恒磨牙根管治療術(shù)后成功率的影響因素

仇成豪+錢文昊+徐培成

[摘要] 目的 探討感染根管的類型、重度牙周炎、冠修復(fù)等在恒磨牙根管治療的術(shù)后影響因素，為臨床提高根管的成功率提供理論基礎(chǔ)。方法 整群選取2012年4—11月徐匯區(qū)牙病防治所口腔內(nèi)科非根管再治療的患者，共312例，336顆患牙。依據(jù)感染根管的類型將336顆恒磨牙分成兩組是：活髓患牙組和死髓患牙（牙髓壞死和根尖周病患牙）組。分別對(duì)是否伴有重度牙周炎和是否冠修復(fù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。 結(jié)果 336顆恒磨牙根管治療術(shù)后4年總成功率為89.58%，其中活髓牙根管治療總成功率為93.93%，死髓牙成功率為83.33%。兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.89，P<0.05）。活髓牙伴有重度牙周炎的成功率53.33%，不伴有重度牙周炎的成功率為97.80%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率為91.59%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.37，P<0.05）。 活髓牙冠修復(fù)的成功率和不做冠修復(fù)兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修復(fù)和不做冠修復(fù)兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.77，P<0.05）。結(jié)論 根管術(shù)后影響因素除根管的充填質(zhì)量有關(guān)外，還與患牙感染的類型、伴有牙周炎的程度及是否做冠修復(fù)等影響因素相關(guān)，根管治療后需及時(shí)做冠修復(fù)。伴有重度牙周炎的患者，需要積極進(jìn)行牙周治療，從而提高根管治療的成功率。

[關(guān)鍵詞] 根管治療；感染根管；重度牙周炎

[中圖分類號(hào)] R5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2017）04（a）-0001-04

Influence Factors of Success Rate after the Canal System of Maxillary Molar Surgery

QIU Cheng-hao， QIAN Wen-hao， XU Pei-cheng

Department of Oral Medicine，Dental Disease Prevention and Cure Institute of Xuhui District， Shanghai， 200032 China

[Abstract] Objective To study the postoperative influence factors of type of infected root canal， severe periodontitis and crown restoration in the canal system of maxillary molar surgery and provide theoretical basis for improving the success rate of canal system in clinic. Methods Group selection 312 cases of patients （ 336 teeth） with non-canal system retreatment in our hospital from April to November 2012 were selected and divided into the vital pulp teeth group and dead dental pulp teeth group（dental pulp necrosis and periapical disease）， and whether the patients were with severe periodontitis or crown restoration was statistically analyzed. Results After operation， the total success rate of 4 years was 89.58%， and the success rate of vital pulp teeth and dead dental pulp teeth was respectively 93.93% and 83.33%， and the difference in the curative effect was obvious with statistical significance（χ2=6.89，P<0.05）， and the success rate of vital pulp teeth with severe periodontitis was 53.33% and the success rate of vital pulp teeth without severe periodontitis was 97.80%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=47.26， P<0.05）， the success rate of death pulp teeth with severe periodontitis was54.84% and the success rate of death pulp teeth without severe periodontitis was 91.59%， and the difference between groups was statistically significant（χ2=23.37， P<0.05）m， and the difference in the success rate of death pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=23.37，P<0.05）， and the difference in the vital pulp crown restoration and no crown restoration between the two groups was statistically significant（χ2=6.77， P<0.05）. Conclusion The influence factors after canal system operation are related to the type of infected teeth， degree of periodontitis and whether to do the crown restoration or not in addition to the canal filling quality， and we should do the crown restoration for patients in time after the canal treatment， the patients with severe periodontitis need to adopt the active periodontal treatment thus improving the success rate of canal treatment.

[Key words] Canal treatment； Infected root canal； Severe periodontitis

根管治療治療術(shù)是目前國(guó)內(nèi)外治療牙髓病根尖周病的常用方法。根管治療中的欠充、超充、根充不足等都會(huì)對(duì)根管術(shù)后的成功率有較大影響。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[1-2]，恰充和欠充、超充的成功率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。根管充填質(zhì)量對(duì)術(shù)后成功率的影響是明顯的，而影響根管治療成功的因素是復(fù)雜多樣的。該次研究整群選擇2012年3—11月間收治的無(wú)欠充、超充、根充不足等病例312例總計(jì)336顆恒磨牙。在根充完善的情況下，探討不同感染類型、重度牙周炎、冠修復(fù)對(duì)根管治療術(shù)后的影響因素。為提高根管治療成功率提供理論依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象整群選取來(lái)上海市徐匯區(qū)牙病防治所口腔內(nèi)科治療門診患者312例總計(jì)336顆恒磨牙。病例的入選標(biāo)準(zhǔn)：①知情同意參加該次研究的患者。②年齡18～75周歲。③診斷為牙髓炎、根尖周炎、牙周-牙髓聯(lián)合病變的恒磨牙且無(wú)根管再治療的患牙。④完善的根管治療，無(wú)明顯欠充填、漏充填、超充填等情況，牙片顯示充填物到達(dá)距根尖0.5～2 mm的恰填患牙[3]。⑤重度牙周炎排除患牙預(yù)后無(wú)望[4]。⑥患者依從好，排除精神障礙患者。依據(jù)感染根管的類型[2]將336顆恒磨牙分成兩組分別是：活髓患牙組和死髓患牙（牙髓壞死和根尖周病患牙）組，且兩組中年齡分布基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。活髓牙198顆，死髓牙138顆兩組中再分出4個(gè)亞組依次為：活髓牙是否伴有重度牙周炎型、死髓牙是否伴有重度牙周炎型。活髓牙是否伴冠修復(fù)型、死髓牙是否伴冠修復(fù)型。

1.2 方法

常規(guī)開髓、拔髓、根管定位、根管預(yù)備、根管沖洗、根管消毒及暫封、冷牙膠加壓充填。術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別拍攝X-ray檢查。對(duì)于中重度牙周炎患者齦下刮治、根面平整等。告知患者及時(shí)做冠修復(fù)。

1.3 療效判斷

患者分別術(shù)后3、6、12、24、36、48個(gè)月復(fù)診。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[2]成功：無(wú)癥狀和體征、咬合功能正常、有完整的咬合關(guān)系、X線片顯示根充嚴(yán)密合適、尖周投射區(qū)消失、牙周膜間隙正常、硬板完整；或無(wú)癥狀和體征，咬合功能良好，X線片顯示根尖周投射區(qū)縮小，密度增加。失??；無(wú)癥狀和體征、咬合輕度不適，X線片顯示根尖投射區(qū)變化不大，能部分行使咀嚼功能?；蛴休^明顯的癥狀和體征，不能行使正常的咀嚼功能、X線顯示根尖投射區(qū)變大或原來(lái)尖周無(wú)異常者出現(xiàn)透射區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，成功率比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

336顆恒磨牙根管治療術(shù)后4年總成功率為89.58%，其中活髓牙根管治療總成功率為93.93%，死髓牙成功率為89.58%。兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.89，P<0.05），見(jiàn)表1?；钏柩腊橛兄囟妊乐苎椎某晒β?3.33%，不伴有重度牙周炎的成功率為97.80%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=47.26，P<0.05）。死髓牙伴有重度牙周炎的成功率54.84%，死髓牙不伴有重度牙周炎的成功率為91.59%，兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.37，P<0.05），見(jiàn)表2?；钏柩拦谛迯?fù)和不做冠修復(fù)兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.22，P<0.05）。死髓牙冠修復(fù)和不做冠修復(fù)兩者之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=6.77，P<0.05），見(jiàn)表3，根管治療除了與根管充填的質(zhì)量有關(guān)外，根管治療后需及時(shí)做冠修復(fù)。伴有重度牙周炎的患者，需要積極進(jìn)行牙周治療。從而提高根管治療的成功率。

3 討論

隨著鎳鈦機(jī)擴(kuò)，熱膠充填等新技術(shù)的運(yùn)用，根管治療的成功率在提高。根管治療中外文獻(xiàn)的報(bào)道[5-6]成功率約為31%～98%之間。根管治療成功率受客觀因素及醫(yī)源性因素及患者認(rèn)知因素等多種因素影響?？陀^因素如牙隱裂，伴中重度牙周炎以及根管彎曲、狹窄、阻塞等根管內(nèi)部結(jié)構(gòu)復(fù)雜諸多因素。這些因素能會(huì)制約著治療結(jié)果。醫(yī)源性造成因素如根管消毒不嚴(yán)格、超充、欠欠充、漏充填時(shí)有發(fā)生，對(duì)臨床結(jié)果會(huì)產(chǎn)生直接影響有。該次研究力爭(zhēng)把醫(yī)源性的影響因素降到最低，無(wú)明顯欠充、超充、漏充等。確保每一顆入選患牙的充填都能做到根尖向、側(cè)向、及冠向嚴(yán)密充填。336顆恰填病例4年隨訪觀察，仍有少部分不成功病例和根管治療有關(guān)。但發(fā)生率較少，該次研究不作為討論。

活髓牙根管治療成功率高于死髓牙這是因?yàn)榛钏柩栏铔](méi)受到過(guò)多細(xì)菌感染，根尖封閉比較好，如果在根管治療中根尖孔不被破壞，成功率能顯著提高。Anuradha Rajaram等[7]樣本中分離出大多是黑色擬桿菌，這種細(xì)菌有內(nèi)毒素，內(nèi)毒素對(duì)多種細(xì)胞有直接毒性作用，促導(dǎo)致根尖組織破壞。Saber MH等[8]研究也發(fā)現(xiàn)癥狀性根尖周病變的微生物以厭氧菌為主，但也包含大量鏈球菌，放線菌等。Sen BH等[9]報(bào)道感染根管內(nèi)的細(xì)菌侵入到牙本質(zhì)小管，其范圍可以10～150 μm。加上根管結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性，細(xì)菌去除更加困難。根管內(nèi)的細(xì)菌能否被徹底清除，可能是死髓牙治療成功的重要因素。該次研究活髓牙成功率高于死髓牙約為10.00%。

冠修復(fù)對(duì)根管治療成功因素的影響 冠修復(fù)該文研究主要是兩類修復(fù)，一類是全冠修復(fù)，一類是樁冠修復(fù)。對(duì)于一些牙體破壞較多的牙冠，以及有保留價(jià)值的殘冠、殘根，一般使用樁冠修復(fù)，牙冠破壞范圍較小的患牙，采用全冠修復(fù)的方法。 活髓牙做冠修復(fù)的人數(shù)比例高于死髓牙做冠修復(fù)的人數(shù)，可能是因?yàn)樗浪柩腊橛兄囟妊乐苎椎幕颊?，比活髓牙多，另外部分患牙根尖透射影較大，這兩類患者由于心存顧慮，做冠修復(fù)的人相對(duì)較少。也可能受經(jīng)濟(jì)或僥幸認(rèn)知心理因素的影響，部分患者不愿意做冠修復(fù)。由于齲壞面積大或查找根管等原因，使得牙體組織破壞較多，無(wú)活髓的牙齒脆性也增加，結(jié)果牙齒折裂導(dǎo)致拔牙。隨訪中發(fā)現(xiàn)術(shù)后24個(gè)月內(nèi)，患牙更易因?yàn)闊o(wú)冠修復(fù)拔除的比率更高。陳宇等[10]報(bào)道冠修復(fù)的失敗風(fēng)險(xiǎn)僅為直接充填失敗風(fēng)險(xiǎn)的6.60%。Guldener KA[11]等認(rèn)為樁冠修復(fù)的患牙存活率和無(wú)樁修復(fù)的存活率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。冠修復(fù)可能使得患牙咬合接觸時(shí)，不直接觸在余留牙冠的薄壁弱尖上，整體增大接觸面積，一定程度避免因根管治療后咀嚼食物導(dǎo)致的牙體折裂。冠修復(fù)一定程度上能夠減少微滲漏，防止細(xì)菌從頸部侵入到牙根部。Iqbal等[12]通過(guò)回顧性分析發(fā)現(xiàn)，一個(gè)質(zhì)量好的根管充填及冠邊緣，能提高根管治療的結(jié)果。和該次研究冠修復(fù)的大于無(wú)冠修復(fù)的成功率基本一致。

輕中度牙周炎經(jīng)過(guò)潔治或牙齦下刮治后對(duì)根管治療術(shù)后4年，無(wú)明顯影響，而重度牙周炎對(duì)根管治療術(shù)后有較大影響。臨床遇到重度牙周炎患者多以拔除為主。而該文46顆重度牙周炎患者，不包括患者依從性差，預(yù)后無(wú)望，有拔牙指征的重度牙周炎。25顆患牙根充完善后，能配合牙周治療，并且定期維護(hù)，松動(dòng)度明顯減輕，患牙有良好的咀嚼功能。隨著社會(huì)整體對(duì)口腔科的重視，更多患者選擇量保留松動(dòng)牙齒。臨床醫(yī)生也不能輕易讓患者拔牙。張學(xué)梅[13]報(bào)道。逆行性牙髓炎一年后的成功率為69.70%。楊月紅[13]報(bào)道對(duì)于牙周牙髓聯(lián)合病變的患牙，根管治療術(shù)和牙周系統(tǒng)治療聯(lián)合方法與單獨(dú)采用牙周系統(tǒng)治療，結(jié)果差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上說(shuō)明，牙髓炎伴有牙周炎的患牙，如能積極治療，可以延長(zhǎng)使用時(shí)間，臨床醫(yī)生更不能輕易讓患者拔牙。該次研究發(fā)現(xiàn)活髓牙或者死髓牙伴有重度牙周炎的患牙，根管治療4年成功率均能夠達(dá)到50.00%以上。活髓牙伴重度牙周炎的成功率（53.33%）落低于死髓牙伴重度牙周炎的成功率（54.84%），可能是所選病例中活髓牙的牙周破壞程度占比略高于死髓牙。也間接印證重度牙周炎對(duì)根管治療術(shù)后有明顯影響。

牙齒生活一個(gè)微生物較為豐富的口腔環(huán)境，根管結(jié)構(gòu)又復(fù)雜多變，根管治療術(shù)后影響因素復(fù)雜多變。因此根管治療后及時(shí)做樁冠或全冠修復(fù)，伴有中重度牙周炎患牙應(yīng)積極進(jìn)行牙周系列治療，并定期維護(hù)，保持口腔衛(wèi)生良好。從而進(jìn)一步提高患牙的保存率。

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（收稿日期：2017-01-10）