求生存
——多元化經(jīng)營 改數(shù)據(jù)——動醫(yī)保奶酪 打開定點藥店違規(guī)動用醫(yī)保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子

■唐義龍 周冬初

求生存
——多元化經(jīng)營 改數(shù)據(jù)——動醫(yī)保奶酪 打開定點藥店違規(guī)動用醫(yī)保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子

■唐義龍 周冬初

隨著租金、人工等成本逐年上漲,加上藥物零差價、門診報銷制度“搶生意”等沖擊,藥店的經(jīng)營環(huán)境不斷惡化。為了求生存,越來越多藥店開始效法外國,開展“多元化”經(jīng)營。所謂“多元化”,是指在出售藥物的同時,兼賣日用品、化妝品、個人護理品等非藥品,為消費者提供多樣化的服務(wù)。

根據(jù)規(guī)定醫(yī)療保險卡只能用來購買基本醫(yī)療保險藥品目錄中的藥品，而保健品、化妝品、醫(yī)療器械等均在禁買之列。然而，不少醫(yī)保定點零售藥店，從事“多元化”經(jīng)營，卻有更多的“貓膩”，為了拉客戶，竟然打起了醫(yī)?？ǖ耐嶂饕狻?/p>

近期江西省審計廳赴D區(qū)醫(yī)?；饘徲嫿M（以下簡稱“D審計組”）對江西K藥房連鎖有限公司（以下簡稱“K公司”）醫(yī)保銷售情況進行了延伸審計調(diào)查。由此揭開了業(yè)內(nèi)公司修改業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，違規(guī)動用醫(yī)保奶酪“多米諾骨牌”的蓋子。

一、疑云初現(xiàn)

D審計組在對NC市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（以下簡稱“兩項醫(yī)?！保┧幍晁庂M明細和藥店結(jié)算數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，K公司MD店藥品銷售總金額排名第一，遠高于其他藥店，而且兩項醫(yī)保刷卡消費前五名均只有藥品編碼，沒有藥品名稱。該公司由此進入審計人員的視線。

D審計組在省醫(yī)保審計辦公室數(shù)據(jù)組的協(xié)助下，對K公司2015年1月至2016年6月的全市兩項醫(yī)保藥品明細數(shù)據(jù)進行初步篩選，發(fā)現(xiàn)該公司醫(yī)保刷卡總金額數(shù)千萬元，而氯化鈉注射液單種藥品就達近千萬元，占比過半。

為解開疑團，D審計組聯(lián)合轄區(qū)市場和質(zhì)量監(jiān)督管理局、醫(yī)保局工作人員趕赴K公司MD藥店。進點之初，由于沒有數(shù)據(jù)庫密碼，審計人員只能從銷售管理系統(tǒng)前臺采集2015年1月至2016年6月底的藥品采購、藥品配送、藥品銷售、2015年年初年末及2016年 6月底藥品庫存等業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)進行分析。經(jīng)初步比對分析發(fā)現(xiàn)2016年1至6月MD藥店購入氯化鈉注射液3次，價值僅數(shù)千元，遠遠低于其在兩項醫(yī)保中的氯化鈉注射液近千萬元的銷售總額。對此，K公司負責(zé)人解釋，藥店醫(yī)保刷卡和銷售藥品是在兩個平臺上運行，藥店實際銷售藥品及其他商品是按照商品條形碼記錄，但醫(yī)保刷卡記錄均以氯化鈉醫(yī)保目錄代碼錄入醫(yī)保刷卡系統(tǒng)，從而導(dǎo)致實際銷售商品與記入醫(yī)保藥品明細系統(tǒng)不一致。

對于K公司負責(zé)人的解釋，審計人員認為有一定合理的成分，但這就是事實的全貌嗎？這些以氯化鈉注射液名義違規(guī)錄入醫(yī)保刷卡系統(tǒng)的到底是什么呢？

二、溯本求源尋蹤跡

細心的主審注意到當(dāng)初到藥店采集數(shù)據(jù)的時候，貨架上擺放著的湯臣倍健蛋白粉和初元等保健品，但在此次前臺導(dǎo)出的銷售明細表、配送表和庫存表中卻沒有相應(yīng)記錄。而這些業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)是在審計人員現(xiàn)場監(jiān)督的情況下采集的，到底哪里出了問題呢？

為了確保審計分析數(shù)據(jù)的真實、準(zhǔn)確、完整，經(jīng)過艱難的交涉，審計組重新拷貝了后臺數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)，同時還采集了數(shù)據(jù)庫的建表語句，便于之后的數(shù)據(jù)分析工作。由于軟件公司拒不提供數(shù)據(jù)字典，如何在浩瀚的數(shù)據(jù)中找到所需的數(shù)據(jù)呢？

銷售管理系統(tǒng)中的銷售明細表無疑是關(guān)鍵的環(huán)節(jié)。前臺導(dǎo)出的銷售明細表包括銷售流水號、藥品店內(nèi)碼、藥品名稱、藥品規(guī)格、銷售數(shù)量、銷售金額、銷售時間等8個字段，而后臺數(shù)據(jù)庫的銷售明細表有藥品店內(nèi)碼卻沒有藥品名稱字段。長久地盯著這個差異，數(shù)據(jù)分析人員靈光一現(xiàn)：K公司只要將后臺數(shù)據(jù)庫中藥品信息表中涉及醫(yī)保目錄以外的藥品代碼對應(yīng)的藥品名稱改成醫(yī)保目錄內(nèi)的藥品，再修改銷售管理前臺的取數(shù)據(jù)語句，就可以巧妙的規(guī)避審計的檢查了，該公司是不是用了這個障眼法呢？

依據(jù)此前已經(jīng)采集了后臺數(shù)據(jù)庫的建表語句，在對后臺數(shù)據(jù)庫數(shù)據(jù)進行分析的時候，審計人員按圖索驥，查找了所有包含藥品店內(nèi)碼字段的數(shù)據(jù)表，果然發(fā)現(xiàn)存在兩張包含藥品代碼和藥品名稱的藥品信息表，將兩張表關(guān)聯(lián)分析發(fā)現(xiàn)有300余種保健品的店內(nèi)商品碼對應(yīng)的商品名稱齊刷刷的改成了各種“國藥準(zhǔn)字”的藥品。原來，由于2012年社保審計時，××特派辦曾經(jīng)延伸審計了K公司，該公司提前通過軟件公司采取修改藥品代碼、名稱和表間關(guān)聯(lián)關(guān)系等措施來應(yīng)對此次醫(yī)保審計。

審計組將后臺數(shù)據(jù)庫的藥品銷售明細表和包含保健品名稱的藥品信息表關(guān)聯(lián)，生成包含藥品店內(nèi)碼和藥品名稱的銷售明細，然而K公司堅決否認，一口咬定沒有銷售醫(yī)保目錄外的藥品。由于此前已經(jīng)篡改了業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，K公司對此還抱有僥幸的心理，如何打破該公司的幻想呢？

三、抽絲剝繭現(xiàn)原形

下一步該怎么走，審計組進行了激烈的討論。藥店銷售的時候是掃描商品條碼嗎？審計組長的疑問讓數(shù)據(jù)分析人員眼前一亮。一般而言，后臺數(shù)據(jù)庫中存在哪些字段信息取決于業(yè)務(wù)人員在前臺管理系統(tǒng)中的操作。如收銀員在前臺通過掃碼商品條碼錄入商品信息、手工輸入付款方式和金額，在后臺數(shù)據(jù)庫的數(shù)據(jù)表中就同時產(chǎn)生了相應(yīng)的字段數(shù)據(jù)信息。

審計人員再次來到藥店，觀察收銀員的操作，藥店收銀員在銷售商品的時候，確實是通過掃描商品條碼讀取商品信息的。這也就意味著后臺數(shù)據(jù)庫中商品銷售信息中，一定包含商品條碼字段信息，而且每種商品都有自己獨一無二的商品條碼，只要找出這個字段就能準(zhǔn)確還原每一條銷售記錄真實的銷售內(nèi)容。很快，數(shù)據(jù)分析小組就在后臺的銷售明細表中找到了代表商品條碼的bcd字段，真實的商品銷售記錄得以完整的還原，至此K公司以國藥準(zhǔn)字藥品的名義銷售保健品、單味使用不予支付的中藥飲片及其他目錄外藥品，并通過篡改業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)對抗審計調(diào)查的行為得以真相大白。

（作者單位：資溪縣審計局、江西省審計廳）