胸腹腔鏡聯(lián)合胸段食管癌根治術(shù)臨床療效分析

張云魁 黃海濤 張榮生 張羽捷 馬海濤

· 論著 ·

胸腹腔鏡聯(lián)合胸段食管癌根治術(shù)臨床療效分析

張云魁 黃海濤2張榮生1張羽捷1馬海濤

目的 分析胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式行胸段食管癌根治的臨床療效。方法 選取2012年5月至2016年8月山西省腫瘤醫(yī)院胸段食管癌根治病例368例。其中140例采用胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式(觀察組A)；143例采用左胸后外側(cè)一切口術(shù)式(對照組A)；85例采用右胸后外側(cè)上腹正中兩切口術(shù)式(對照組B)。觀察組B為觀察組A中胸中段食管癌根治術(shù)82例。比較手術(shù)臨床指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 觀察組A和B的手術(shù)時間、胸液引流量、胸管留置時間、術(shù)后住院時間均顯著少于對照組A和B(P<0.01)；觀察組A的術(shù)中出血量少于對照組A(P<0.01)，但觀察組B的術(shù)中出血量與對照組B比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組A左喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量多于對照組A(P<0.05)，但兩組間淋巴結(jié)清掃率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組B右喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量及清掃率均優(yōu)于對照組B(P<0.05)。觀察組A和B的總淋巴結(jié)清掃量多于對照組A和B(P<0.05)。觀察組A和B術(shù)后心肺及感染相關(guān)、吻合口瘺、消化系統(tǒng)、手術(shù)損傷性并發(fā)癥發(fā)生率與對照組A和B比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組A的總體并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組A(P<0.05)；觀察組B的總體并發(fā)癥發(fā)生率與對照組B比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。結(jié)論 胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式優(yōu)于兩種開放術(shù)式，值得臨床推廣。

食管腫瘤； 胸腔鏡； 腹腔鏡； 胸外科手術(shù)

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，以胸腹腔鏡手術(shù)為代表的微創(chuàng)手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床。近些年以胸腹腔鏡聯(lián)合行胸段食管癌根治性切除也已在臨床中廣泛開展。在臨床工作中越來越多的患者要求采用胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式行食管癌根治性切除；但對于此術(shù)式較常規(guī)開放術(shù)式是否能夠給予患者帶來更多的益處，目前仍沒有較完整及詳細的研究。臧豹等[1]研究指出：胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)可以更好地進行淋巴結(jié)清掃，心律失常、肺部感染和喉返神經(jīng)損傷發(fā)生率明顯低于開放手術(shù)。趙宏波等[2]認為與傳統(tǒng)右胸三切口手術(shù)相比，食管癌胸腹聯(lián)合腔鏡手術(shù)能降低患者部分術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且近期療效相當。Dantoc等[3]指出微創(chuàng)食管癌切除可以代替開放術(shù)式，Meta分析發(fā)現(xiàn)其腫瘤預(yù)后與傳統(tǒng)開放食管癌切除術(shù)相當。

本研究將胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式與兩種常用的開放術(shù)式(左胸后外側(cè)一切口和右胸后外側(cè)上腹正中兩切口)在手術(shù)臨床指標及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面進行比較，以進一步指導臨床胸段食管癌根治術(shù)式的選擇。

對象與方法

一、 臨床資料

1. 病例來源：回顧性隨機選取2012年5月至2016年8月于山西省腫瘤醫(yī)院胸外科行胸段食管癌根治術(shù)病例368例。其中行胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式胸中段癌根治82例，胸下段癌根治58例，均為左頸部吻合；行左胸后外側(cè)一切口術(shù)式胸中段癌根治85例，弓上吻合；胸下段根治58例，弓下吻合；行右胸后外側(cè)上腹正中兩切口術(shù)式胸中段癌根治85例，右胸內(nèi)吻合。術(shù)后病理分期為pT1-3N0-1M0，均為鱗癌。

2. 病例納入標準：①選取病例均為術(shù)前經(jīng)超聲胃鏡、病理組織活檢、胸部CT、頸部與雙鎖骨上區(qū)及上腹部彩超、上消化道造影、胸部X線片檢查提示分期為cT1-3N0-1M0的食管胸中、下段鱗癌患者；②既往未患腹膜炎、高血壓、糖尿病、心臟病、腦梗、乙型肝炎、肺結(jié)核及風濕、類風濕等免疫系統(tǒng)疾病；③既往無手術(shù)及外傷病史；④未行術(shù)前放療、化療、中醫(yī)中藥抗腫瘤治療；⑤心肺功能、肝腎功能、尿便常規(guī)基本正常，達手術(shù)要求；⑥術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)基本正常，無貧血、低蛋白血癥，無恐懼、抑郁等精神疾患，并能積極配合手術(shù)治療。

所有患者行術(shù)前積極準備，如鍛煉咳嗽、咳痰，鍛煉肺功能，鍛煉床上大小便，憋氣試驗均可達30 s以上，抽煙者戒煙2周以上。

3. 分組：根據(jù)術(shù)式不同，將患者分為觀察組與對照組。觀察組為胸腹腔鏡聯(lián)合術(shù)式，對照組為左胸后外側(cè)一切口與右胸后外側(cè)上腹正中兩切口術(shù)式。根據(jù)胸段食管癌部位及各術(shù)式主要臨床適用范圍不同，觀察組和對照組各分為兩組。觀察組A(n=140)：行胸中、下段癌根治(中段癌82例，下段癌58例)；觀察組B(n=82)：觀察組A中行胸中段癌根治患者。對照組A(n=143)：左胸后外側(cè)一切口術(shù)式行胸中、下段癌根治(中段85例，下段58例)；對照組B(n=85)：右胸后外側(cè)上腹正中兩切口術(shù)式行胸中段癌根治。

二、 方法

(一) 觀察組手術(shù)方式

胸腹腔鏡聯(lián)合胸段食管癌根治術(shù)：主要適用于食管胸上、中、下段癌。第1步：全身麻醉雙腔氣管插管，全胸腔鏡下游離食管，并清掃淋巴結(jié)?；颊呷∽髠?cè)半臥位，消毒鋪單后，右腋前線第6肋間打孔置胸腔鏡，由鏡孔處向胸腔內(nèi)注入CO2氣體，建立人工氣胸，維持壓力為8 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于右腋前線第4肋間和腋中線第8肋間分別做一個5 mm和12 mm的操作孔。進胸后，沿食管床切開縱隔胸膜，經(jīng)探查腫瘤可以切除后，仔細解剖、暴露右喉返神經(jīng)，清掃右喉返神經(jīng)旁及右氣食溝腫大淋巴結(jié)，游離結(jié)扎并切斷奇靜脈，游離食管上至食管胸廓入口，下至膈肌食管裂孔處，清掃隆突下、胸上段食管旁、左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)。檢查無明顯出血后，于腋中線第8肋間操作孔留置縱隔引流管外接閉式引流瓶，腋前線第6肋間胸腔鏡孔留置胸腔閉式引流管，清點器械紗布無誤，關(guān)胸。第2步：取平臥位，重新消毒、鋪單后，于左頸部胸鎖乳突肌前緣做長約5 cm的切口；顯露并游離出頸段食管，注意保護左側(cè)喉返神經(jīng)，于頸切斷食管，近端食管置入吻合器底座，遠端食管預(yù)置牽引線。第3步：腹腔鏡游離胃。臍下1 cm處做約1 cm長的小切口，置入12 mm Trocar，置腹腔鏡鏡管，腹腔注入CO2至氣腹壓為13 mmHg。取頭高腳低位，腹腔鏡指導下，于右腋前線肋緣下1 cm處、右鎖骨中線臍上2 cm處分別放置一個5 mm和12 mm套管做主操作孔，左鎖骨中線臍上2 cm處、劍突下1 cm處放置5 mm套管作為副操作孔。充分游離胃大彎和胃小彎，清掃腹腔淋巴結(jié)。游離胃近端達膈肌食管裂孔、食管下段、右膈腳，遠端達幽門水平。第四步：制作管胃，行食管胃頸部吻合。延長劍突下副操作孔至5 cm，進腹，將游離胃、食管拖出腹腔，牽引線留置頸部切口外。濕墊保護胃體，制作管狀胃。通過牽引線將管狀胃從頸部切口牽出，行食管、管狀胃一次性吻合器吻合，置胃管于管胃內(nèi)，營養(yǎng)管于空腸。一次性直線切割閉合器閉合胃殘端。頸部切口內(nèi)留置負壓引流球，逐層關(guān)閉頸部及腹部切口。

(二) 對照組手術(shù)方式

1. 左胸后外側(cè)一切口胸段食管癌根治術(shù)[4]：主要適用于食管胸中、下段癌。全身麻醉下按照常規(guī)標準步驟，于左后外側(cè)第6或第7肋間進胸，行食管游離。對于行主動脈弓下吻合者，食管游離上至主動脈弓下及隆突下，清掃胸下段食管旁、主肺動脈窗、左右主支氣管旁、隆突下淋巴結(jié)。行弓上吻合者，需游離食管上段，注意避免損傷左喉返神經(jīng)，并清除其周圍淋巴結(jié)，距腫瘤上緣約5 cm處切斷食管。切開膈肌至食管裂孔，行胃游離，清掃賁門旁、小彎側(cè)等處腫大淋巴結(jié)，制管狀胃，將其上提至胸腔，若行弓上吻合，胃從食管床拉到弓上，行食管、管狀胃一次性吻合器吻合。

2. 右胸后外側(cè)上腹正中兩切口胸段食管癌根治術(shù)：主要適用于食管胸中段癌。第一步：全身麻醉下上腹正中進腹，行胃與腹段食管完全游離，清掃腹腔淋巴結(jié)，以手指循食管鈍性分離出部分食管下段，擴大食管裂孔，徹底止血后關(guān)腹。第二步：經(jīng)右胸后外側(cè)第5肋間切口進胸，游離食管，并清掃隆突下、上縱隔、食管旁等處淋巴結(jié)。將胃從食管裂孔拉入胸腔，腫瘤切除后制管狀胃，行食管、胃右胸頂吻合。

(三) 觀察指標

1. 手術(shù)臨床指標：①術(shù)中出血量；②手術(shù)時間；③淋巴結(jié)清掃量；④胸液引流量；⑤胸管留置時間；⑥術(shù)后住院時間。

2. 術(shù)后并發(fā)癥：① 心肺相關(guān)并發(fā)癥：心律失常、心力衰竭、心肌梗死、肺部感染、肺不張、肺栓塞和呼吸衰竭；②感染相關(guān)并發(fā)癥：膿胸、縱隔膿腫、膈下膿腫；③ 吻合口瘺；④消化系統(tǒng)并發(fā)癥：胃排空障礙、急性胸胃擴張、胸腔胃扭轉(zhuǎn)；⑤手術(shù)損傷性并發(fā)癥：出血、乳糜胸、膈疝、聲帶麻痹、縱隔氣腫及皮下氣腫。

三、 統(tǒng)計學方法

結(jié) 果

一、 觀察組與對照組一般資料比較

觀察組A與對照組A、觀察組B與對照組B比較，患者的年齡、性別構(gòu)成以及病變部位、腫瘤pTNM分期比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表1、2)。

二、觀察組與對照組手術(shù)臨床指標比較

觀察組A術(shù)中出血量、手術(shù)時間、胸液引流量、胸管留置時間、術(shù)后住院時間均顯著少于對照組A，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)(表3)。觀察組B的手術(shù)時間、胸液引流量、胸管留置時間、術(shù)后住院時間也顯著少于對照組B，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)；但兩組間術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表4)。

三、 觀察組與對照組淋巴結(jié)清掃量和清掃率比較

觀察組A左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量為(0.9±1.3)個，多于對照組A的(0.5±0.9)個，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；但兩組間清掃率比較差異無統(tǒng)計學意義(36.4%vs28.7，P>0.05)。觀察組A右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量為(4.6±3.9)個，清掃率為88.6%；對照組A無淋巴結(jié)清掃。觀察組A總淋巴結(jié)清掃量多于對照組A(P<0.01)(表5)。觀察組B左側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量為(0.9±1.3)個，清掃率為39.0%，對照組B無淋巴結(jié)清掃。觀察組B右側(cè)喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)清掃量為(4.9±4.0)個，清掃率為91.5%，均多于對照組B(P<0.01)。觀察組B總淋巴結(jié)清掃量多于對照組B(P<0.01)(表6)。

表1 觀察組A與對照組A一般資料比較(例)

表2 觀察組B與對照組B一般資料比較(例)

表3 觀察組A與對照組A手術(shù)臨床指標比較±s)

表4 觀察組B與對照組B手術(shù)臨床指標比較±s)

四、觀察組與對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組A的術(shù)后心肺、感染相關(guān)；吻合口瘺、消化系統(tǒng)、手術(shù)損傷性并發(fā)癥發(fā)生率與對照組A比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組A術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組A，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表7)。觀察組B術(shù)后心肺相關(guān)、感染相關(guān)、吻合口瘺、消化系統(tǒng)、手術(shù)損傷性并發(fā)癥發(fā)生率與對照組B比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組B術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率與對照組B比較，差異也無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表8)。

討 論

2000年美國匹茲堡大學胸外科及微創(chuàng)外科中心的Luketich等[5]在AnnalsofThoracicSurgery上報道了1996年至1999年對77例患者行微創(chuàng)食管癌切除術(shù)。日本福岡大學醫(yī)學院的Yamamoto等[6]報道了1995 年11月至2004年12月胸腔鏡下胸段及腹段食管癌切除112例，認為胸腔鏡食管癌切除是治療食管癌安全可行的手術(shù)方式。我國的劉寶興等[7]回顧性分析并比較了鄭州大學附屬腫瘤醫(yī)院2009年3月至2011年10月間施行的胸腹腔鏡聯(lián)合食管次全切除術(shù)(n=98)與常規(guī)三切口食管次全切除術(shù)(n=105)的療效，指出胸腹腔鏡食管次全切除術(shù)治療食管癌在技術(shù)上是安全可行的，在減少術(shù)中出血量、降低術(shù)后心肺系統(tǒng)并發(fā)癥和縮短術(shù)后住院時間上具有優(yōu)勢。王曉駿等[8]采用Meta分析方法對胸腹腔鏡聯(lián)合食管癌切除術(shù)和開放手術(shù)的療效和安全性進行對比，發(fā)現(xiàn)兩者可達到相同的療效，前者在縮短術(shù)后住院時間及圍手術(shù)期并發(fā)癥上更有優(yōu)勢。本研究嚴格入組條件，且對患者臨床一般資料進行比較，盡可能減少選擇偏倚。

表5 觀察組A與對照組A淋巴結(jié)清掃量及清掃率的比較

表6 觀察組B與對照組B淋巴結(jié)清掃量及率的比較

表7 觀察組A與對照組A術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

表8 觀察組B與對照組B術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例(%)]

本研究結(jié)果表明，胸腹腔鏡聯(lián)合除了術(shù)中出血量與右胸后外側(cè)上腹正中無差異外，其余臨床指標均優(yōu)于兩種開放術(shù)式。胸腹腔鏡聯(lián)合行腔鏡游離食管及胃，節(jié)省了常規(guī)開關(guān)胸、腹的時間，且行食管及胃游離時視野清楚、解剖清晰、利于操作，無形中縮短了手術(shù)時間。左胸后外側(cè)開胸、開膈行組織游離對組織及血管損傷大，特別是開膈游離胃，不利于手術(shù)野的暴露及操作，術(shù)中容易損傷血管，造成出血量相對較大。腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)野暴露清楚，操作順暢，血管顯示清楚，對組織及血管損傷小，縮短了手術(shù)時間，減少了術(shù)中出血量[9-11]。胸腹腔鏡聯(lián)合能夠更徹底地清掃上縱隔淋巴結(jié)，清掃量多于兩種開放手術(shù)[12]。左胸后外側(cè)需切開膈肌游離胃，術(shù)野暴露及操作困難，淋巴結(jié)清掃欠佳。胸腔鏡游離食管切口小，減少了開放手術(shù)對胸壁及胸腔內(nèi)組織的損傷，游離食管及清掃淋巴結(jié)后即關(guān)胸，留置胸腔及縱隔引流管，一定程度上減少了胸腔引流量，縮短了胸管留置時間[9，13]。

總體上來看，胸腹腔鏡聯(lián)體術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于左胸后外側(cè)。胸腔鏡有放大作用，可以清楚地顯示腫大淋巴結(jié)及血管，可以減少術(shù)中出血量及有把握地清掃腫瘤引流區(qū)域淋巴結(jié)。特別是可以清楚地顯示左右喉返神經(jīng)及其周圍淋巴結(jié)，在有效清掃淋巴結(jié)的同時減少了對神經(jīng)的損傷[10]。同時，胸腔鏡下能清晰顯示胸導管，使用hem-o-loc夾閉即可，可有效預(yù)防乳糜胸的發(fā)生，降低了術(shù)后手術(shù)損傷性并發(fā)癥的發(fā)生。腔鏡手術(shù)切口小，完全避免了傳統(tǒng)開胸、開腹手術(shù)的大切口及破壞胸、腹壁的完整性，最大限度地減少創(chuàng)傷，降低對心肺功能的影響[14]，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[10，11，15]。

胸腹腔鏡聯(lián)合于頸部切口游離頸段食管，后于頸部切斷食管，行頸段食管胃頸部吻合，降低了術(shù)中胸腔污染概率；同時縱隔引流管的放置也降低了縱隔感染的發(fā)生率[16]。根據(jù)傳統(tǒng)的解剖分法，食管的血液供應(yīng)可分為頸段、胸上段、胸下段、腹段，胸段食管以氣管分叉水平為界。頸段食管的血供非常豐富，動脈的最主要來源為甲狀腺下動脈，其次為鎖骨下動脈，還有甲狀腺頸干、頸升動脈、胸廓內(nèi)動脈、頸總動脈、椎動脈、頸深動脈、甲狀腺上動脈、主動脈弓后發(fā)出的食管支、最上肋間動脈、甲狀腺最下動脈、無名動脈、胸腺動脈等。胸段食管血供相對較少，有時出現(xiàn)血供缺失[17]；兩種開放術(shù)式均行胸段食管胃胸內(nèi)吻合。頸段食管胃吻合后，頸部切口留置負壓引流球，可及時將滲液引流；同時，縱隔引流管也可起到充分引流作用。與兩種開放術(shù)式相比，其良好的吻合口血供及愈合環(huán)境，更有效降低了吻合口瘺的發(fā)生率。

胸腹腔鏡聯(lián)合胸中、下段食管癌根治術(shù)安全、可靠、創(chuàng)傷小、恢復快、住院時間短[10，11，15]，且近期臨床療效滿意[18，19]，對于術(shù)前評估可行胸中、下段食管癌根治的患者，此術(shù)式應(yīng)優(yōu)先選擇[20]，值得在臨床上廣泛應(yīng)用。

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(本文編輯：周珠鳳)

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Clinical curative effect analysis of combined thoracoscopic and laparoscopic thoracic segment esophageal carcinoma radical operation

ZhangYunkui,HuangHaitao,ZhangRongsheng,ZhangYujie,MaHaitao.
ShanxiTumorHospital,Taiyuan030013,China.

MaHaitao,Email:mht7403@163.com

Objective To analyze the clinical effect of thoracic and laparoscopic combined surgery in the treatment of thoracic esophageal carcinoma. Methods 368 cases of radical resection of thoracic esophageal cancer in Shanxi Tumor Hospital from May 2012 to August 2016 were selected. Among them, 140 cases were treated with combined thoracic and laparoscopic surgeries (observation group A), 143 cases were treated with left posterior lateral thoracic one incision surgeries (control group A) ，85 cases were treated with right posterior lateral thoracic and upper abdominal midline two incisions surgeries(control group B) . The observation group B were 82 cases treated with radical resection of thoracic middle segment in the observation group A. The differences of clinical indexes and the rate of postoperative complications were compared. Results The observation group A and B are less than the control group A and B on the operation time, thoracic drainage, chest tube indwelling time, postoperative hospitalization time (P<0.01); the observation group A is less than the control group A on intraoperative bleeding (P<0.01); there is no difference on intraoperative bleeding between the observation group B and the control group B (P>0.05). The observation group A is more than the control group A on the amount of left recurrent laryngeal nerve lymph node dissection (P<0.05), there is no difference on cleaning rate (P>0.05); the observation group B is better than the control group B on the amount of right recurrent laryngeal nerve lymph node dissection and cleaning rate (P<0.05). The total lymph node clearance in the observation group A and B is more than that the control group A and B (P<0.05). There is no difference between the observation group A and B and the control group A and B on the rate of postoperative cardiopulmonary and infection、anastomotic fistula, digestive system, surgical injury complications (P>0.05); the overall complication rate of the observation group A is less than the control group A (P<0.05); the overall complication rate of the observation group B has no difference with the control group B (P>0.05). Conclusions The combination of thoracic and laparoscopic surgery is better than two kinds of open surgeries, which is worthy of clinical promotion.

Esophageal carcinoma； Thoracoscopic; Laparoscopic; Thoracic surgery operation

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.02.01

030013 太原，山西省腫瘤醫(yī)院胸外科1；215006 蘇州大學附屬第一醫(yī)院胸外科2

馬海濤 Email: mht7403@163.com

2017-01-03)