罕見小細(xì)胞肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李志強(qiáng) 張春峰 王寶鋒

罕見小細(xì)胞肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李志強(qiáng) 張春峰 王寶鋒

小細(xì)胞肺癌是一種高度惡性腫瘤，大多數(shù)情況下，在肺癌確診之前已發(fā)生其他臟器轉(zhuǎn)移，但是扁桃體轉(zhuǎn)移較為罕見，全世界文獻(xiàn)報道不足100例。我院收治1例確診為小細(xì)胞肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移的患者，通過對其病情發(fā)展的觀察及相關(guān)文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)，對此種罕見轉(zhuǎn)移情況進(jìn)行進(jìn)一步探討和認(rèn)識。

病例資料

患者，男，48歲，因“顏面及頸部腫脹不適2月”于2014年12月收入寶雞市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科。起病初期主要表現(xiàn)為顏面及頸部腫脹不適，無咳嗽、咯痰，無發(fā)熱，無咽部疼痛及吞咽困難。查體：雙側(cè)頸部可觸及多發(fā)腫大淋巴結(jié)，右側(cè)最大約1.0cm×1.5cm，左側(cè)約1.0cm×1.0cm，質(zhì)軟，與周圍組織粘連。左側(cè)腋下可觸及一3.0cm×4.0cm大小腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動度差。顏面浮腫，頸靜脈及上胸壁淺表靜脈怒張。雙肺呼吸音粗。心率78次/分，律齊。左腹部可觸及一3.0cm×4.0cm包塊，質(zhì)硬，活動度可。行胸部CT提示右肺門占位并阻塞性肺炎，右肺下葉占位，縱隔內(nèi)淋巴結(jié)多發(fā)腫大(圖1-2)，支氣管鏡下活檢，病理提示小細(xì)胞肺癌。腹部CT提示于左腎包塊(圖3)。臨床診斷：右肺小細(xì)胞癌廣泛期，上腔靜脈阻塞綜合征。分別于2015年1月1日、2015年2月7日給予依托泊苷聯(lián)合卡鉑化療2個療程，并于2015年2月9日開始行肺部適形調(diào)強(qiáng)放療(DT：60Gy/30F)。放療過程中患者顏面及頸部腫脹感消失，于2015年2月23日開始出現(xiàn)咽痛，進(jìn)食時明顯。漸出現(xiàn)右側(cè)頰部腫脹。體格檢查提示右頰部腫脹，右頜下可觸及一2.0cm×1.0cm腫大淋巴結(jié)，質(zhì)硬，邊界不清，活動度差，右側(cè)扁桃體II°腫大(圖4)，表面凹凸不平，可見白色壞死物質(zhì)覆蓋其上。頸部超聲提示：右側(cè)頜下及左鎖骨上窩內(nèi)低回聲結(jié)節(jié)，考慮腫大淋巴結(jié)；行右側(cè)扁桃體活檢，病理報告：分化差的癌，結(jié)合免疫組化及病史，符合小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移(圖5-6)。免疫組化結(jié)果：P63(-)，CD56(+)，TTF-1(+)，Syn(+)，CgA(點(diǎn)狀+)，CK(+)，LCA(-)?？紤]患者腫瘤進(jìn)展，遂換用伊立替康聯(lián)合奈達(dá)鉑化療，2療程后右頰部腫脹感消失，右側(cè)扁桃體縮小至正常大小。于2015年5月時再次出現(xiàn)吞咽痛、左腋下包塊疼痛感，體格檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)扁桃體II°腫大，左腋下包塊約4.5cm×4.0cm。行喉部CT(圖7)提示左側(cè)扁桃體及右頜下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。再次給予伊立替康聯(lián)合奈達(dá)鉑化療1程后左腋下包塊縮小至3.0×3.0cm，左扁桃體無改變。2015年7月患者出現(xiàn)全身乏力，進(jìn)食困難，伴有左側(cè)腹股溝腫痛，體格檢查發(fā)現(xiàn)左腹股溝有1.0×1.0cm質(zhì)硬腫大淋巴結(jié)，腹部超聲提示胰頭部占位，顱腦MRI提示多發(fā)腦轉(zhuǎn)移灶，遂放棄進(jìn)一步治療。電話隨訪，患者于1個月后死亡。

文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

以“肺癌；扁桃體；轉(zhuǎn)移”為檢索詞檢索萬方數(shù)據(jù)庫和中國期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)，以“tonsillar metastasis，lung cancer”為檢索詞檢索PubMed、EBSCO MEDLINE 數(shù)據(jù)庫，檢索時間為1976年1月至2015年5月。在以上數(shù)據(jù)庫共檢索到200篇文獻(xiàn)，剔除188篇非相關(guān)文獻(xiàn)，共檢索到17篇相關(guān)文獻(xiàn)共17例肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移病例，包括本例在內(nèi)共18例，其中男16例，女2例，年齡25-77歲，平均年齡56.1歲。以此為基礎(chǔ)對肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移進(jìn)行討論。

圖1、2 胸部CT，箭頭指示右肺門包塊影及腫大淋巴結(jié)，圖1為肺窗，圖2為縱膈窗；圖3箭頭指示左腎包塊影；圖4 箭頭指示右側(cè)扁桃體腫物；圖5-6為HE染色高倍放大，可見癌細(xì)胞形態(tài)大小一致，核深染，核漿比較高，排列緊密，核分裂及細(xì)胞凋亡多見；圖7 箭頭示左側(cè)扁桃體腫塊。

討 論

肺癌是世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，其中小細(xì)胞肺癌約占支氣管肺癌的25%，與非小細(xì)胞肺癌相比，小細(xì)胞肺癌更具有侵襲性，轉(zhuǎn)移更早，約60%-70%患者在初次就診時已處于廣泛期，常見轉(zhuǎn)移器官為肝臟、腹部淋巴結(jié)、骨、腦、腎上腺、皮膚、腎臟和胰腺，扁桃體轉(zhuǎn)移極其罕見。一項研究表明，1547例的扁桃體腫瘤里，僅有12例為轉(zhuǎn)移癌，其余為扁桃體原發(fā)癌或淋巴瘤，轉(zhuǎn)移癌中包括乳腺癌、胃癌、腎上腺癌、精原細(xì)胞瘤、黑色素瘤和直腸癌。而另一項回顧性研究表明，從1979年到1998年在日本尸檢病例顯示,只有0.1%的原發(fā)性肺癌患者被發(fā)現(xiàn)有轉(zhuǎn)移到咽扁桃體。所以，肺癌向扁桃體轉(zhuǎn)移是很罕見的。治療上，肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移主要以化療、放療為主，部分患者可行手術(shù)治療，治療手段有限，而在所有小細(xì)胞肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移病例中，原發(fā)肺癌向扁桃體轉(zhuǎn)移平均約8個月，而從扁桃體轉(zhuǎn)移到患者死亡平均生存時間為5個月。為提高該種情況的認(rèn)識及患者的生存時間，對于肺癌向扁桃體轉(zhuǎn)移規(guī)律、轉(zhuǎn)移途徑、鑒別診斷及治療有探討意義。

一、轉(zhuǎn)移規(guī)律的分析

18例中，其中男16例，女2例，年齡25-77歲，平均年齡56.1歲。男性平均發(fā)病年齡54.6歲，女性平均發(fā)病年齡為67.5歲；小細(xì)胞癌6例，腺癌7例，大細(xì)胞癌3例，類癌1例，不明分型非小細(xì)胞肺癌1例。從年齡分布來看，中青年患者相對更易發(fā)生扁桃體轉(zhuǎn)移。中青年肺癌患者早期臨床癥狀多不明顯，缺乏特異性，隱匿性比較強(qiáng)，并且臨床醫(yī)師對其認(rèn)識不足或警惕性有限，導(dǎo)致部分患者在就診時已出現(xiàn)不同程度轉(zhuǎn)移。所以在中青年患者中扁桃體轉(zhuǎn)移概率較其他人群高。從腫瘤病理類型來看，腺癌及小細(xì)胞癌較多，這與其生物特性有關(guān)，此兩種類型肺癌在肺癌所有病理類型中容易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。從性別分布來看，主要是男性患者為主，這可能與男性社會壓力大，長期主動或被動吸煙有關(guān)。

二、轉(zhuǎn)移途徑的探討

肺癌通過局部浸潤、淋巴轉(zhuǎn)移和血行轉(zhuǎn)移3種途徑擴(kuò)散。而扁桃體表面上皮為鱗狀上皮，黏膜下方為豐富的淋巴組織，外側(cè)有結(jié)締組織包膜，包膜內(nèi)外含有腺體。因其特殊結(jié)構(gòu)導(dǎo)致惡性腫瘤居多，但原發(fā)瘤為主，轉(zhuǎn)移瘤罕見。血行轉(zhuǎn)移被認(rèn)為是大多數(shù)腫瘤轉(zhuǎn)移至扁桃體的主要途徑，如黑色素瘤、腎細(xì)胞癌、乳腺癌、胃癌等，這種認(rèn)識是建立在一些少見腫瘤通常以血性播散為其轉(zhuǎn)移途徑，如前列腺癌、肝癌、絨毛膜癌、腎母細(xì)胞瘤及胰腺癌，而這些腫瘤也可發(fā)生扁桃體轉(zhuǎn)移。該例患者入院時即發(fā)現(xiàn)有不同肺葉腫瘤以及左腎腫瘤，提示存在血行轉(zhuǎn)移可能。該患者同時存在全身多發(fā)腫大淋巴結(jié)，故應(yīng)考慮扁桃體轉(zhuǎn)移是否存在淋巴道轉(zhuǎn)移。因腭扁桃體沒有傳入淋巴管，僅存在傳出淋巴管，腫瘤細(xì)胞只能通過頸部淋巴管逆行,或者從胸導(dǎo)管或頸干最后到扁桃體本身。此例患者同時存在上腔靜脈梗阻，增高的靜脈壓使得此種情況成為可能。需要提出的是其余17例患者中沒有提到存在上腔靜脈阻塞綜合征，因此，是否存在此種轉(zhuǎn)移途徑無法進(jìn)一步證實(shí)。第三種情況就是通過儀器檢查導(dǎo)致腫瘤播散，如氣管鏡。該例患者是通過支氣管鏡活檢而確診，而后發(fā)現(xiàn)扁桃體轉(zhuǎn)移，理論上有此種可能。但是同樣，上述17例患者中有以扁桃體轉(zhuǎn)移為首發(fā)的病例。通過對轉(zhuǎn)移途徑的分析，我們考慮，扁桃體因自身特殊結(jié)構(gòu)及其免疫器官特性，導(dǎo)致罕有腫瘤轉(zhuǎn)移，當(dāng)肺癌惡性度相對較高，尤其以血行播散為主要轉(zhuǎn)移途徑時，腫瘤向扁桃體轉(zhuǎn)移概率增高。此外，肺癌向扁桃體轉(zhuǎn)移有無癌驅(qū)動基因發(fā)生突變、融合情況，目前病例少，尚無此項研究。

三、鑒別診斷

肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移與慢性扁桃體炎鑒別：慢性扁桃體炎多有反復(fù)咽痛、發(fā)熱及急性發(fā)作病史，查體可見扁桃體雙側(cè)對稱性腫大，質(zhì)地較軟，腺體可有膿栓，而轉(zhuǎn)移瘤則為單側(cè)腫脹，質(zhì)地較硬，生長迅速，容易侵犯周圍組織。扁桃體活檢術(shù)及病理可鑒別；

肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移與扁桃體原發(fā)腫瘤相鑒別。臨床上首先要排除雙原發(fā)癌的可能。依據(jù)Warren及Gates標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤位于不同部位，二者不相連；二者均為惡性腫瘤；都有獨(dú)特病理形態(tài)；排除互相轉(zhuǎn)移。只有具備上述標(biāo)準(zhǔn)才能診斷為雙原發(fā)癌。其次，扁桃體原發(fā)腫瘤主要為鱗癌及淋巴瘤，其他病理類型極少見。免疫組化特點(diǎn)：上皮標(biāo)記細(xì)胞角蛋白(CK)染色陽性支持扁桃體癌，白細(xì)胞共同抗原化上皮(LCA)支持惡性淋巴瘤。而肺部腫瘤根據(jù)病理類型不同有各自相關(guān)的免疫組化特征。肺部鱗癌及腺癌免疫組化物TTF-1、Napsin-A、p63、P40和CK5/6可呈陽性[1]；肺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤標(biāo)記物CD56、Syn、CgA、ki-67和TTF-1表達(dá)可為陽性。本例患者CD56、TTF-1、Syn、CgA表達(dá)陽性，結(jié)合患者病史中先有肺部腫瘤后出現(xiàn)扁桃體腫瘤，且肺部腫瘤免疫組化與扁桃體腫瘤相一致，應(yīng)是小細(xì)胞肺癌轉(zhuǎn)移所致。

四、治療

肺癌發(fā)生扁桃體轉(zhuǎn)移屬于晚期肺癌，主要以全身化療為主，根據(jù)原發(fā)瘤的病理分型不同所選擇的化療方案也不相同，但是治療上仍有一些問題需要進(jìn)一步討論。首先，是否需要進(jìn)行局部放療。本文檢索的18例患者中有9例患者進(jìn)行扁桃體局部放療，僅有1例患者生存期達(dá)到8年以上,剩余患者均在短期內(nèi)死亡。局部放療能否延長患者生存率主要取決于對于原發(fā)部位腫瘤的控制，因此，局部放療主要是姑息治療。放療主要并發(fā)癥為口咽部黏膜水腫、潰爛、出血、發(fā)熱及吞咽困難等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)會咽部粘連及瘤體破裂導(dǎo)致大出血。我們發(fā)現(xiàn)，扁桃體轉(zhuǎn)移癌的主要癥狀為咽痛及吞咽困難，局部放療能否改善患者局部癥狀上述檢索文獻(xiàn)中并未提及，甚至有2例在放療中及放療后因并發(fā)癥死亡。此外，不同病理類型的肺癌對放療敏感性也不同，其中小細(xì)胞癌最為敏感，鱗癌次之，腺癌最差，而在發(fā)現(xiàn)的肺癌扁桃體轉(zhuǎn)移病例中，腺癌占有相當(dāng)比例。所以是否需要局部放療需根據(jù)具體情況決定，例如原發(fā)癌為對放療敏感的病理類型建議轉(zhuǎn)移灶局部放療。其次，局部切除有無必要？對于部分Ⅳ期非小細(xì)胞肺癌患者，有單發(fā)對側(cè)肺轉(zhuǎn)移，單發(fā)腦或腎上腺轉(zhuǎn)移者，可以行手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶，但扁桃體轉(zhuǎn)移是否同樣可以手術(shù)切除尚無定論。評估扁桃體轉(zhuǎn)移癌手術(shù)切除的實(shí)用性在于手術(shù)的難易性、手術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)后情況。目前扁桃體轉(zhuǎn)移瘤的切除技術(shù)比較成熟，并有臨床數(shù)據(jù)表明，隨著頭頸外科的發(fā)展，手術(shù)切除技術(shù)及器官功能重建方法的改進(jìn)，對于一些晚期扁桃體癌，放療難以控制，通過根治性切除可使得預(yù)后有所改善。腫瘤切除術(shù)的并發(fā)癥主要是術(shù)后對患者吞咽、咀嚼、呼吸、構(gòu)語的影響。此外，術(shù)后局部復(fù)發(fā)也是一個無法忽視的情況。本文檢索17例患者中有3例行扁桃體切除，其中1例死亡，2例失訪，無法評估療效。但對于放療不敏感的原發(fā)瘤,可通過切除扁桃體轉(zhuǎn)移瘤而達(dá)到改善患者生活治療的目的。

[1] Alberg AJ,Brock MV,Ford JG,et al.Epidemiology of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines[S].Chest,2013,143(5 Suppl):e1S-e29S.

10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.059

721008 陜西 寶雞，寶雞市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科

2016-09-30]