里士滿煉油廠火災(zāi)事故

安酷學(xué)院

2012年8月6日，位于美國(guó)加利福尼亞州的雪佛龍公司里士滿煉油廠，煉油單元生產(chǎn)時(shí)，巡檢人員發(fā)現(xiàn)管路有泄漏，但是由于處理不當(dāng)造成了火災(zāi)爆炸事故。

雪佛龍公司里士滿煉油廠坐落在美國(guó)洛杉磯以北的地方，位于加利福尼亞州的康特拉科斯塔，廠區(qū)最初創(chuàng)辦于1902年，主要生產(chǎn)運(yùn)輸燃料，如汽油以及潤(rùn)滑油，煉油廠每天可加工25萬(wàn)桶原油。

事故經(jīng)過(guò)

2012年8月6日，煉油單元正常運(yùn)轉(zhuǎn)，下午3：50左右，有位操作人員執(zhí)行常規(guī)檢查， 當(dāng)時(shí)他注意到蒸餾塔附近的地上有一灘，液體貌似是從一條直徑20 cm的絕緣管中流出的，在距離頭頂上方12.8 m的高度處，漏液體的管道是四號(hào)塔側(cè)餾分管，運(yùn)轉(zhuǎn)溫度為343℃，并且液體中含有瓦斯油——一種類似于柴油的可燃液體。操作人員知道，多年以來(lái)四號(hào)側(cè)餾分管壁由于腐蝕而變薄，但他們并未意識(shí)到這段管道有多容易發(fā)生故障，管道和蒸餾塔之間并沒(méi)有設(shè)置截流閥，無(wú)法隔離泄漏點(diǎn)。領(lǐng)班被召喚到了現(xiàn)場(chǎng)，盡管他認(rèn)為事態(tài)嚴(yán)重，但他并不認(rèn)為這樣小的泄漏值得完全關(guān)閉煉油單元并停止生產(chǎn)活動(dòng)。

按照雪佛龍公司處置危險(xiǎn)泄漏的標(biāo)準(zhǔn)慣例，煉油廠的消防員被派到了現(xiàn)場(chǎng)，很多主管、工程師和技術(shù)人員都聚集到現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估問(wèn)題，人們探討著一位操作人員提出的關(guān)閉生產(chǎn)單元的建議，但是他們決定先去找出泄漏點(diǎn)，方法是先移除管道外部的絕緣層，同時(shí)保持原油蒸餾裝置運(yùn)轉(zhuǎn)，他們希望可以用金屬夾鉗讓它不再泄漏。一名雪佛龍的消防員試圖使用一個(gè)鉤桿把絕緣層鉤下來(lái)，但是這種戳刺動(dòng)作太過(guò)冒險(xiǎn)，因?yàn)檫@樣會(huì)讓管道活動(dòng)。美國(guó)化學(xué)安全與危險(xiǎn)調(diào)查委員會(huì)（CSB）后來(lái)發(fā)現(xiàn)鉤子的末端可能在原本就很薄的管壁上穿了孔。裝置繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)著，工人們就在管道下方安裝腳手架，兩名消防員用一個(gè)鉤子把絕緣層從管壁上移除。正當(dāng)他們作業(yè)時(shí)，烴蒸氣開(kāi)始從絕緣層下面流出，兩名消防員撤離越來(lái)越多的蒸氣區(qū)域。當(dāng)蒸氣與空氣混合后，它被點(diǎn)燃了，火勢(shì)迅速蔓延，那兩名消防員立即從腳手架上爬了下來(lái)，但是真正的泄漏點(diǎn)依然被絕緣層和消防用水遮擋著。于是雪佛龍的消防員試圖用高壓水槍將絕緣層從管道上沖走，但是泄漏狀況突然惡化，炙熱的烴液體開(kāi)始從管中噴涌而出，人們最終覺(jué)得應(yīng)及時(shí)關(guān)閉原油蒸餾裝置，但為時(shí)已晚。突然間，管道被撕開(kāi)，形成了一片蒸氣云并迅速擴(kuò)散。蒸餾塔內(nèi)存留的大量的烴，開(kāi)始從破裂的管道中排出。蒸氣云馬上蔓延到數(shù)百米開(kāi)外，把附近的19個(gè)人全都吞沒(méi)了。

消防員和操作員掙扎著從能見(jiàn)度極低的烴蒸氣云中逃離，他們只能靠觸覺(jué)尋找逃生路線。有的人跪在地上爬行。下午6點(diǎn)30左右，大片的蒸氣形成2 min后，烴物質(zhì)被點(diǎn)燃。

一名消防員被困在了消防車?yán)?。?dāng)突然起火時(shí)，他用對(duì)講機(jī)求救：“呼救！呼救！呼救！火警60號(hào)消防員求救！”但他發(fā)現(xiàn)沒(méi)人回應(yīng)，他認(rèn)為其他人都已喪生。為了逃離火海，他從目擊者口中的“火墻”中躥了出來(lái)。

事故結(jié)果

幸運(yùn)的是，所有工人最終都安全逃脫，沒(méi)有造成人員死亡。高聳的白色蒸氣云可以在八月中不尋常的一個(gè)晴天在舊金山看到?；馂?zāi)發(fā)生后，形成了一片濃厚的黑煙，從煉油廠飄散開(kāi)來(lái)。大火持續(xù)燃燒了幾個(gè)小時(shí)。在接下來(lái)的幾天里，有1萬(wàn)5 000余人前往附近的醫(yī)院看醫(yī)生，因?yàn)槌霈F(xiàn)了呼吸困難以及其他癥狀。

事故分析

在調(diào)查期間，CSB認(rèn)定那根在1976年安裝的碳鋼管已經(jīng)薄到了釀成故障的程度，稱為硫化劑腐蝕效應(yīng)。碳鋼管尤其易受這種腐蝕效應(yīng)的影響，由于鋼管長(zhǎng)期暴露在高溫的含硫烴當(dāng)中，而鋼管當(dāng)中剛好缺少硅元素，這進(jìn)一步加速了腐蝕。CSB發(fā)現(xiàn)，硫化劑腐蝕已經(jīng)導(dǎo)致了雪佛龍猶他鹽湖城煉油廠的一次重大故障，時(shí)間是在2002年。雪佛龍隨后對(duì)里士滿煉油廠的四號(hào)側(cè)餾分管執(zhí)行了一次強(qiáng)化安全檢查。事故暴露出管道加速變薄的問(wèn)題，最終在2012年釀成事故。曾經(jīng)有人提議更換，但最終沒(méi)能付諸實(shí)踐，而那段管道也再?zèng)]被檢查過(guò)。

2009年，雪佛龍的專家建議，應(yīng)對(duì)每段高危碳鋼管執(zhí)行腐蝕安全檢查，但也沒(méi)能執(zhí)行。在2011年的一次原油蒸餾裝置檢修期間，雪佛龍的安檢人員查出了四號(hào)側(cè)餾分管一些泄漏點(diǎn)，但不是所有，也沒(méi)能發(fā)現(xiàn)明顯的薄壁，多段管道被更換了，但管理人員認(rèn)為那段管道足夠厚，可以正常工作，整體更換可以等到5年后再說(shuō)。

CSB調(diào)查人員指出，如果在發(fā)現(xiàn)泄漏的第一時(shí)間，先將原油蒸餾裝置關(guān)掉，那么就不會(huì)發(fā)生大火，那19名工人就不會(huì)有危險(xiǎn)，周邊社區(qū)也會(huì)幸免于難。

工廠改進(jìn)

CSB調(diào)查后提出改進(jìn)建議：

第一，煉油工廠應(yīng)定期對(duì)每一段管道進(jìn)行檢查，不僅僅查看管道是否存在泄漏點(diǎn)，還必須確認(rèn)管道壁是否存在腐蝕變薄的情況，并且發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)及時(shí)處理。

第二，關(guān)鍵部位的管道停止使用碳鋼管，而是采用安全的耐腐蝕的合金管道，降低管道被腐蝕變薄的風(fēng)險(xiǎn)。

第三，生產(chǎn)過(guò)程中煉油管道存在泄漏情況時(shí)，管道本身應(yīng)該具備能夠切斷該段管路的裝置。處理管路泄漏，需要充分考慮其中存在的不確定因素，無(wú)法切斷管路時(shí)，必須將生產(chǎn)裝置停下來(lái)。

CSB指出政府監(jiān)管問(wèn)題

CSB在2014年10月10日發(fā)布的最終報(bào)告中，要求州政府加強(qiáng)對(duì)煉油廠工藝安全管理（PSM）的監(jiān)管，并建議州政府對(duì)每個(gè)煉油廠的監(jiān)管方式進(jìn)行實(shí)質(zhì)性的改變。

CSB在第一份調(diào)查報(bào)告中指出，“未能采用本質(zhì)安全型設(shè)計(jì)、未能識(shí)別及評(píng)價(jià)破壞機(jī)理的危險(xiǎn)及缺乏有效的安保設(shè)施”是導(dǎo)致火災(zāi)發(fā)生的次要原因，而其直接原因是管線爆裂。

CSB第二份報(bào)告的結(jié)論是，美國(guó)及加利福尼亞州現(xiàn)有的監(jiān)管機(jī)制停滯不前，無(wú)法適應(yīng)重大危險(xiǎn)、風(fēng)險(xiǎn)管理的發(fā)展。此外，調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，目前的監(jiān)管制度未要求使用或?qū)嵤┍举|(zhì)安全體系分析或控制層級(jí)方法，也沒(méi)有讓員工有效地參與到重大事故風(fēng)險(xiǎn)的削減和預(yù)防工作中。

實(shí)習(xí)編輯 宋亞欣