4例急性單核細(xì)胞白血病導(dǎo)致ABO血型系統(tǒng)抗原減弱的臨床分析

張爽，郝一文

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，沈陽110001）

4例急性單核細(xì)胞白血病導(dǎo)致ABO血型系統(tǒng)抗原減弱的臨床分析

張爽，郝一文

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院輸血科，沈陽110001）

Analysis of Four Cases of Acute Monocytic Leukemia with ABO Blood Type Antigen Weakness and Deficiency

回顧總結(jié)4例急性單核細(xì)胞白血病患者紅細(xì)胞ABO血型抗原減弱或缺失的實驗室檢測及臨床輸血情況，為輸血前避免弱血型抗原的漏檢及錯誤定型提供檢測方法建議。結(jié)果同時提示，ABO血型抗原的暫時性減弱與疾病進(jìn)展期有關(guān)。

急性單核細(xì)胞白血病；ABO血型系統(tǒng)；抗原減弱；抗原缺失

ABO血型基因位于人類9號染色體，ABO血型系統(tǒng)抗原表達(dá)由A基因、B基因、O基因3個等位基因控制［1］。正常情況下人類ABO血型抗原表達(dá)穩(wěn)定，但在某些惡性血液病及腫瘤等病理情況下，A或B血型抗原可能部分缺失或表達(dá)減弱，隨著疾病的緩解，抗原表達(dá)可以恢復(fù)正常［2］。本文對在我院就診的4例急性單核細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia M5，AML-M5）患者ABO血型抗原減弱或缺失的情況進(jìn)行了回顧性分析。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2013年12月至2016年10月間我院急診和住院診斷為白血病的患者11 147例，輸血前血型鑒定中發(fā)現(xiàn)AML-M5患者（74例）中發(fā)生ABO血型系統(tǒng)抗原減弱3例、缺失1例。

患者1，男，46歲，乏力氣短1個月，于2015年12月4日入院。體檢：貧血貌，周身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。外周血：血紅蛋白57 g/L，紅細(xì)胞1.79×1012/L，白細(xì)胞185.78×109/L，血小板4×109/L，骨髓檢查后確診為AML-M5?；颊咴谖以簷z驗科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為A型，存在A抗原減弱的情況，輸注A型濾白懸浮紅細(xì)胞5.5 U，輸注A型濾白單采血小板6治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者2，男，55歲，面色發(fā)紅2個月余，加重1個月，于2016年9月18日入院。體檢：無貧血貌，周身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及。外周血：血紅蛋白177 g/L，紅細(xì)胞7.04×1012/L，白細(xì)胞0.74×109/L，血小板5×109/L，骨髓檢查后確診為AMLM5伴真性紅細(xì)胞增多?；颊咴谖以簷z驗科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為A型，存在A抗原減弱的情況，輸注A型濾白單采血小板3治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者3，女，48歲，腹痛伴發(fā)熱10 d，于2013年12月9日入院。體檢：貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，眼瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，肝脾肋下未觸及。外周血：血紅蛋白48 g/L，紅細(xì)胞1.37×1012/L，白細(xì)胞82.06×109/L，血小板122×109/L，骨髓檢查后確診為AML-M5?；颊咴谖以簷z驗科初檢血型為O型，輸血科復(fù)檢血型為B型，存在B抗原減弱的情況，輸注B型濾白懸浮紅細(xì)胞6 U，輸注B型濾白單采血小板1治療量，無輸血不良反應(yīng)。

患者4，女，60歲，診斷骨髓增生異常綜合征10余年，復(fù)治，于2016年3月22日入院。體檢：貧血貌，全身皮膚黏膜無出血點及瘀斑，眼瞼結(jié)膜蒼白，淺表淋巴結(jié)未觸及，肝脾肋下未觸及。外周血：血紅蛋白126 g/L，紅細(xì)胞4.09×1012/L，白細(xì)胞11.58× 109/L，血小板333×109/L。本次入院骨髓檢查確診為AML-M5。既往血型為B型，本次入院復(fù)檢血型正定型為O型，反定型為B型，吸收放散試驗證實患者紅細(xì)胞上有B抗原，直接抗人球蛋白試驗陰性，最后血型鑒定為B型，輸注B型濾白懸浮紅細(xì)胞2 U，輸注B型濾白單采血小板4治療量，無輸血不良反應(yīng)。

1.2 血型血清學(xué)檢查

1.2.1 試劑：試管法ABO血型正定型試驗所用單克隆抗A、抗B試劑為北京金豪制藥股份有限公司產(chǎn)品；試管法ABO血型反定型試驗所用ABO試劑紅細(xì)胞為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；直接抗人球蛋白試驗所用抗IgG+C3d、抗IgG、抗C3d為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；不規(guī)則抗體篩檢試驗所用抗體篩選紅細(xì)胞為上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司產(chǎn)品；微柱凝膠法ABO血型鑒定試驗所用DG Gel ABO-CDE卡及不規(guī)則抗體篩檢試驗所用DG Gel Coombs卡均為西班牙Grifols公司產(chǎn)品；吸收放散試驗所用二磷酸氯喹放散液為長春博德生物制品有限公司產(chǎn)品。

1.2.2 方法：ABO血型鑒定、不規(guī)則抗體篩查、直接抗人球蛋白試驗、吸收放散試驗均按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和試劑說明書進(jìn)行操作。

2 結(jié)果

2.1 ABO/RhD血型鑒定

2.1.1 微柱凝膠法檢測：患者1及患者3紅細(xì)胞ABO血型正定型與抗A標(biāo)準(zhǔn)血清出現(xiàn)微弱凝集，患者2及患者4正定型未與抗血清出現(xiàn)凝集。試驗結(jié)果出現(xiàn)了ABO血型正反定型不相符的情況。見表1。

2.1.2 鹽水介質(zhì)試管法檢測：利用試管鹽水介質(zhì)，增加抗AB、抗H、A2細(xì)胞以鑒別弱抗原及亞型，結(jié)果顯示，4例患者的紅細(xì)胞與抗AB、A2細(xì)胞都沒有出現(xiàn)凝集反應(yīng)，與抗H沒有出現(xiàn)強(qiáng)凝集。結(jié)合患者的臨床診斷及試驗結(jié)果，排除了患者是ABO血型亞型的情況。見表2。

表1 微柱凝膠法ABO血型鑒定結(jié)果

表2 室溫試管法ABO血型鑒定結(jié)果

2.1.3 增加抗原量的試管鹽水介質(zhì)4℃孵育法檢測：正定型各試管中患者3%～5%紅細(xì)胞懸液與標(biāo)準(zhǔn)抗血清的比例由常規(guī)的1∶2增加至1∶1，正、反定型實驗管4℃孵育15 min，結(jié)果顯示，增加紅細(xì)胞數(shù)量及低溫孵育，4例患者與抗A或抗B出現(xiàn)弱凝集。4℃是ABO血型鑒定抗原抗體反應(yīng)的最適反應(yīng)溫度，因此采用本方法檢測4例患者ABO血型正定型試驗與鹽水介質(zhì)試管法檢測方法相比較，出現(xiàn)了凝集強(qiáng)度增強(qiáng)。見表3。

2.2 吸收放散試驗

結(jié)果顯示，患者1和患者2既能吸收抗A也能放散抗A，證實患者紅細(xì)胞上有A抗原；患者3和患者4既能吸收抗B也能放散抗B，證實患者紅細(xì)胞上有B抗原。

表3 試管4℃孵育法ABO血型鑒定結(jié)果

2.3 不規(guī)則抗體篩檢試驗

4例患者試驗結(jié)果均為陰性，證實患者血清未篩檢出不規(guī)則抗體。

2.4 直接抗人球蛋白試驗

4例患者多特異性（IgG及C3d）及單特異性（IgG或C3d）直抗試驗結(jié)果均為陰性，證實患者紅細(xì)胞未被不完全抗體致敏。

2.5 患者恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定

患者3未進(jìn)行恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定。其余3例患者在恢復(fù)期，其紅細(xì)胞與相應(yīng)抗血清出現(xiàn)3+～4+正常強(qiáng)度的凝集，3例恢復(fù)期進(jìn)行回訪患者的紅細(xì)胞表面ABO血型系統(tǒng)抗原表達(dá)增強(qiáng)。見表4。

表4 患者恢復(fù)期微柱凝膠法血型鑒定結(jié)果

3 討論

目前急性單核細(xì)胞白血病致血型抗原減弱或缺失的確切機(jī)制尚未明確，主要可分為抗原生成抑制、病毒致癌基因干擾、糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂3種學(xué)說［3］?？乖梢种茖W(xué)說認(rèn)為：白血病患者尤其是急性期時，白細(xì)胞呈現(xiàn)病理性增生，而紅細(xì)胞生成減少、成熟度降低、形態(tài)異常，使紅細(xì)胞血型抗原的生成受到抑制。病毒致癌基因干擾學(xué)說認(rèn)為：c-abl基因與ABO血型基因都位于9號染色體上的q34位點。c-abl基因可以干擾ABO血型基因位點，使紅細(xì)胞表面血型抗原的表達(dá)減弱［4］。而糖基轉(zhuǎn)移酶紊亂學(xué)說認(rèn)為：急性白血病會引起糖基轉(zhuǎn)移酶（H-轉(zhuǎn)移酶）缺乏或合成受抑制，使血型物質(zhì)產(chǎn)生過程發(fā)生障礙［5］。本文4例患者在急性單核細(xì)胞白血病急性期都出現(xiàn)了血型抗原減弱或缺失的情況，根據(jù)隨訪結(jié)果，3例患者在疾病緩解期血型抗原的表達(dá)逐漸恢復(fù)，1例未進(jìn)行血型復(fù)檢。不論是哪種機(jī)制造成的血型抗原減弱或消失，這種改變是暫時的，并非血型遺傳學(xué)上的改變。當(dāng)通過治療疾病狀態(tài)得到緩解，減弱或消失的血型抗原會逐漸恢復(fù)正常，而當(dāng)疾病再次加重時，患者又可能出現(xiàn)血型抗原減弱或缺失的現(xiàn)象。

急性單核細(xì)胞白血病患者輸血前ABO血型鑒定正反型不符時，應(yīng)首先考慮是否有疾病本身所致ABO血型中的A/B抗原減弱。由于ABO血型抗原是通過與IgM血型抗體的凝集實驗來檢出，所以4℃低溫孵育有助于增強(qiáng)凝集反應(yīng)，有助于弱抗原的檢出。另外，適當(dāng)增加弱抗原的量，如本文中將攜帶弱抗原的紅細(xì)胞懸液與抗血清的比例由原來的1∶2增加至1∶1，并于4℃進(jìn)行孵育會使凝集反應(yīng)進(jìn)一步增強(qiáng)。但要注意的是，低溫孵育需要增加O細(xì)胞或自身細(xì)胞對照，因為人體血清中可能會存在天然冷抗體，低溫下會與各種ABO血型紅細(xì)胞發(fā)生凝集反應(yīng)而導(dǎo)致實驗管出現(xiàn)假陽性。因此，低溫檢測弱抗原，檢測管需強(qiáng)于對照管至少1個等級的凝集強(qiáng)度才認(rèn)為是凝集陽性。對于包括弱抗原在內(nèi)的一些疑難血型的鑒定，必要時還可以采用吸收放散試驗、唾液型物質(zhì)檢測、意外抗體的檢測、分子生物學(xué)檢測等試驗方法來進(jìn)行血型的確認(rèn)［6］。另外，在血型血清學(xué)實驗中，由于血型抗原減弱與ABO亞型的反應(yīng)結(jié)果有時類似，很難區(qū)分，所以需要注意反定型中是否有亞型的意外抗體出現(xiàn)、與同型紅細(xì)胞比較，患者紅細(xì)胞是否與抗H、抗AB等有增強(qiáng)的凝集反應(yīng)。必要時進(jìn)行家族遺傳學(xué)調(diào)查、ABO血型基因檢測等加以鑒別及確認(rèn)。本文4例患者反定型中均未發(fā)現(xiàn)意外抗體，與抗H、抗AB也未見較同型紅細(xì)胞增強(qiáng)的凝集反應(yīng)，考慮患者是白血病急性期，排除ABO亞型。

本文4例患者在疾病進(jìn)展的急性期ABO血型抗原減弱，通過治療后，在恢復(fù)期其減弱的抗原強(qiáng)度又恢復(fù)至正常。此外，國內(nèi)已有文獻(xiàn)［7-8］報道，在治療過程中追蹤觀察，減弱的ABO血型抗原逐漸增強(qiáng)。由此可見，ABO血型抗原強(qiáng)度也可以作為疾病進(jìn)展情況的一個參考依據(jù)。此外，臨床資料的調(diào)查也很必要，根據(jù)不同疾病的特點、急性期、緩解期以及臨床治療來調(diào)整實驗的反應(yīng)條件，有利于更快、更加準(zhǔn)確地進(jìn)行分析及確認(rèn)血型。在緊急情況下，如果ABO血型鑒定困難，可以選擇輸注O型洗滌紅細(xì)胞，但當(dāng)血型確定后，應(yīng)選擇ABO同型血液制品進(jìn)行輸注［9］。

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［9］李志強(qiáng).重視部分惡性血液病血型血清學(xué)檢查異常特征［J］.中國輸血雜志，2008，21（12）：912-913.DOI：10.13303/j.cjbt.issn. 1004-549x.2008.12.040.

（編輯 陳姜）

R457.1

A

0258-4646（2017）06-0569-03

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.06.021

張爽（1988-），女，技師，本科.

郝一文，E-mail：hyw82666@163.com

2016-12-20

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