剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷分析

邱燕紅，張景良，陳富富

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)婦女兒童醫(yī)院，廣東 江門529100）

剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠應(yīng)用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷分析

邱燕紅，張景良，陳富富

（廣東省江門市新會(huì)區(qū)婦女兒童醫(yī)院，廣東 江門529100）

目的 探討采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠 （CSP）的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取我院收治的60例CSP患者，分為兩組各30例。研究組采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，對(duì)照組采用經(jīng)腹部超聲檢查。分析比較兩組患者的治療效果。結(jié)果 研究組的超聲圖像顯示，12例為孕囊型，15例為團(tuán)塊型，其他3例為混合型；5例患者在超聲引導(dǎo)下行CSP病灶穿刺注藥治療，15例患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，1例患者行經(jīng)腹部病灶切除術(shù)，5例患者采取藥物保守治療，4例患者行腹腔鏡下病灶清除聯(lián)合清宮術(shù)。研究組的診斷準(zhǔn)確率為96.67% （29／30），顯著高于對(duì)照組的73.33% （22／30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。結(jié)論 采用經(jīng)陰道彩色多普勒超聲對(duì)CSP患者進(jìn)行早期診斷，方便快捷且準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣。

經(jīng)陰道彩色多普勒超聲；剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠；診斷；治療

近年來(lái)，妊娠女性選擇剖宮產(chǎn)進(jìn)行分娩的比例逐年升高。雖然剖宮產(chǎn)可有效提高分娩成功率和胎兒存活率，但容易產(chǎn)生剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠 （caesarean scar pregnancy，CSP）等遠(yuǎn)期并發(fā)癥［1］。CSP屬于異位妊娠，即受精卵著床在患者子宮瘢痕位置，導(dǎo)致妊娠失敗甚至子宮破裂等并發(fā)癥。臨床上一旦確診為CSP，需要立即終止妊娠，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查是臨床廣泛應(yīng)用且診斷準(zhǔn)確率較高的一種檢查方式。本研究比較經(jīng)陰道彩色多普勒超聲和經(jīng)腹部超聲檢查對(duì)CSP的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2012年1月至2016年6月期間進(jìn)行超聲檢查的60例CSP患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡21～40歲，剖宮產(chǎn)史超過(guò)1年；出現(xiàn)不同程度的陰道流血。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)，患者及其家屬自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重的心、肝等慢性疾??；既往有其他盆腹腔手術(shù)史；凝血功能異常；存在精神系統(tǒng)疾病，無(wú)法正常溝通交流。將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組各30例，兩組患者的一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的一般資料比較 （±s）

表1 兩組患者的一般資料比較 （±s）

血H C G水平（× 1 04I U／L）研究組 3 0 3 0.5 ± 5.2 3.1 7 ± 0.4 1 6 1.2 2 ± 1 0.6 7 5 0.1 2 ± 3 0.9 5 3.5 1 ± 2.0 4對(duì)照組 3 0 3 0.8 ± 5.4 3.1 2 ± 0.3 9 6 0.9 6 ± 1 0.5 8 5 0.2 3 ± 3 0.8 4 3.4 9 ± 2.0 2 t 0.2 1 9 0.4 8 4 0.0 9 5 0.0 1 4 0.0 3 8 P ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5 ＞0.0 5組別 n 年齡（歲）孕次（次）停經(jīng)時(shí)間（d）病灶大小（m m2）

1.2 檢查方法

研究組患者進(jìn)行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查，采用百勝M(fèi)yLab 60及阿洛卡A7儀器進(jìn)行超聲診斷，凸陣陰道探頭頻率設(shè)為5.0～7.5 MHz。囑患者在超聲檢查前將膀胱排空，并囑其取膀胱截石位，取下超聲探頭，并用無(wú)菌的避孕套將超聲探頭完全包裹后置入患者陰道后穹窿位或側(cè)壁處。然后常規(guī)對(duì)患者的子宮、雙側(cè)附件、盆腔等進(jìn)行掃描觀察，重點(diǎn)觀察妊娠囊著床的部位，觀察在子宮下段的瘢痕位置是否存在妊娠囊，記錄其大小、形態(tài)、是否有胎芽和胎心，注意血流情況。根據(jù)超聲結(jié)果對(duì)妊娠囊或包塊與膀胱之間的子宮肌層厚度，與宮腔、宮頸的關(guān)系等進(jìn)行診斷和處理。對(duì)照組行經(jīng)腹部超聲檢查。

1.3 超聲引導(dǎo)下穿刺治療

術(shù)前常規(guī)檢查乙丙肝、梅毒、HIV、凝血功能等。開(kāi)始穿刺前將膀胱排空，部分患者在超聲引導(dǎo)下行CSP病灶穿刺并注射甲氨蝶呤?；颊呷“螂捉厥?，用碘伏棉球?qū)植窟M(jìn)行常規(guī)消毒后鋪巾，超聲探頭定位，選擇最佳的穿刺部位。孕囊型患者則在超聲引導(dǎo)下用21G PTC針直接穿刺入妊娠囊中，抽出羊水后再注射甲氨蝶呤。團(tuán)塊型患者則在其血流最豐富的部位將甲氨蝶呤注入到囊中。操作全過(guò)程監(jiān)測(cè)生命體征，術(shù)后每周復(fù)查血HCG，觀察有無(wú)陰道流血和出血量、有無(wú)腹痛，采用彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)包塊縮小及血流情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲圖像結(jié)果

研究組患者均有明確的剖宮產(chǎn)史。①12例患者為孕囊型：超聲圖像顯示患者子宮與孕周相符，而在宮腔、宮頸內(nèi)均無(wú)明顯的妊娠囊回聲，子宮內(nèi)膜呈現(xiàn)增厚或不厚狀態(tài)，在子宮瘢痕處探測(cè)到明顯的妊娠囊回聲。12例孕囊型中有5例可見(jiàn)明顯的卵黃囊、胎芽及正常的胎心，最大妊娠囊體積為6.0×3.0× 3.4 cm，胎芽長(zhǎng)度約為3.0 cm，最小妊娠囊體積僅為1.2×0.8 ×0.9 cm，胎芽長(zhǎng)度僅為0.4 cm。估測(cè)患者孕周最大為將近10周，最小約為6周。另有4例患者可見(jiàn)卵黃囊以及胎芽，但未見(jiàn)明顯胎心。其他3例僅可見(jiàn)卵黃囊，但均無(wú)胎芽和胎心。2例患者出現(xiàn)妊娠囊變形，1例為雙胎。②15例患者為團(tuán)塊型：無(wú)上述超聲圖像表現(xiàn)，超聲探查發(fā)現(xiàn)在患者子宮手術(shù)瘢痕處有明顯的高回聲團(tuán)塊或不均勻的回聲團(tuán)塊。③3例患者為混合型：在子宮前壁下段手術(shù)瘢痕處有混合回聲，形態(tài)不規(guī)則，以上回聲均位于瘢痕處，孕囊或團(tuán)塊與膀胱之間的子宮肌層菲薄，CDFI顯示孕囊或團(tuán)塊周圍血流豐富，呈低阻血流頻譜。

對(duì)照組中，孕囊型10例，其中4例可見(jiàn)卵黃囊、胎芽及正常的胎心，其余6例僅可見(jiàn)卵黃囊以及胎芽，但未見(jiàn)明顯胎心；團(tuán)塊型18例；混合型2例。

2.2 治療效果

5例患者在超聲引導(dǎo)下行CSP病灶穿刺注藥治療，15例患者在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，5例患者采取藥物保守治療，4例患者在腹腔鏡下行病灶清除聯(lián)合清宮術(shù)，1例患者行經(jīng)腹部病灶切除術(shù)。研究組的診斷準(zhǔn)確率為 96.67%，高于對(duì)照組的73.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的診斷準(zhǔn)確率和誤診率比較 ［n（%）］

3 討論

CSP是臨床較為少見(jiàn)的異位妊娠疾病，其發(fā)病機(jī)制尚未明確，猜測(cè)可能與頻繁的子宮損傷、基因等有一定關(guān)聯(lián)［2］。目前認(rèn)可度最高的CSP發(fā)病機(jī)制為：多次流產(chǎn)導(dǎo)致患者子宮內(nèi)膜和肌層出現(xiàn)不同程度的損傷、剖宮產(chǎn)術(shù)損傷、子宮切口術(shù)后愈合不良等［3－4］。CSP患者若不能得到及時(shí)的診斷和治療，將會(huì)有生命危險(xiǎn)。由于瘢痕的原因使瘢痕處內(nèi)膜的生長(zhǎng)受到限制，修復(fù)不完全，甚至切口難以愈合，受精卵在子宮瘢痕處著床后，無(wú)法正常發(fā)育，最終導(dǎo)致滋養(yǎng)細(xì)胞嚴(yán)重侵襲子宮肌層［5］。當(dāng)孕囊體積不斷增大后，孕囊會(huì)向子宮內(nèi)腔和子宮峽部生長(zhǎng)，晚期則誘發(fā)大出血。很多CSP患者在早期無(wú)明顯的癥狀，往往是由于陰道不規(guī)則持續(xù)流血而來(lái)院就診。

近年來(lái)，臨床普遍采用彩色多普勒超聲作為診斷CSP的一種重要檢查手段。根據(jù)CSP患者的超聲圖像特征表現(xiàn)可分為孕囊型、團(tuán)塊型和混合型。超聲診斷CSP的標(biāo)準(zhǔn)包括：①宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；②宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠囊；③妊娠囊或包塊位于子宮峽部前壁或既往剖宮產(chǎn)瘢痕處；④妊娠囊與膀胱之間的子宮前壁下段肌層菲?。虎莞郊^(qū)未見(jiàn)包塊，除CSP破裂外，子宮直腸凹無(wú)游離液體。本研究中的患者均符合該診斷標(biāo)準(zhǔn)。盡管經(jīng)陰道彩色多普勒超聲下的CSP診斷準(zhǔn)確率逐年上升，但是本研究中仍有4例誤診，可能與超聲檢查不夠仔細(xì)以及超聲醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)有一定聯(lián)系。本研究結(jié)果顯示，研究組的診斷準(zhǔn)確率顯著高于對(duì)照組 （P＜0.05），與相關(guān)研究［6］結(jié)果一致，表明經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可有效提高CSP患者的診斷準(zhǔn)確率。

綜上所述，采用陰道彩色多普勒超聲對(duì)CSP患者進(jìn)行早期診斷，方便快捷且準(zhǔn)確率高，值得臨床推廣。

[1]林莉,趙旭東.不同途徑彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠44例比較分析 [J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2014,30(9)：690-692.

[2]袁巖,戴晴,蔡勝,等.超聲對(duì)剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷價(jià)值 [J].中華超聲影像學(xué)雜志,2010,19(4)：321-324.

[3]趙俊,薛林燕.剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠32例的超聲診斷與治療分析 [J].實(shí)用醫(yī)院臨床雜志,2013,10(5)：246-247.

[4]汪菁,朱頤,申震,等.磁共振成像與陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床比較 [J].中國(guó)臨床保健雜志,2015,19(4)：356-358.

[5]邵華江,馬建婷,楊秀兒,等.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠診治方法探討 [J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2010,90(37)：2616-2619.

[6]黎強(qiáng),劉肖蓮,葉潔如.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠腔內(nèi)超聲診斷價(jià)值分析 [J].現(xiàn)代醫(yī)院,2016,16(4)：520-522.

（責(zé)任編輯：常海慶）

Analysis on Transvaginal Color Doppler Sonography in the Diagnosis of Caesarean Scar Pregnancy

QIU Yanhong,ZHANG Jingliang,CHEN Fufu
(The Women and Children Hospital of Xinhui District,Jiangmen 529100,China)

ObjectiveTo explore the application value of transvaginal color Doppler sonography in the diagnosis of caesarean scar pregnancy(CSP).Methods 60 cases of CSP patients in our hospital were selected and divided into two groups,with 30 cases in each group. The study group

transvaginal color Doppler sonography,while the control group received transabdominal ultrasound.The treatment effect of patients was analyzed and compared between the two groups.Results The ultrasound image of the study group showed 12 cases of gestational sac type,15 cases of mass type and 3 cases of mixed type;5 cases received ultrasound-guided CSP puncture and drug injection, 15 cases received ultrasound-guided curettage,1 case received transabdominal resection,5 cases received conservative drug treatment,and 4 cases received laparoscopic resection and curettage.The diagnostic accuracy of the study group was 96.67%(29/30),significantly higher than 73.33%(22/30)of the control group,with statistical difference(P＜0.05).Conclusions Transvaginal color Doppler sonography in the early diagnosis of CSP patients is convenient and efficient,and has high accuracy,which is worthy of clinical promotion.

Transvaginal color Doppler sonography;Caesarean scar pregnancy;Diagnosis;Treatment

R714.2

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.05.0589

2016－12－17

邱燕紅 （1982－），女，廣東江門人，本科學(xué)歷，主治醫(yī)師。