經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥42例療效分析

吳火生,龔國華,嚴福華

（井岡山大學附屬醫(yī)院疼痛科，江西 吉安 343000）

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥42例療效分析

吳火生,龔國華,嚴福華

（井岡山大學附屬醫(yī)院疼痛科，江西 吉安 343000）

目的 分析在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術的應用療效及安全性，為治療提供科學參考。方法選取井岡山大學附屬醫(yī)院2014年3月～2016年12月收治的84例繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者為研究對象，將所選患者隨機均分為對照組與干預組，對照組患者接受傳統(tǒng)開放手術，干預組患者則接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術治療，對比兩組患者的治療效果、治療前后疼痛評分（VAS）及Oswestry功能障礙指數(shù)（oswestry disability index，ODI）評分指標情況，利用χ2與t值對數(shù)據(jù)加以檢驗。結(jié)果干預組患者的臨床治療效果與對照組相當，但術后1周（4.16±1.28）及1月（3.87±1.29）隨訪患者的VAS評分及ODI評分均優(yōu)于對照組，兩組患者的數(shù)據(jù)經(jīng)對比后存在統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。術后3個月、半年隨訪患者的VAS評分及ODI評分與對照組相當，兩組患者的數(shù)據(jù)經(jīng)對比后差異無統(tǒng)計學意義。結(jié)論在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術總體療效與傳統(tǒng)開放手術相當。但該手術可達到微創(chuàng)、安全性高，并發(fā)癥低，適應證廣，患者康復快，滿意度更高。值得推廣。

經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術；繼發(fā)性腰椎管狹窄癥；VAS評分及ODI評分；患者；安全；療效

腰椎管狹窄癥(lumbar spinal stenosis, LSS)是指各種原因引起椎管各徑線縮短，壓迫硬膜囊，脊髓或神經(jīng)根，從而導致相應神經(jīng)功能障礙的一類疾病。臨床分為原發(fā)性椎管狹窄及繼續(xù)發(fā)性椎管狹窄。繼發(fā)性椎管狹窄好發(fā)于中老年人，是臨床上常見病，是導致中老年人腰腿痛和下肢間歇性跛行的常見原因之一,嚴重影響了廣大患者的身心健康和生活質(zhì)量。因此,如何有效地治療繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者,恢復其正常的勞動能力和生活狀態(tài),減輕患者疼痛,是目前國內(nèi)外研究的熱點[1]。目前臨床治療主要分為非手術治療和手術治療,非手術治療旨在緩解癥狀,保守治療效果不佳的患者仍需進行手術。傳統(tǒng)的腰椎后柱結(jié)構(gòu)廣泛切除術盡管能充分減壓,近期療效好,但是其創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，可導致腰椎不穩(wěn)和椎管再狹窄,遠期療效不理想。目前，伴隨微創(chuàng)脊柱外科醫(yī)學的快速發(fā)展，繼發(fā)性腰椎管狹窄癥的治療也更加傾向于微創(chuàng)治療[2]。其中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術是目前廣泛應用的先進技術之一，興起于上個世紀90年代，在美國等國家都有較好的應用效果[3]。本院將該技術用于繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者治療中，收到極佳效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年3月～2016年12月井岡山大學附屬醫(yī)院收治的84例繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者為研究對象，所選患者經(jīng)臨床CT掃描或MRI掃描均為腰椎管狹窄或腰椎管狹窄合并腰椎間盤突出癥，所有患者均存在不同程度的間隙性跛行、腰部疼痛、下肢疼痛、下肢及腰部麻木等癥狀。所選患者的排除標準為：先天性腰椎管骨性隙狹窄患者、腰椎失穩(wěn)患者、腰椎2度以上滑脫患者、嚴重馬尾神經(jīng)卡壓患者、凝血障礙患者、惡性腫瘤患者、嚴重肝腎疾病患者、精神疾病患者。將所選患者隨機均分為對照組與干預組，各42例。對照組男24例，女18例，年齡32～81歲，中央椎管狹窄患者27例，側(cè)隱窩狹窄患者15例；干預組男22例，女20例，年齡33～87歲，中央椎管狹窄患者25例，側(cè)隱狹窄患者17例，兩組患者臨床資料經(jīng)對比后差異無統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 方法 （1）體表穿刺點初選：根據(jù)術前患者腰椎正位X線片圖，上關節(jié)突尖與椎體后上緣中點連線的沿長線至髂嵴最高點的距離，預估進針點離開髂嵴的水平線，并在此線上根據(jù)上述測量的旁開棘突距離確定初步的進針點，同時根據(jù)手術腰椎的節(jié)段及腰椎的曲度適當增減。X光機（西門子多功能設備AXION Luminos dRF）下定位：患者行側(cè)臥位接受X線掃描，再次確定病變椎間隙及穿刺點并標記劃線。（2）穿刺造影：選擇15～20 mL濃度1%的利多卡因?qū)颊邔嵤┢つw穿刺點至上關節(jié)突局部麻醉，穿刺針經(jīng)椎間孔安全三角進針至患者腰椎間盤中后部的1/3位置注入比例位1:4的歐乃派克（通用電氣藥業(yè)上海有限公司，國藥準字H20000593）及美蘭注射液混合劑（濟川藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H32025285）。（3）建立操作通道：醫(yī)生沿著穿刺針調(diào)整至上關節(jié)突，插入導絲將導絲作為中心，切8 mm大小的切口并沿導絲擴張軟組織通道。醫(yī)生再沿導絲從4號骨鉆逐級擴張并去除部分上關節(jié)突，擴大椎間孔。最后置入工作通道。（4）置入內(nèi)鏡：醫(yī)生將內(nèi)鏡置入之前建立的工作通道內(nèi)，在內(nèi)鏡下選擇不同型號的髓核鉗，摘除患者突出的髓核組織、鈣化組織，行椎間盤內(nèi)減壓，行椎管前方腹側(cè)減壓或側(cè)隱窩神經(jīng)根管減壓，削薄或切除肥厚黃韌帶，對陰膜囊及神經(jīng)根行松解。之后對患者的陰膜囊及神經(jīng)根進行探查。內(nèi)鏡下結(jié)束標準：神經(jīng)根周充分的空間減壓，充分減壓后陰膜囊及神經(jīng)根復位回落，神經(jīng)根表面血管充盈，硬膜囊、行走神經(jīng)根及出口神經(jīng)根均搏動良好，直腿抬高試驗可及神經(jīng)根滑移。無出血，可以退出椎間孔鏡及工作通道，進行切口縫合與包扎處理[4]。

1.3 觀察指標及評價標準 對比兩組患者治療前后疼痛程度、功能障礙指數(shù)與治療效果。疼痛程度用VAS視覺模擬評分法來計算，患者無痛感可以記0分，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛，患者較難忍受，患者得分越高，代表其痛感越強烈[5]。同時行功能障礙指數(shù)問卷調(diào)查，得分越低，功能恢復越好。根據(jù)VAS及ODI評分：治療效果可分為：無效、有效、顯效，總有效=有效+顯效。無效：患者治療后主要癥狀未出現(xiàn)改善，病情甚至加重；有效：患者治療后癥狀出現(xiàn)明顯改善，可以進行適當工作等，但是無法持久進行；顯效：患者治療后主要癥狀完全消失，活動不受限制，患者行動恢復至患病前水平。此外，對比兩組患者手術指標，并加以分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究所得數(shù)據(jù)均經(jīng)由SPSS17.0軟件包進行計算分析，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛情況 干預組術后及術后1月的疼痛（VAS）情況明顯好于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者疼痛（VAS）情況對比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

表1 兩組患者疼痛（VAS）情況對比（±s）Table 1 Two groups of patients with pain(VAS)contrast to the situation（±s）

組別治療前術后術后1個月術后3個月術后半年干預組（n=42）7.15±3.11 4.16±1.28 3.87±1.29 3.02±1.01 2.08±0.32對照組（n=42）7.12±3.14 6.04±2.98 5.98±2.95 3.36±2.01 2.11±0.34 t值0.044 3.757 4.247 0.9795 0.4164P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

2.2 患者功能障礙指數(shù)（ODI）情況 干預組術后及術后1個月的Oswestry功能障礙指數(shù)明顯好于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 患者手術指標 干預組手術時長、術中出血量、手術切口、平均住院日等指標明顯小于對照組，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況對比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

表2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）情況對比（±s）Table 2 two groups of patients with the Oswestry Disability Index(ODI)comparison（±s）

組別治療前術后術后1個月術后3個月術后半年干預組（n=42）40.15±9.11 20.4±3.28 15.5±3.12 12.1±2.98 3.9±1.09對照組（n=42）40.12±9.14 36.05±7.98 32.02±5.11 13.2±3.01 4.2±1.12 t值0.015 11.755 17.8818 1.6831 1.244P值＞0.05＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表3 患者主要手術指標對比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

表3 患者主要手術指標對比（±s）Table 3 Comparison of patients need surgery indicators（±s）

組別手術時長（min）術中出血量（mL）手術切口（cm）平均住院日（天）干預組（n=42）94.04±5.16對照組（n=42）115.14±12.23 t值10.3016P值＜0.05 10.8±4.7180.4±11.336.8443＜0.05 0.79±0.0412.9±0.9880.0168＜0.05 7.3±1.612.7±3.88.4878＜0.05

2.4 患者治療效果 對照組患者治療無效例數(shù)為4例，有效例數(shù)18例，顯效例數(shù)20例；干預組患者治療無效例數(shù)2例，有效例數(shù)19例，顯效例數(shù)21例，兩組患者數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.7179，P＞0.05）。

3 討論

3.1 病情概述 腰椎管狹窄癥是臨床中的常見疾病，患者的主要表現(xiàn)為間隙性跛行，腰部、腿部疼痛麻木，患者的活動也會受到嚴重的限制[6]。還有很多腰椎管狹窄癥患者會出現(xiàn)不同程度的下肢疼痛、下肢過敏，還有一些患者的肌力會出現(xiàn)嚴重的下降[7]。

3.2 治療優(yōu)勢 在腰管狹窄癥患者的臨床治療中，椎板切除減壓術、椎板切除+椎管擴大+內(nèi)固定術等是此前較為常用的治療方法[8]。但是，很多患者在接受手術治療后椎板等骨組織、韌帶組織、肌肉組織會出現(xiàn)嚴重的損傷，患者脊柱的穩(wěn)定性也無法得到有效保證，這對于患者的康復及生活質(zhì)量都有嚴重影響[9]。與傳統(tǒng)手術方式相比，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡最大的應用優(yōu)勢就在于可以使患者的椎間孔擴大后，之后將套管直接插進患者的硬膜外腔位置[10]。這樣，醫(yī)生在內(nèi)鏡下就可以直接將患者突出及脫出髓核組織以及增生鈣化及時、直接地切除，對椎管的前方腹側(cè)、側(cè)隱窩神經(jīng)根管選擇性充分減壓，對肥厚的黃韌給予削薄甚至切除，達到充分擴大椎管，松解陰膜囊及神經(jīng)根[11]。醫(yī)生既可以將導致患者腰椎管狹窄的間盤突出組織及肥厚黃韌帶等切除，達到擴大椎管，松解陰膜囊及神經(jīng)根，也可以保證患者脊柱的整體穩(wěn)定性不受影響[12]。此外，患者接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術治療，患者是在局麻清醒狀態(tài)下進行，患者的神經(jīng)功能正常，且隨時可以與手術醫(yī)師交流，明顯減少了手術的直接損傷可能。由于是微創(chuàng)手術，機體所受創(chuàng)傷明顯較小，術中出血明顯少，患者的痛苦程度較小，術后患者疼痛緩解及功能恢復明顯快，最快術后2 h就能正?；顒樱颊咦≡簳r間明顯更短，患者的滿意度更高。這對于患者的手術治療與術后康復也十分重要。

本研究中，對照組患者接受傳統(tǒng)開放手術治療，干預組患者則接受經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術治療。在對比兩組患者的疼痛情況及術后功能恢復情況后可以看出，兩組患者治療前疼痛情況相差無幾，但是干預組患者術后疼痛情況及功能恢復情況在術后1個月內(nèi)明顯好于對照組，術后半年側(cè)基本相當。與此同時，干預組患者的術中出血量明顯少于對照組，手術切口更小，手術時長也更短。兩組患者的治療效果比較后，干預組患者治療總有效率達到95%，與對照組患者91%的治療有效率基本相當。

3.3 實驗不足之處 本次研究不足點：病例數(shù)相對較少；隨訪評價只到術后半年，有待術后更長時間的隨訪資料以比較長期療效。在繼發(fā)性腰椎管狹窄癥患者的治療中，經(jīng)皮椎間孔脊柱內(nèi)鏡技術可以保證患者治療效果，降低患者痛感，并且減少患者術中出血量，縮短患者手術時長，能更快緩解患者疼痛及功能障礙，值得在臨床中推廣。

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Percutaneous transforaminal endoscopic treatment of spinal lumbar spinal stenosis secondary efficacy analysis of 42 cases

Wu Huo-sheng,Gong Guo-hua,Yan Fu-hua
（Affiliated Hospital of Jinggangshan University Pain Management,Ji'an，Jiangxi,343000，China）

Objective To analyze the treatment of patients with lumbar spinal stenosis secondary to the application by the efficacy and safety of percutaneous transforaminal spinal endoscopic techniques for the treatment of scientific reference.MethodsInourhospital from March 2014 to December 2016 were treated 84 patients with secondary lumbar spinal stenosis patients in this study,the selected patients were randomly divided into control group and the intervention group and the control group

traditional open surgery,the patients in the intervention group received percutaneous transforaminal endoscopic treatment of the spine,compared to the therapeutic effect of two groups of patients before and after treatment pain score(VAS) and Oswestry disability index(oswestry disability index,ODI) score indicators,Usec2test and t value to the data.ResultsThe intervention group were clinical treatment and control group fairly,but after a week(4.16±1.28)and January(3.87±1.29)follow-up of patients with VAS scoreand ODI score than the control group，two groups of data statistical difference(P＜0.05)after contrast.Three months after surgery,rather,no significant difference after six months of followup by comparing the patient's VAS score and ODIscore of two groups of patients and control group data.ConclusionsIn the treatment of patients with lumbar spinal stenosis in the secondary,the overall efficacy of percutaneous endoscopic transforaminal spine technologywith traditional open surgery considerably.However,the surgery can achieve minimally invasive,safe,low incidence of complications,broad indications,the patient recovered quickly, more satisfied.Worth promoting.

Percutaneous transforaminal endoscopic spine technology;Secondary to lumbar spinal stenosis;VAS score and ODIscore;Patient;Security;Effect

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.01.005