微小單孔VATS治療原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的效果及優(yōu)勢(shì)分析

朱愛(ài)萍 羅斌 羅衛(wèi)民

微小單孔VATS治療原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的效果及優(yōu)勢(shì)分析

朱愛(ài)萍 羅斌 羅衛(wèi)民

目的 探討原發(fā)自發(fā)性氣胸患者采用微小單孔電視輔助胸腔鏡治療的效果及臨床優(yōu)勢(shì)。方法 選取2014年1月-2015年6月在本院選擇手術(shù)治療的94例原發(fā)自發(fā)性氣胸進(jìn)行回顧性分析，其中44例患者采用微小單孔VATS手術(shù)治療(單孔組)、50例患者采用傳統(tǒng)VATS手術(shù)方法治療(傳統(tǒng)組)，對(duì)比兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后血清相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果 單孔組引流管留置時(shí)間、手術(shù)出血量、手術(shù)后引流量及患者的住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組(P<0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)； 單孔組患者的術(shù)后疼痛程度顯著的低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)前，單孔組和傳統(tǒng)組的血清α1-AT、IL-1、TNF-α水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24h，單孔組血清TNF-α、IL-1、α1-AT水平低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 微小單孔VATS手術(shù)治療原發(fā)自發(fā)性氣胸手術(shù)效果可靠，同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷程度小的優(yōu)勢(shì)。

微小單孔；電視輔助胸腔鏡；自發(fā)性；氣胸

自發(fā)性氣胸(Spontaneous pneumothorax, SP)在臨床上較為常見(jiàn)，，發(fā)病原因多為胸膜下微小皰或者肺大皰破裂，患者的臨床表現(xiàn)一般輕度活動(dòng)受限、胸部不適等輕度癥狀，但嚴(yán)重者可能會(huì)出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，甚至危及生命[1-2]。臨床上多依據(jù)病因?qū)⒆园l(fā)性氣胸分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，其中原發(fā)性多為吸煙等因素所致，患者一般采用外科手術(shù)進(jìn)行治療[3]。電視胸腔鏡胸腔鏡手術(shù)(VATS)具有明顯的創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn)，現(xiàn)已成為目前治療原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的常用手段，但其操作孔較大，患者術(shù)后疼痛感較強(qiáng)；而微小單孔VATS的切口更為微小，且隱蔽性強(qiáng)，其美觀效果更好，但其治療效果仍需做進(jìn)一步的的確證[4]。為了進(jìn)一步探討微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療原發(fā)自發(fā)性氣胸患者的效果，本研究將我我院原發(fā)自發(fā)性氣胸患者隨機(jī)分為傳統(tǒng)組和單孔組，并分別采用傳統(tǒng)VATS手術(shù)方法和微小單孔VATS手術(shù)進(jìn)行治療，分析比較了兩組患者治療的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后血清相關(guān)指標(biāo)，為臨床上提供理論依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2014年1月-2015年6月在本院選擇手術(shù)治療的94例原發(fā)自發(fā)性氣胸進(jìn)行回顧性分析，其中44例患者采用微小單孔VATS手術(shù)治療(單孔組)、50例患者采用傳統(tǒng)VATS手術(shù)方法治療(傳統(tǒng)組)。

單孔組44例，男28例、女16例，年齡18-57歲，平均27.6±8.5歲；均為單側(cè)氣胸，首次自發(fā)性氣胸37例、復(fù)發(fā)7例；肺壓縮比≥50% 患者32例。傳統(tǒng)組50例，男31例、女19例，年齡18-53歲，平均28.2±9.0歲；均為單側(cè)氣胸，首次自發(fā)性氣胸41例、復(fù)發(fā)9例；肺壓縮比≥50% 患者30例。兩組患者的性別、年齡、是否首次發(fā)病、肺壓縮比差異均不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

二、納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1 納入標(biāo)準(zhǔn)

① 患者主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶及呼吸困難；② 入院后經(jīng)X線(xiàn)、CT檢查確診為胸膜腔積氣；③ 手術(shù)前與患者或其家屬簽署知情同意書(shū)。

2 排除標(biāo)準(zhǔn)

① 繼發(fā)性氣胸的患者；② 合并肺部、支氣管惡性腫瘤、結(jié)核病的患者；③ 既往具有開(kāi)胸手術(shù)史的患者；④ 合并嚴(yán)重的心肺功能障礙疾病的患者。

三、手術(shù)方法

1 傳統(tǒng)VATS手術(shù)

傳統(tǒng)患者均采用傳統(tǒng)單操作孔胸腔鏡手術(shù)方法，具體方法如下：患者全身誘導(dǎo)麻醉后取側(cè)臥位，分別在腋中線(xiàn)第6或7肋間作長(zhǎng)約2cm和4-5cm的切口作為觀測(cè)孔和操作孔，置入 10mm 30度腔鏡后仔細(xì)探查并確認(rèn)肺大皰位置；隨后利用切割縫合器將包含大皰的部分肺組織在大皰基底約 1cm處進(jìn)行切除，利用紗布球反復(fù)摩擦壁層胸膜直至出現(xiàn)充血狀，試水膨肺確認(rèn)并無(wú)漏氣后留置胸引管后關(guān)胸。

2 微小單操作孔胸腔鏡手術(shù)

單孔組患者采用微小單操作孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，具體方法如下：患者全身誘導(dǎo)麻醉后取側(cè)臥位，分別在腋中線(xiàn)第6或7肋間和鎖骨中線(xiàn)與腋前線(xiàn)間第4或5肋間作長(zhǎng)約1.5cm的切口作為觀測(cè)孔和操作孔，置入10mm 30 度腔鏡后探查胸腔，尤其是整個(gè)肺表面。將肺大皰用鉗夾固定并提起，利用切割縫合器切除肺大皰(若大皰較小可采取單純縫扎的方法)。若操作角度不合適，可在手術(shù)過(guò)程中將觀測(cè)孔與操作孔相互轉(zhuǎn)換。最后利用紗布球反復(fù)摩擦壁層胸膜至充血狀，試水膨肺確認(rèn)并無(wú)漏氣后，留置胸引管后關(guān)胸。

四、觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)分析兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間。

對(duì)比兩組患者術(shù)后24h內(nèi)的疼痛程度分級(jí)情況：采用世界衛(wèi)生組織的主訴疼痛分級(jí)法(VRS)標(biāo)準(zhǔn)，0級(jí)：無(wú)疼痛；1級(jí)：疼痛可以忍受，不影響患者的睡眠；2級(jí)：疼痛較明顯，患者的睡眠受到影響，需要鎮(zhèn)靜、止痛藥物；3級(jí)：疼痛劇烈，需要麻醉藥物止痛。

檢測(cè)并對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后24h的血清白細(xì)胞介素-1(IL-1)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、α1抗胰蛋白酶(α1-AT)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

單孔組患者的引流管留置時(shí)間、手術(shù)出血量、術(shù)后引流量及住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>0.05；(見(jiàn)表1)。

表1 單孔組和傳統(tǒng)組的手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)比較±s)

二、兩組患者術(shù)后疼痛程度分級(jí)比較

單孔組患者的術(shù)后疼痛程度顯著的低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05；(見(jiàn)表2)。

三、兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平比較

術(shù)前，單孔組和傳統(tǒng)組的血清IL-1、TNF-α、α1-AT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后24h檢查，單孔組血清α1-AT、IL-1、TNF-α、水平低于傳統(tǒng)組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；(表3)。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛程度分級(jí)比較[n(%)]

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平比較

討 論

自發(fā)性氣胸是一種常見(jiàn)的氣胸類(lèi)型，又可分為原發(fā)性和繼發(fā)性?xún)煞N，其中前者主要是指沒(méi)有明確基礎(chǔ)性肺部疾病的健康人所發(fā)生的自發(fā)性氣胸，其發(fā)生機(jī)制多為胸膜下肺大皰破裂，常見(jiàn)于青少年，而吸煙也被認(rèn)為是其發(fā)病的主要原因[7-8]。自發(fā)性氣胸在我國(guó)的發(fā)病率較高，且患病人數(shù)正持續(xù)增多，臨床表現(xiàn)多為突然性的胸痛和(或)胸悶氣短，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸困難、頭暈、盜汗、乏力、紫癜等休克癥狀，甚至導(dǎo)致死亡，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)[9-10]。

目前臨床上多采用外科手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者，治療的原則是切除或縫扎胸膜下肺大皰及其周?chē)糠址谓M織并進(jìn)行胸膜固定，常見(jiàn)的方式主要有傳統(tǒng)開(kāi)胸手術(shù)、腋下小切口手術(shù)、電視胸腔鏡手術(shù)(VATS)等[11]。VATS 手術(shù)可對(duì)內(nèi)鏡下所見(jiàn)氣胸的肺部病變進(jìn)行分型，并采取相應(yīng)的手術(shù)方法；其對(duì)胸膜腔的顯露更為清晰，手術(shù)視野更好，并且能同時(shí)探查其它肺上的肺大皰，進(jìn)一步降低復(fù)發(fā)率[12]。VATS的切口只是 2-3cm 的小孔，破壞組織肌層較少，創(chuàng)傷較小，微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)比較明顯，現(xiàn)已成為治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的最主要手段[13]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)技術(shù)的不斷完善，VATS的術(shù)式也在不斷改進(jìn)，其切口也逐漸向更小的微小單孔發(fā)展，其操作孔僅為1.5cm左右，創(chuàng)傷更小，術(shù)后患者的疼痛感更輕[14]。有研究表明[15]，采用微小單孔VATS治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的效果較好，其可避免背部輔助操作孔，進(jìn)一步減輕術(shù)中疼痛，促進(jìn)患者恢復(fù)；且微小切口的美觀效果更好，患者更為滿(mǎn)意。但也有學(xué)者對(duì)于微小單孔VATS的治療效果持有懷疑態(tài)度，認(rèn)為其清除病灶和胸膜固定的效果不如傳統(tǒng)VATS手術(shù)。

為了進(jìn)一步探討微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸的效果。本研究對(duì)我我院原發(fā)自發(fā)性氣胸患者分別采用微小單孔VATS手術(shù)治療和傳統(tǒng)VATS手術(shù)方法治療的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后血清相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行了分析比較。研究結(jié)果表明，單孔組患者的術(shù)中出血量、引流管留置時(shí)間、術(shù)后引流量、住院時(shí)間均低于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，為兩組患者的手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微小單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)并不會(huì)增加手術(shù)時(shí)間，并能取得良好的治療效果，且微小切口能明顯減少術(shù)中出血量，術(shù)后引流量和引流時(shí)間也明顯減少，患者的恢復(fù)效果更好。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，單孔組患者的術(shù)后疼痛程度顯著的低于傳統(tǒng)組，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示微小單孔電視輔助胸腔鏡手術(shù)能明顯減輕患者術(shù)后疼痛感，其操作孔僅為1.5cm，較傳統(tǒng)VATS更小，且不需要在背部做輔助操作孔，創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后疼痛較輕。進(jìn)一步觀察發(fā)現(xiàn)，兩組患者在術(shù)前的血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平并無(wú)明顯差異，但術(shù)后單孔組患者的血清IL-1、TNF-α、α1-AT水平均明顯低于傳統(tǒng)組。TNF-α是一種調(diào)節(jié)因子，可激活粘附分子的表達(dá)，并能誘導(dǎo)IL-1、IL-6等炎癥因子的分泌，進(jìn)而啟動(dòng)炎癥反應(yīng)；而α1-抗胰蛋白酶(α1-AT)是一種糖蛋白，屬于彈性蛋白水解酶抑制物，是自發(fā)性氣胸產(chǎn)生的重要因素之一。本研究結(jié)果提示，微小單孔VATS手術(shù)的創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后全身應(yīng)激反應(yīng)和炎癥反應(yīng)較弱，有利于機(jī)體狀態(tài)的恢復(fù)。但本研究限于研究樣本的不足，對(duì)于微小單孔電視輔助胸腔鏡(VATS)手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸患者的手術(shù)適應(yīng)癥以及操作時(shí)的注意事項(xiàng)仍需作進(jìn)一步的深入研究。

綜上所述，微小單孔VATS手術(shù)治療原發(fā)性自發(fā)性氣胸手術(shù)效果可靠，同時(shí)具有術(shù)后恢復(fù)快、創(chuàng)傷程度小的優(yōu)勢(shì)，建議在臨床上進(jìn)一步推廣應(yīng)用。

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Analysis of effect and advantages of micro single hole VATS in treatment of primary spontaneous pneumothorax

ZHUAi-ping,LUOBin,LUOWei-min

TaiheHospital,Shiyan,Hubei442000,China

Objective To investigate the effect of micro single hole video assisted thoracic surgery (VATS) in treatment of primary spontaneous pneumothorax. Methods From January 2014 to June 2015 in our hospital, 94 cases of surgical treatment of primary spontaneous pneumothorax were retrospectively analyzed, including 44 patients with small single hole VATS surgery (the single hole group) and 50 patients treated with traditional VATS treatment (the traditional group). Serum related index indexes of operation and post-operation were compared between the two groups. Results Their drainage time, blood loss, postoperative drainage and hospital stay were lower in the single hole group than in the traditional group (P<0.05). Operation time and anal exhaust time had no statistical significance between the two groups (P>0.05). The degree of pain of the single hole group was lower than that in the traditional group (P<0.05). Before operation, their serum IL-1, TNF-alpha, alpha and 1-AT were not statistically significant (P>0.05). 34h after operation, the levels of serum IL-1, TNF-alpha and alpha 1-AT were lower in the single group than in the traditional group (P<0.05). Conclusion Micro single hole VATS operation is reliable, and has the advantages of quick recovery and little trauma in treatment of primary spontaneous pneumothorax.

micro single hole; video assisted video assisted thoracic surgery; spontaneous; pneumothorax

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.017

442000 湖北 十堰，十堰市太和醫(yī)院

2016-10-25]