改制重組的政策與意見屢見報(bào)端,公立醫(yī)院改制成為熱議的話題,并在各地以多種形式進(jìn)行嘗試,包括采取托管、股份制、職工收購(gòu)、整體轉(zhuǎn)制等方式探索公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制。但是在改制和試點(diǎn)的過(guò)程中,一些問(wèn)題也不斷暴露出來(lái)。

    比如有些公立醫(yī)院改制直接把醫(yī)院賣掉或部分賣掉,造成國(guó)有資產(chǎn)流失;有人利用改制進(jìn)行利益輸送;一些改制醫(yī)院的原有職工身份、工資、福利等多種待遇沒(méi)有保證;改制后醫(yī)院公益性缺失;公立醫(yī)院資產(chǎn)的處置形式、歷史遺留債務(wù)處理等缺少法律依據(jù);政府、投資方、醫(yī)院等利益相關(guān)者的權(quán)責(zé)利定位不夠明確;對(duì)參與辦醫(yī)的社會(huì)力量缺乏評(píng)估與甄別,進(jìn)入門檻含糊;對(duì)醫(yī)院改制后宏觀資源配置的公平性、社會(huì)效益缺乏科學(xué)評(píng)估等。

    因此,如何建立社會(huì)資本辦醫(yī)的激勵(lì)與約束機(jī)制,進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范,對(duì)于規(guī)范公立醫(yī)院改制是當(dāng)務(wù)之急。

    改制風(fēng)險(xiǎn)分析

    市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下,醫(yī)院與患者、醫(yī)藥生產(chǎn)流通企業(yè)間關(guān)系更多地體現(xiàn)為供求關(guān)系,而政府與醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購(gòu)買機(jī)構(gòu)與監(jiān)管機(jī)構(gòu),發(fā)揮約束、監(jiān)管作用。雖然私有化改革所導(dǎo)入的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制有助于提高管理效率,但也容易引發(fā)一系列風(fēng)險(xiǎn)。

    監(jiān)管風(fēng)險(xiǎn)

    無(wú)論產(chǎn)權(quán)變更,還是兩權(quán)分離(所有權(quán)和經(jīng)營(yíng)權(quán))式的改革,在擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)、增強(qiáng)活力的同時(shí),都將使醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)控制權(quán)置于經(jīng)營(yíng)管理層的手中。在這種情況下,強(qiáng)烈的逐利動(dòng)機(jī)會(huì)使經(jīng)營(yíng)者企圖規(guī)避政府監(jiān)管,以企業(yè)謀利性損害醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性。而醫(yī)療專業(yè)技術(shù)產(chǎn)生的信息不對(duì)稱,又可能導(dǎo)致醫(yī)院向監(jiān)管機(jī)構(gòu)提供虛假信息,誤導(dǎo)監(jiān)管者制定有利于自己的政策。

    尋租風(fēng)險(xiǎn)

    在完全私人模式下,不存在尋租;而在完全政府模式下,也不存在為特許權(quán)而進(jìn)行的尋租。但是在私有化過(guò)程中,原來(lái)完全由政府供給和生產(chǎn)的一部分公共產(chǎn)品的經(jīng)營(yíng)權(quán)逐步轉(zhuǎn)移到私人手中,這種權(quán)力帶來(lái)的收益自然成為尋租的目標(biāo)。政府具有包括特許經(jīng)營(yíng)權(quán)、產(chǎn)品定價(jià)監(jiān)督、國(guó)有資產(chǎn)拍賣等方面的權(quán)力,而獲取權(quán)力的政府具體行為人或者團(tuán)體出于自利動(dòng)機(jī),或者在利益集團(tuán)的尋租行為下,容易被利益集團(tuán)所俘獲,作出損害公共利益的行為或決定。

    市場(chǎng)壟斷風(fēng)險(xiǎn)

    在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng),公立醫(yī)院具有較強(qiáng)的壟斷地位。為了打破壟斷、提高效率和服務(wù)質(zhì)量,推行私有化改革,引進(jìn)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制,形成多元辦醫(yī)格局是全球公立醫(yī)院改革的主旋律。然而,民營(yíng)并不等于競(jìng)爭(zhēng),并不必然帶來(lái)效率提升,私有化也可能導(dǎo)致壟斷。一些基礎(chǔ)好、具有很強(qiáng)技術(shù)優(yōu)勢(shì)和影響力的公立醫(yī)院都是資本所青睞的對(duì)象,倘若這部分醫(yī)院私有化后,仍然是該區(qū)域市場(chǎng)的醫(yī)療壟斷者,如果政府無(wú)法打破這種壟斷格局,形成多元化競(jìng)爭(zhēng)局面,那么就將產(chǎn)生新的壟斷風(fēng)險(xiǎn)。

    消費(fèi)誘導(dǎo)風(fēng)險(xiǎn)

    私有化以后,政府將逐漸放松對(duì)醫(yī)院的直接行政控制,而重新獲得經(jīng)營(yíng)權(quán)或所有權(quán)的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在政府約束缺失、新的市場(chǎng)制衡機(jī)制不健全的情況下,就有可能利用專業(yè)知識(shí)優(yōu)勢(shì)與壟斷地位誘導(dǎo)患者消費(fèi)。醫(yī)生的誘導(dǎo)行為不僅導(dǎo)致醫(yī)療資源過(guò)度消耗、患者費(fèi)用攀升,而且占用了本可以用于其他方面的稀缺資源。

    醫(yī)院與保險(xiǎn)間的“軟約束”風(fēng)險(xiǎn)

    社保機(jī)構(gòu)由于缺乏資金和專業(yè)技術(shù)人員,主要精力局限于經(jīng)費(fèi)收繳與撥付,而對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的檢查和監(jiān)管則是軟弱無(wú)力的。此外,商保機(jī)構(gòu)仍無(wú)法參與或共享社會(huì)醫(yī)療服務(wù)體系和社保體系的信息源,沒(méi)有能力也沒(méi)有辦法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管。而私有化后,醫(yī)院在逐利的目標(biāo)下,將會(huì)盡可能多地去提供醫(yī)療服務(wù),誘導(dǎo)患者需求。

    公平可及性風(fēng)險(xiǎn)

    公立醫(yī)院的私有化改革在引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、提高效率的同時(shí),也將不可避免地引導(dǎo)資源流向富裕的人群或地區(qū),從而損害醫(yī)療資源的公平可及。因?yàn)樗接谢?,不論是以完全?gòu)買方式,還是參股方式,醫(yī)院的股東必將追求投資回報(bào),追求利潤(rùn)最大化,資本的逐利性將導(dǎo)致衛(wèi)生資源和醫(yī)療服務(wù)流向能給醫(yī)療服務(wù)提供者帶來(lái)更大利潤(rùn)的地域和群體,而地理偏僻、效益差的醫(yī)院、支付能力低的患者將被排斥在目標(biāo)之外,其結(jié)果導(dǎo)致效益好的醫(yī)院成功轉(zhuǎn)制,效益差的醫(yī)院仍然留給政府,衛(wèi)生資源的區(qū)域配置更加不均衡。

    改制風(fēng)險(xiǎn)控制

    建立公立醫(yī)療資源退出機(jī)制

    在缺醫(yī)少藥時(shí)代,公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)論經(jīng)營(yíng)狀況如何無(wú)需考慮退出問(wèn)題。但是,醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)發(fā)展到今天,人均醫(yī)療資源占有量已經(jīng)不低,部分省份的人均醫(yī)療資源保有量已經(jīng)超過(guò)OECD國(guó)家的平均水平。政府對(duì)于公立醫(yī)療資源的擁有,也應(yīng)該逐步轉(zhuǎn)變觀念,厘清政府辦醫(yī)與社會(huì)辦醫(yī)的各自邊界,屬于社會(huì)力量能夠解決或者是社會(huì)力量比政府更有效率解決的應(yīng)該交由社會(huì)來(lái)辦,不符合政府定位的應(yīng)當(dāng)早日退出。

    資產(chǎn)評(píng)估規(guī)范化

    《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》中強(qiáng)調(diào)要“加強(qiáng)有形資產(chǎn)和無(wú)形資產(chǎn)的評(píng)估,防止國(guó)有資產(chǎn)流失”。但是,對(duì)于公立醫(yī)院的無(wú)形資產(chǎn),一直以來(lái)很難做到科學(xué)準(zhǔn)確的評(píng)估,即使財(cái)政部發(fā)布的《資產(chǎn)評(píng)估準(zhǔn)則——無(wú)形資產(chǎn)》也并無(wú)太多的指導(dǎo)意義。應(yīng)當(dāng)借鑒中國(guó)資產(chǎn)評(píng)估協(xié)會(huì)發(fā)布的《文化企業(yè)無(wú)形資產(chǎn)評(píng)估指導(dǎo)意見》,出臺(tái)公立醫(yī)院資產(chǎn)評(píng)估的具體指導(dǎo)意見。

    強(qiáng)制內(nèi)部監(jiān)管

    在西方國(guó)家,內(nèi)部控制的核心是監(jiān)督職業(yè)經(jīng)理人,防止其濫用權(quán)力損失股東利益。美國(guó)內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)體系包括《內(nèi)部控制-整合框架》《企業(yè)風(fēng)險(xiǎn)管理-整合框架》和《小規(guī)模公共公司財(cái)務(wù)報(bào)告內(nèi)部控制指南》三個(gè)部分。而在國(guó)內(nèi),僅有財(cái)政部等部委于2008年聯(lián)合發(fā)布的我國(guó)第一部框架性《企業(yè)內(nèi)部控制基本規(guī)范》,沒(méi)有具體細(xì)則和指南。在改制后的醫(yī)院中,其內(nèi)部控制的核心也應(yīng)該是如何加強(qiáng)對(duì)管理層的監(jiān)督管理。尤其對(duì)于私有化改制的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō),強(qiáng)化內(nèi)部控制更是重中之重。

    建立保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的監(jiān)管機(jī)制

    保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療行業(yè)的最大買單人,理應(yīng)成為醫(yī)療行為最有力的監(jiān)管人,但事實(shí)上卻并沒(méi)有發(fā)揮出應(yīng)有的作用。國(guó)際通行做法均是在醫(yī)患之間委托第三方力量來(lái)制約具有信息優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)勢(shì)力的醫(yī)院或醫(yī)生的行為。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管,應(yīng)當(dāng)考慮實(shí)施管理型醫(yī)療、第三方管理的做法,以增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)審查醫(yī)療服務(wù)、控制醫(yī)療費(fèi)用的能力。

    推行醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息公開制度

    應(yīng)當(dāng)加大醫(yī)療信息公開的力度,從制度層面明確醫(yī)療信息公開的途徑和內(nèi)容。在信息公開途徑方面,要充分利用各種傳播媒介,確保居民方便、快捷、低成本地獲取醫(yī)療信息。通過(guò)信息平臺(tái),患者還可以看到不同疾病的預(yù)期醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與質(zhì)量,從而根據(jù)已獲得信息來(lái)選擇合適的醫(yī)療機(jī)構(gòu),以此提高醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)性;另一方面,通過(guò)記錄醫(yī)院的所有收費(fèi)和服務(wù)質(zhì)量信息,反過(guò)來(lái)有效約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

    作者為清華大學(xué)醫(yī)院管理研究院研究員
    編輯/本刊記者 郭瀟雅

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