中國西北四省(區(qū))結核分枝桿菌分離株一線藥物耐藥狀況及其影響因素分析

李雨晴，萬 李，陳 杏，劉海燦，蔣 毅，趙秀芹，管茶香，萬康林，袁秀琴

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中國西北四省(區(qū))結核分枝桿菌分離株一線藥物耐藥狀況及其影響因素分析

李雨晴1，萬 李3，陳 杏1，劉海燦2，蔣 毅2，趙秀芹2，管茶香3，萬康林2，袁秀琴1

目的 了解西北地區(qū)結核分枝桿菌耐藥狀況及其影響因素，為預防和控制耐藥結核病提供基礎科學依據(jù)。方法 選取中國西北4省、自治區(qū)(甘肅、西藏、新疆、內(nèi)蒙古)2005-2011年從結核病患者痰標本中分離培養(yǎng)的757株結核分枝桿菌(MTB)，采用比例法檢測MTB對4種一線抗結核藥物鏈霉素(SM)、利福平(RFP)、異煙肼(INH)和乙胺丁醇(EMB)的敏感性，結合病例背景資料分析相關影響因素。結果 共檢測了757株結核分枝桿菌，對SM、RFP、INH和EMB的耐藥率分別為 28.14%、26.68%、26.02%和7.53%，總的耐藥率和耐多藥率分別為 40.55%和18.63%。西藏、新疆、甘肅和內(nèi)蒙古的總耐藥率和MDR率分別為64.42%和42.94%、40.48%和23.81%、41.61%和3.36%、27.90%和11.29%。χ2檢驗結果顯示，各省份間菌株對INH、RFP和SM 3種藥物的耐藥率以及耐多藥率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析結果顯示，影響結核病耐藥產(chǎn)生的主要原因是病例類型。復治病例發(fā)生耐藥的危險性是新發(fā)病例的2.582倍(95%CI1.869-3.566)。結論 中國西北地區(qū)耐多藥情況較為嚴重，特別是西藏和新疆。加強對結核病耐藥性監(jiān)測，規(guī)范化和針對性的全程治療，防止疾病復發(fā)，是預防和控制耐藥結核病的關鍵。

結核分枝桿菌；耐藥性；一線抗結核藥物； Logistic 回歸分析

結核病仍對公眾健康產(chǎn)生著嚴重的危害，目前中國是全球第3大結核病高負擔國家，其活動性肺結核病例數(shù)及耐多藥結核病(multiple drug-resistant tuberculosis,MDR-TB)例數(shù)均居世界第3位[1]。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查表明，西部地區(qū)活動性和涂陽肺結核患病率為695/10萬和105/10萬，我國西部地區(qū)肺結核患病率明顯高于中部和東部地區(qū)[2]。據(jù)WHO全球結核病報告估計，2014年，全球約有3.3%(95%CI2.2%-4.4%)的新發(fā)病例和20%(95%CI14%-27%)的復治病例發(fā)生耐多藥結核病，全球約有48萬(36萬～60萬)例MDR-TB，并且全球約有19萬(12萬～26萬)例結核病患者死于耐多藥結核病，這些耐多藥結核病患者主要來自于印度、中國和俄羅斯；報告結果顯示，中國有5.7%(95%CI4.5%-7.0%)的新發(fā)病例和26%(95%CI22%-30%)的復治病例發(fā)生耐多藥結核病[1]。我國的耐藥結核病流行的形勢十分嚴峻，耐藥已成為影響結核病防治的主要阻礙因素[3]。本研究在我國西北四省(自治區(qū))收集臨床住院病人分離的結核分枝桿菌，采用比例法檢測了結核分枝桿菌對異煙肼(isoniazid,INH)、利福平(rifampicin,RFP)、乙胺丁醇(ethambutol,EMB)、鏈霉素(streptomycin,SM)四種一線抗結核藥物敏感性，并結合病例背景資料分析相關影響因素。從而初步了解我國西北地區(qū)結核分枝桿菌一線藥物耐藥狀況和結核分枝桿菌耐藥的影響因素，為我國西北地區(qū)的結核病防治提供基礎科學依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 從中國疾病預防控制中心傳染病所結核病室的實驗室菌株庫中，分別選取中國西北4省份2005-2011年從臨床住院結核病患者痰標本中分離培養(yǎng)的結核分枝桿菌，并收集其人口學特征、病例類型等相關背景資料。對照標準菌株為H37Rv。共選取了病例背景資料完善的結核分枝桿菌菌株共計757株，其中來自甘肅省蘭州市胸科醫(yī)院149株，西藏自治區(qū)人民醫(yī)院和結核病防所163株，新疆自治區(qū)烏魯木齊胸科醫(yī)院126株，內(nèi)蒙古自治區(qū)結核病防治所/結核病院319株。

1.2 耐藥性檢測 選用異煙肼、利福平、乙胺丁醇和鏈霉素4種一線抗結核藥物，采用比例法對菌株進行藥物敏感性試驗，4種藥物在羅氏培養(yǎng)基中的終濃度分別為0.2 μg/mL、40.0 μg/mL、2.0 μg/mL和4.0 μg/mL，以藥物培養(yǎng)基中生長菌落數(shù)/常規(guī)培養(yǎng)基中生長菌落數(shù)的百分比>1%為陽性，即判斷為耐藥[4]。

2 結 果

2.1 人口學特征 結核病患者痰標本中分離的757株結核分枝桿菌，患者的年齡1～87歲，平均43.34歲；女性285名(37.65%)，男性472名(62.35%)；新發(fā)病例535例(70.67%)，復治病例222例(29.33%)。

2.2 藥物敏感性 757株結核分枝桿菌中，對四種抗生素全部敏感450株(59.45%)，任意耐藥307株(40.55%)，MDR(至少同時對異煙肼和利福平兩種以上藥物具有耐藥性)141株(18.63%)。對4種藥物的耐藥情況分別為：鏈霉素213株(28.14%)，利福平202株(26.68%)，異煙肼197株(26.02%)，乙胺丁醇57株(7.53%)。

2.3 不同患者對任意藥物耐藥率比較 復治病例耐藥率(57.21%)高于新發(fā)病例(33.64%)，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，不同年齡段患者的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而不同性別患者的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(表 1)。

2.4 不同地區(qū)結核分枝桿菌耐藥率比較 西藏、新疆、甘肅和內(nèi)蒙古的總耐藥率和MDR率分別為64.42%和42.94%、40.48%和23.81%、41.61%和3.36%、27.90%和11.29%，對異煙肼耐藥率分別為57.06%、32.54%、6.71%和16.61%，對利福平分別為49.08%、28.57%、21.48%和16.93%，對鏈霉素分別為41.10%、26.98%、33.56%和19.44%，對乙胺丁醇分別為7.36%、7.94%、5.7%和8.46%。地區(qū)間對異煙肼、利福平和鏈霉素3種藥物的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而這4個省(自治區(qū))對乙胺丁醇的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。甘肅、西藏、新疆和內(nèi)蒙古間的耐多藥率(MDR)差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(表 2)。

2.5 結核分枝桿菌耐藥影響因素的Logistic回歸分析 分別以對異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇其中任意一種耐藥為因變量，性別、年齡、病例類型為自變量，其中年齡分段后為多分類變量，分析時引入啞變量；采用非條件二分類Logistic回歸分析，運用Backward: LR法篩選變量(進入水準0.05，剔除水準0.10)，最終進入模型的變量為病例類型，其中病例類型對耐藥的產(chǎn)生有正效應(P<0.05)。當其他變量取值不變時，復治病例發(fā)生耐藥的危險性是新發(fā)病例的2.582倍(95%CI1.869-3.566)。(表3)。

表1 不同患者對任意藥物耐藥率分析
Tab.1 Factors associated with the rate of resistance to any drug

CategoryFactorNumberDrugresistantrate(%)χ2PvalueGenderMale472186(39.41)0.6850.408Female285121(42.46)CasetypesInitialtreatmentcases535180(33.64)36.132<0.001Retreatmentcases222127(57.21)Agegroup0-4722(46.81)9.3510.02520-320142(44.38)40-21388(41.31)60-17755(31.07)

表2 不同地區(qū)結核分枝桿菌耐藥率比較
Tab.2 Compare of drug resistant rate in different region

DrugRegionNumberDrugresistantrate(%)χ2PvalueINHGansu14910(6.71)127.848<0.001Tibet16393(57.06)Xinjiang12641(32.54)InnerMongolia31953(16.61)Total757197(26.02)RFPGansu14932(21.48)59.604<0.001Tibet16380(49.08)Xinjiang12636(28.57)InnerMongolia31954(16.93)Total757202(26.68)EMBGansu1498(5.37)1.4350.697Tibet16312(7.36)Xinjiang12610(7.94)InnerMongolia31927(8.46)Total75757(7.53)SMGansu14950(33.56)27.747<0.001Tibet16367(41.10)Xinjiang12634(26.98)InnerMongolia31962(19.44)Total757213(28.14)Any-drugresistanceGansu14962(41.61)59.760<0.001Tibet163105(64.42)Xinjiang12651(40.48)InnerMongolia31989(27.90)Total757307(40.55)MDRGansu1495(3.36)100.099<0.001Tibet16370(42.94)Xinjiang12630(23.81)InnerMongolia31936(11.29)Total757141(18.63)

表3 結核分枝桿菌耐藥的影響因素Logistic回歸分析
Tab.3 Logistic regression analysis of the influence factors for drug-resistanceM.tuberculosisisolates

VariablesBSE(b)WaldPvalueOddsratio(95%CI)Constant-1.0300.17136.174<0.0010.357Casetypes0.9480.16533.086<0.0012.582(1.869-3.566)Agegroup0-7.2770.064Reference20-0.6610.3413.7540.0531.938(0.992-3.783)40-0.5030.2026.1970.0131.653(1.113-2.456)60-0.3510.2192.5620.1091.420(0.924-2.181)

Annotation: Variable assignment,Gender (Male=1,Female=2); Case type (Initial treatment cases=0,Retreatment cases =1)；Age (0- =1,20- =2,40- =3,60- =4)

3 討 論

目前，耐藥結核病的流行尤其是耐多藥結核病和HIV混合感染的流行為我國結核病的防治工作帶來了重大挑戰(zhàn)[5]。了解我國結核分枝桿菌耐藥狀況及其影響因素，對于控制我國耐藥結核病的流行有著非常重要的作用[6]。宋藝等[7]對中國6省份999株結核分枝桿菌耐藥性檢測結果顯示，其對4種一線藥物的耐藥率為23.42%，耐多藥(MDR)率為13.51%。徐州287株結核分枝桿菌對4種一線藥物的耐藥率為16.03%，MDR率為3.14%[8]。Lisdawati等[9]對印度尼西亞262株結核分枝桿菌耐藥性結果顯示，其對四種一線藥物的耐藥率為61.8%，耐多藥(MDR)率為5.4%。2010年全國第五次結核病流行病學抽樣調(diào)查結果顯示，一線抗結核藥耐藥率為36.8%(95%CI31.1%-42.7%)，耐多藥率為6.8%(95%CI4.1%-10.4%)[2]。本研究中西北地區(qū)757株結核分枝桿菌對異煙肼、利福平、鏈霉素和乙胺丁醇四種一線藥物總的耐藥率為40.55%，MDR率為18.63%，與全國水平相比，本研究中西北地區(qū)的總耐藥率與全國水平相當，但是耐多藥率高于全國水平，說明我國西北地區(qū)耐多藥情況較為嚴重。

不同地區(qū)結核分枝桿菌耐藥率比較的結果表明，甘肅、西藏、新疆和內(nèi)蒙古4個西北地區(qū)對異煙肼(INH)、利福平(RFP)和鏈霉素(SM)的耐藥率差異有統(tǒng)計學意義，而對乙胺丁醇(EMB)的耐藥率差異無統(tǒng)計學意義，這可能與不同地區(qū)使用不同藥物的頻率有關。這4個西北地區(qū)的耐多藥率(MDR)和任意耐藥率差異也有統(tǒng)計學意義，與宋藝等[7]研究結果一致。不同地區(qū)的耐藥率有差異，可能是因為不同地區(qū)的地理環(huán)境、氣候條件、社會經(jīng)濟和文化風俗等因素不同，導致不同地區(qū)的耐藥和耐多藥情況不同。本研究中西藏和新疆地區(qū)的耐藥情況較為嚴重，但本文未收集不同地區(qū)的社會經(jīng)濟和文化風俗等指標進行分析，尚不能確定是哪些因素導致了不同地區(qū)的耐藥情況不同，可對此做進一步的研究。

多因素Logistic回歸分析結果顯示，影響結核病耐藥產(chǎn)生的主要原因是病例類型。復治病例發(fā)生耐藥的危險性是新發(fā)病例的2.582倍(95%CI1.869-3.566)，表明該因素與耐藥的產(chǎn)生具有明顯的相關性，與國內(nèi)外許多研究結果一致[10-14]。由于結核病治療至少需要半年，如果治療不徹底，導致疾病復發(fā)，極有可能導致耐藥結核病的發(fā)生，因此采用規(guī)范化的治療，督促患者按時服藥，防止疾病復發(fā)顯得尤為重要[15]。

本研究中單因素與多因素分析結果均表明患者性別與菌株耐藥性無關，這與Diande S等[14]，張玉等[16]，汪曉艷等[17]的研究結果一致。單因素結果顯示，不同年齡段的患者耐藥率差異有統(tǒng)計學意義，但是多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡與耐藥性無關，這可能是多因素分析減少了某些混雜因素所致。

根據(jù)本研究對我國西北地區(qū)異煙肼(INH)、利福平(RFP)、鏈霉素(SM)、乙胺丁醇(EMB)4種一線抗結核藥物耐藥狀況及其影響因素分析，研究結果表明中國西北地區(qū)耐多藥情況較為嚴重，特別是西藏和新疆地區(qū)。建議對結核分枝桿菌及時進行耐藥性檢測，掌握患者的耐藥情況，推薦“早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合”的化學治療原則，采取針對性和規(guī)范化的治療措施，同時督促患者按時服藥，防止疾病復發(fā)，是預防和控制耐藥結核病的關鍵。

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First-line drugs resistance ofMycobacteriumtuberculosisisolated from inpatients and its influencing factors in the four provinces of northwestern China

LI Yu-qing1,WAN Li3,CHEN Xing1,LIU Hai-can2,JIANG Yi2,ZHAO Xiu-qin2, GUAN Cha-xiang3,WAN Kang-lin2,YUAN Xiu-qin1

(1.SchoolofPublicHealth,UniversityofSouthChina,Hengyang421001,China; 2.StateKeyLaboratoryforInfectiousDiseasesPreventionandControl,CollaborativeInnovationCenterforDiagnosisandTreatmentofInfectiousDiseases,NationalInstituteforCommunicableDiseaseControlandPrevention,ChineseCenterforDiseaseControlandPrevention,Beijing102206,China; 3.DepartmentofPhysiology,XiangyaMedicalSchool,CentralSouthUniversity,Changsha410000,China)

In this study,we investigated the status of the first-line drugs resistance (DR) ofMycobacteriumtuberculosis(MTB) and its influencing factors in the four provinces of northwestern China to provide basic scientific evidence for the prevention and control of drug-resistant tuberculosis (TB). A total of 757 clinical MTB isolates from the sputum specimens of the patients with TB in 2005-2011 from four provinces and the autonomous regions (Gansu,Tibet,Xinjiang,Inner Mongolia) of Northwest China were collected. The drug susceptibility of these clinical isolates to the four first-line drugs streptomycin (SM),rifampicin (RFP),isoniazid (INH) and ethambutol (EMB) was determined by means of the drug susceptibility test (DST) of proportion method. The related influencing factors of DR-TB were analyzed by χ2analysis with case background data. Of 757 clinical MTB isolates tested with DST,the percentages of drug resistance to SM,RFP,INH and EMB were 28.14%,26.68%,26.02% and 7.53%,and the total drug resistance rate and multi-drug resistance (MDR) rate were 40.55% and 18.63%,respectively. The total drug resistance rate and MDR rate of Tibet,Xinjiang,Gansu and Inner Mongolia were 64.42% and 42.94%,40.48% and 23.81%,41.61% and 3.36%,27.90% and 11.29%,respectively. The statistical χ2analysis results showed that there were significant differences in drug resistance rate to RFP,INH and SM and MDR rate in these provinces (P<0.05). Logistic regression analysis results showed that the influence factors were the case types. The risk of drug resistance in retreatment cases was 2.582 times (95%CI: 1.882-3.737) than that in the initial treatment cases. The status of MDR is serious in the northwestern China,especially in Tibet and Xinjiang. Strengthening surveillance of drug resistance and standardized and whole course treatment of TB to prevent the disease recurrence are the key measures for the better prevention and control of drug resistant TB.

Mycobacteriumtuberculosis; drug-resistance; the first-line drugs against tuberculosis; logistic regression analysis

Yuan Xiu-qin,Email: wtjysh@126.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.05.003

國家科技重大專項(2013ZX10003002-001)

袁秀琴，Email: wtjysh@126.com

1.南華大學公共衛(wèi)生學院，衡陽 421001； 2.中國疾病預防控制中心傳染病預防控制所 傳染病預防控制國家重點實驗室 傳染病診治協(xié)同創(chuàng)新中心，北京 102206； 3.中南大學湘雅醫(yī)學院生理學系，長沙 410000

R18

A

1002-2694(2017)05-0398-05

2016-12-07 編輯：劉岱偉

Funded by the National Science and Technology Major Project of China (No. 2013ZX10003002-001)